Варфарин и хирургические вмешательства
То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.
Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции
Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.
НАПОМНИМ: Критерием качества и безопасности терапии варфарином является международное нормализованное отношение (МНО). МНО - это анализ крови, позволяющий оценить эффективность лечения варфарином и его безопасность. Подробнее: КОНТРОЛЬ МНО ПРИ ПРИЕМЕ ВАРФАРИНА
После отмены варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней. Следует заметить, что норма в данном случае понятие относительное:
- при небольших вмешательствах достаточно достижения МНО 1,5
- при вмешательствах, предполагающих средний уровень кровопотери не более рекомендованный уровень международного нормализованного отношения - 1,3
- при больших операциях нужно дождаться нормального МНО (0,85-1,15)
Все это время профилактика тромбоэмболий проводится гепарином. В зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции.
После операции, когда врачи уверены что риск послеоперационного кровотечения сведен к минимуму, вновь начинаются инъекции гепарина одновременно с приемом варфарина. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.
К СВЕДЕНИЮ: Варфарин был запатентован в 1948 году Карлом Линком. Изначально предполагалось использовать вещество в качестве крысиного яда. В 50х годах прошлого века варфарин исследовали в медицинских целях, с тех пор препарат спас не одну тысячу жизней. Подробнее: ВАРФАРИН – ЯД СПАСАЮЩИЙ ЖИЗНЬ
Экстракция (удаление) и лечение зубов у пациентов принимающих варфарин
Удаление зуба не требует какой-либо подготовки. Отмена варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.
Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ингибиторов ЦОГ-2.
Отмена варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.
Варфарин и эндоскопические вмешательства
При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве у пациентов принимающих варфарин врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает варфарин.
К СВЕДЕНИЮ: То, что вы принимаете варфарин не значит, что вам нельзя употреблять какие-либо продукты питания, это значит, что вам нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО. Подробнее: ВАРФАРИН И ПИТАНИЕ
Примеры процедур высокого риска кровотечений:
- Полипэктомия или эндоскопическая резекция
- Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
- Эндоскопическая сфинктеротомия
- Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
- Эндоскопическая гастростомия
- Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов
Примеры процедур низкого риска кровотечений:
- Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
- Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
- Стентирование желчных путей без сфинктеротомии
Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:
ВАЖНО: Чаще всего варфарин назначается на неопределенно долгое время, проще говоря, на всю жизнь. Очевидно, что пациенты сталкиваются с тем, что им в течение жизни назначают и другие лекарства на короткий или длительные срок. Многие лекарственные средства влияют на эффект варфарина. Подробнее: ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА
- Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
- Мерцательная аритмия, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка <35 процентов
- Мерцательная аритмия, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Мерцательная аритмия, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст > 75 лет
- Механические клапаны в митральной позиции
- Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Коронарное стентирование в течение одного года
- Острый коронарный синдром
- Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)
Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:
- Тромбоз глубоких вен
- Хроническая или пароксизмальная форма мерцательной аритмии, которая не связана с пороком сердца
- Биопротезы клапанов
- Механические клапаны в аортальной позиции
Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий. Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены варфарина она не требуется. При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.
Экстренное хирургическое вмешательство
Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей - нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.
