Компьютерная томография у детей. Насколько велик вред?

Вред излучения при проведении компьютерной томографии (КТ), особенно у детей, широко освещен в профессиональных статьях. Ученые выражают обеспокоенность по поводу возможного увеличения риска рака в более позднем возрасте у этих детей. По исследованиям 2012 года был сделан вывод, что использование дорогостоящей технологии КТ в отделениях неотложной помощи при диагностике болей в животе у педиатрических пациентов резко возросло с 1998 по 2008 год. [1] 

Исследование, которое сравнивало частоту использования этой технологии в Соединенных Штатах Америки и Канаде пришло к выводу, что КТ чаще применяется в отделениях неотложной помощи США, американские врачи чаще канадских использовали этот метод исследования во всех возрастных группах, в том числе у детей. [2]

Хотя частота назначения КТ детям по поводу, например, диагностики изолированной головной боли, снижается, авторы другого исследования пришли к выводу, что этот показатель по-прежнему непозволительно высок  [3] - и многие дети подвергаются процедуре КТ более одного раза [4]. В ответ на эти и многие другие исследования, по всему миру были предприняты усилия, чтобы уменьшить воздействие рентгеновского излучения от КТ, и уменьшить частоту проведения КТ в целом.

Но не слишком ли много мы сокращаем частоту КТ? Каковы риски диагностики без этого исследования, какова обратная сторона медали? Должны ли мы быть обеспокоены тем, что сокращение использования этой технологии увеличивает риск упустить важные диагнозы, или детали диагноза, которые могут быть выявлены только с помощью этой диагностической методики?

На эти вопросы и другие отвечает Alan S. Brody, MD, радиолог, заведующий отделением торакальной радиологии в детском медицинском центре Цинциннати. Доктор Brody является соавтором недавно опубликованной статьи, в которой он рассказывает, что "маятник борьбы с КТ качнулся слишком далеко". [5] 

Журналист: Когда впервые появились опасения по поводу злоупотребления рентгеновским излучением при компьютерной томографии? Произошли ли какие-то изменения в технологии проведения радиологических обследований с того времени? 

Доктор Brody: Этот вопрос впервые привлек внимание врачей и общественности в 2001 году, после трех научных статей, опубликованных в American Journal of Roentgenology. В первой статье проводилась попытка расчета потенциальных рисков развития злокачественных опухолей из-за радиационного излучения при использовании технологии КТ у детей. [6] Вторая статья была посвящена способам снижения дозы облучения в условиях детской практики. [7] А третья статья обращала внимание, что когда КТ использовалась в стационаре - применялись меньшие дозы рентгеновского излучения, нежели когда КТ использовалась в амбулаторной практике. [8] 

Самым поразительным было то, что в 2001 году, когда эта технология только внедрялась в медицинскую практику, радиологи использовали слишком высокие дозы рентгеновского излучения, особенно для детей. В течение довольно короткого периода, радиологи, озабоченные этой проблемой, научились использовать дозы в 5-10 раз меньшие изначальных без потери качества изображений.

Сегодня мы научились использовать очень разумные дозы, и снизили потенциальные риски при выполнении КТ примерно в 10 раз. Однако, сейчас появились 2 новые опасности.   

• Первая: это риск отказа от проведения исследования в тех случаях, когда оно абсолютно необходимо (из-за необоснованного страха перед рентгеновским излучением). 
• Вторая: применение слишком низких доз излучения, значительно снижающих качество изображений и мешая, тем самым, постановке верного диагноза.

Мы должны понимать, насколько реально велики риск проведения КТ. Мы должны учитывать, что все мы ежедневно подвергаемся некоторым дозам излучения. Мы получаем около 3 мЗв излучения в год - это доза, сопоставимая с той, которая используется при проведении КТ ребенку. Естественное излучение поступает к нам из солнечной радиации, изотопов в пище, которую мы едим, и излучения от земных пород.  

Журналист: По Вашему опыту в детской больнице Цинциннати, замечаете ли Вы, что врачи стали более настороженно относиться к проведению КТ, боясь увеличения риска раковых болезней у своих маленьких пациентов в более старшем возрасте? 

Доктор Brody: Частота применения КТ снижается, и это несмотря на то, что с каждым годом показания к проведению КТ - только увеличиваются. Я думаю, это связано в основном именно с беспокойством врачей по поводу избыточного облучения пациентов. 

Журналист: А развитие альтернативных методов диагностики - разве не способствовало снижению частоты проведения КТ? 

Доктор Brody: Я думаю, здесь есть и прямая, и обратная связь. Озабоченность по поводу лишнего излучения заставила врачей больше использовать альтернативные методы, несмотря на их большую сложность и меньшую информативность. 

