Антидепрессанты и сердечнососудистый риск: влияние на массу тела, ЧСС и артериальное давление
Клиническая значимость: профиль переносимости и приверженность
Поскольку в Европе и Северной Америке до 20% взрослых принимают антидепрессанты, а нежелательные физические эффекты остаются одной из ведущих причин отмены терапии, возможность сопоставлять препараты по кардиометаболическому профилю становится критически важной для индивидуального выбора лечения.
Эффективность и нейрокогнитивный/побочный профиль
|
Класс / Препарат (МНН) |
Эффективность (суммарно по обзорам) |
Седативный эффект |
Активирующий эффект |
Влияние на либидо / сексуальная дисфункция |
|
ТЦА (амитриптилин, кломипрамин) |
Высокая (в т.ч. при тяжелой депрессии) |
↑↑↑ (сильный) |
↔ (кломипрамин может быть активирующим) |
↑↑↑ (высокий риск) |
|
ИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) |
Высокая |
↔ / ↑ (зависит от дозы/препарата) |
↔ / ↑ (венлафаксин на низких дозах активирующий) |
↑↑↑ (высокий риск) |
|
СИОЗС — пароксетин |
Средняя–высокая |
↑↑ (умеренный седативный) |
↓ |
↑↑↑ (наибольший риск в классе) |
|
СИОЗС — сертралин, циталопрам |
Средняя–высокая |
↔ / ↑ (слабый седативный) |
↔ / ↑ (умеренная активация у части пациентов) |
↑↑ (значимый риск) |
|
СИОЗС — флуоксетин |
Средняя–высокая |
↓ (может вызывать бессонницу) |
↑↑ (активирующий) |
↑↑ (значимый риск) |
|
Прочие — миртазапин |
Высокая (при бессоннице/тревоге) |
↑↑↑ (сильный, особенно на низких дозах) |
↓ |
↔ (низкий риск для класса) |
|
Прочие — бупропион |
Средняя |
↓ |
↑↑ (активирующий) |
↔ / ↓ (может улучшать) |
|
Прочие — агомелатин |
Средняя (данные разнородны) |
↔ (улучшает архитектуру сна без седации) |
↔ |
↔ (нейтральный) |
|
Прочие — вортиоксетин |
Средняя |
↔ |
↔ |
↔ / ↓ (ниже, чем у СИОЗС) |
Дизайн и объем данных: 30 препаратов, 58 000 пациентов (151 РКИ, 17 отчетов FDA)
Сопоставлялись физиологические эффекты 30 антидепрессантов у взрослых пациентов на основе агрегированных данных рандомизированных контролируемых исследований продолжительностью преимущественно около 8 недель. Основными оцениваемыми параметрами были масса тела, ЧСС и АД; дополнительно анализировались показатели липидного профиля, глюкозы и печеночных ферментов.
Влияние антидепрессантов на массу тела
Межпрепаратный разброс в изменении массы тела достигал ≈4 кг. Наиболее выраженную прибавку вызывали мапротилин, амитриптилин и миртазапин. Агомелатин, бупропион, флуоксетин и сертралин ассоциировались с незначительным снижением или нейтральным эффектом. Показательно, что около половины пациентов, принимавших амитриптилин или мапротилин, набирали ≥2 кг, в то время как более половины пациентов на агомелатине демонстрировали потерю веса ≥2 кг.
Антидепрессанты: влияние на ЧСС и артериальное давление
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) в среднем повышали ЧСС и АД, тогда как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) чаще оставались нейтральными. Разброс значений между препаратами был существенным: по ЧСС — до 21 уд./мин (минимальные значения отмечены у флувоксамина, максимальные — у нортриптилина), по систолическому АД — около 11 мм рт. ст. (нортриптилин vs доксепин). Клинически значимое повышение АД наблюдалось на фоне дулоксетина, десвенлафаксина, венлафаксина, левомилнаципрана, имипрамина, мапротилина и амитриптилина.
Липиды, глюкоза и печеночные ферменты
Для дулоксетина, венлафаксина и десвенлафаксина описано умеренное повышение общего холестерина и в отдельных случаях — глюкозы. Лёгкие транзиторные повышения активности печеночных ферментов отмечались без клинической значимости.
Сводный кардиометаболический профиль классов и представителей
|
Класс / Препарат (МНН) |
Влияние на массу тела |
Влияние на ЧСС и АД |
Влияние на липиды/глюкозу |
Краткая характеристика риска |
|
ТЦА (амитриптилин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин) |
↑↑↑ (значительное увеличение) |
↑↑↑ (значительное повышение ЧСС и АД) |
↔ / ↑ (нейтрально или умеренно ↑) |
Высокий метаболический и сердечно-сосудистый риск; требуется тщательный мониторинг, особенно при ССЗ. |
|
ИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, десвенлафаксин, левомилнаципран) |
↑ (умеренное увеличение) |
↑↑ (АД ↑ дозозависимо; ЧСС — variable) |
↑ (умеренное ↑ общего холестерина, изредка глюкозы) |
Умеренный/высокий риск; акцент на контроле АД и липидного профиля. |
|
СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам) |
↔ / ↓ / ↑* |
↔** (в основном нейтрально) |
↔ (нейтрально) |
Низкий/умеренный риск; наиболее благоприятный средний профиль; учитывать внутриклассовые различия. |
|
Прочие — миртазапин |
↑↑↑ (значительное увеличение) |
↔ / ↑ (чаще нейтрально) |
↔ |
Высокий риск набора массы при в целом нейтральном СС-профиле. |
|
Прочие — бупропион |
↓ (незначительное снижение) |
↔ (нейтрально) |
↔ |
Низкий метаболический риск; возможен выбор при ожирении/акценте на снижение веса. |
|
Прочие — агомелатин |
↓ (незначительное снижение) |
↔ (нейтрально) |
↔ |
Низкий метаболический риск; обязателен контроль печеночных ферментов. |
Клинические выводы и рекомендации авторов
Отсутствие корреляции между улучшением психических симптомов и метаболическими изменениями указывает на фармакологическую природу выявленных физических сдвигов. Авторы рекомендуют учитывать кардиометаболический профиль препарата при выборе стартовой терапии, усиливать мониторинг ключевых параметров на ранних этапах лечения у пациентов с метаболическим синдромом, гипертонией или ожирением, активно использовать принципы совместного принятия решений с пациентом и интегрировать оценку переносимости и метаболической безопасности в клинические рекомендации наравне с эффективностью.
Мнение экспертного сообщества
Независимые эксперты подтверждают общий ранговый порядок метаболических эффектов, наблюдаемый и в реальной клинической практике, однако подчеркивают, что ограничения РКИ (более молодой и соматически благополучный контингент, короткая длительность наблюдения) могут модифицировать абсолютные риски. Практический вывод — целесообразно внедрять более структурированный мониторинг по аналогии с практикой при назначении антипсихотиков.
Тактика ведения пациента: выбор терапии и мониторинг
Выбор препарата.
При приоритете минимизации влияния на массу тела имеет смысл рассматривать агомелатин, бупропион, флуоксетин, сертралин. При исходной артериальной гипертензии или склонности к тахикардии разумно проявлять осторожность с ТЦА и частью ИОЗСН, заранее обсуждая с пациентом цели терапии и объём наблюдения.
Мониторинг.
- На старте целесообразно зафиксировать исходные значения массы тела (и по возможности ИМТ с окружностью талии), АД и ЧСС.
- В первые 1–2 месяца при назначении ТЦА или ИОЗСН стоит проверять АД и ЧСС чаще — примерно каждые 2–4 недели, затем перейти к интервалам 4–8 недель; при назначении других классов обычно достаточно контроля раз в 4–8 недель.
- Липидный профиль и глюкоза/HbA1c разумно оценивать исходно и повторять через 8–12 недель при терапии ИОЗСН или наличии метаболических факторов риска; активность печеночных ферментов — по клиническим показаниям.
- Полезно заранее договориться о «сигналах для пересмотра»: например, прибавка массы ≥2 кг, устойчивое увеличение ЧСС примерно на 10 уд./мин или стойкий подъем АД.
Сводный кардиометаболический профиль классов и представителей
|
Класс / Препарат (МНН) |
Влияние на массу тела |
Влияние на ЧСС и АД |
Влияние на липиды/глюкозу |
Краткая характеристика риска |
|
ТЦА (амитриптилин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин) |
↑↑↑ (значительное увеличение) |
↑↑↑ (значительное повышение ЧСС и АД) |
↔ / ↑ (нейтрально или умеренно ↑) |
Высокий метаболический и сердечно-сосудистый риск; требуется тщательный мониторинг, особенно при ССЗ. |
|
ИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, десвенлафаксин, левомилнаципран) |
↑ (умеренное увеличение) |
↑↑ (АД ↑ дозозависимо; ЧСС — variable) |
↑ (умеренное ↑ общего холестерина, изредка глюкозы) |
Умеренный/высокий риск; акцент на контроле АД и липидного профиля. |
|
СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам) |
↔ / ↓ / ↑* |
↔** (в основном нейтрально) |
↔ (нейтрально) |
Низкий/умеренный риск; наиболее благоприятный средний профиль; учитывать внутриклассовые различия. |
|
Прочие — миртазапин |
↑↑↑ (значительное увеличение) |
↔ / ↑ (чаще нейтрально) |
↔ |
Высокий риск набора массы при в целом нейтральном СС-профиле. |
|
Прочие — бупропион |
↓ (незначительное снижение) |
↔ (нейтрально) |
↔ |
Низкий метаболический риск; возможен выбор при ожирении/акценте на снижение веса. |
|
Прочие — агомелатин |
↓ (незначительное снижение) |
↔ (нейтрально) |
↔ |
Низкий метаболический риск; обязателен контроль печеночных ферментов. |
Ограничения доказательной базы
Средняя продолжительность анализируемых данных составила около 8 недель, что требует подтверждения выводов в более длительных исследованиях и коморбидных популяциях. Кроме того, поведенческие факторы, связанные как с заболеванием, так и с лечением, могут влиять на итоговые кардиометаболические исходы.