Положительным примером снижения частоты назначения КТ, является диагностика острого аппендицита у ребенка. Раньше во многих случаях, первым методом диагностики аппендицита была КТ. В настоящее время первым методом стало УЗИ. Только если ультразвук не дает точного ответа - пациента направляют на КТ. Есть несколько качественных исследований, которые четко показали, что такой алгоритм является более правильным [9,10]  

МРТ также стала более доступной. Мы получили возможность быстрее делать сканы, что снизило потребность в седации, и уменьшило количество времени, которое ребенок проводит в магните. Теперь мы можем получить даже более информативные, нежели при КТ, данные в некоторых случаях - например при томографии головного мозга. 

Так что я думаю, что сокращение частоты применения КТ является результатом действия обоих факторов. 

Журналист: А как Вы прокомментируете заявление Американской ассоциации медицинских физиков (American Association of Physicists in Medicine, AAPM) относительно использования технологии КТ у детей? [11]  

Доктор Brody: AAPM говорит, что решение о медицинской визуализации должно соответствовать ситуации. Это означает, что КТ должна быть проведена только тогда, когда ее польза превышает возможные риски (см. соотношение вред-польза). Если решение о проведении КТ принято, то рентгенолог должен использовать правильную дозу излучения, то есть доза должна быть не больше и не меньше той, которая необходима для получения качественных изображений.

В Заявлении AAPM говорится о том, что при разговоре с родителями, информация о КТ должна быть представлена в виде соотношения пользы и риска, а не в виде лишь перечисления рисков. 

Следует также отметить, что AAPM считает, что риски, связанные с медицинской визуализацией в эффективных дозах ниже 50 мЗв для отдельной процедуры или 100 мЗв для нескольких процедур за короткий период времени, слишком малы, чтобы быть обнаружены, и, возможно, просто отсутствуют. AAPM отдельно заявила, что расчет гипотетического риска заболеваемости раком и смертности у пациентов, подвергающихся столь малым дозам излучения - является спекуляцией и несет в себе прямой вред пациенту, поскольку увеличивает риск необоснованных отказов от КТ. такая практика не должна поощряться. 

Журналист: Вы можете описать расчет риска и пользы от проведения КТ в детском возрасте? Как его следует проводить?

Доктор Brody: Я вижу проблему в самом разговоре о таких рсиках, ибо сам этот разговор чрезмерно настораживает родителей. Само слово "облучение" пугает родителей. Врачи и семья сосредотачиваются на разборе рисков, но забывают о разборе выгод. Моя статья, о которой Вы сказали выше как раз посвящена тому, что риски от проведения КТ являются мизерными, по сравнению с огромными потенциальными выгодами от ее проведения. 

Я нередко сталкиваюсь с родителями, для которых вопрос согласия на КТ - является пугающим и мучительным, даже в тех случаях, когда ее польза - очевидна. Если и есть какая-либо вероятность последующего увеличения риска рака из-за воздействия облучения КТ, то она не превышает 1:4000. Это означает, что КТ не приведет к увеличению риска рака в 99,975% случаев. Ни семья, ни врач не должны колебаться ни секунды, когда встает вопрос о проведении компьютерной томографии, даже если она будет полезна в 1 из 100 вариантов диагноза ребенка. 

Возьмите, к примеру, случай дифференциальной диагностики аппендицита. Скажем, мы сделали УЗИ, и мы не уверены, есть ли у ребенка аппендицит. Мы считаем, что без проведения КТ шансы, что у ребенка аппендицит - составляют 25%. Какой же риск от КТ может оправдать отказ от ее проведения в этой ситуации? 

Ведь если мы сразу возьмем ребенка на операцию, с вероятностью в 75% сделаем ее напрасно. А если выберем выжидательную тактику, то получим значительное увеличение риска развития перитонита, что резко увеличит риск осложнений, объем операции и количество дней, проведенных ребенком в стационаре. Это, в свою очередь, увеличит и риск спаечной болезни в ближайшем будущем ребенка, а также случаев острой кишечной непроходимости.

Теперь сопоставьте риски, которые мы получили в обоих случаях после отказа от КТ и риски самой КТ. Они не идут ни в какое сравнение, и не нужно быть врачом чтобы понять это.

Более того, каждая последующая КТ несет в себе тот же самый риск рака, что и первая, и нельзя отменить КТ только на том основании, что ее недавно проводили по другому поводу. Чтобы понять это, вообразите аналогию: все мы знаем, что поездка в автомобиле несет в себе некоторый риск смерти в автомобильной катастрофе. И чем больше ездить, тем выше риск. Но это не значит, что риск возрастает от поездки к поездке. Ведь никто не скажет: "Мой сын проехал несколько тысяч миль в этом году, поэтому я думаю, ему следует воздержаться от поездки на семейный праздник в эти выходные". Итак, если проведение КТ обосновано - не следует переоценивать риск только потому, что она проводится этому ребенку уже не первый раз. 

Журналист: А есть ли конкретные примеры, когда МРТ или УЗИ являются особенно плохой заменой КТ?

Доктор Brody: КТ является лучшим исследование при острой травме головы - намного лучшим, чем МРТ. МРТ далеко не так хороша, как КТ при диагностике заболеваний легких, котя современные аппараты становятся все совершеннее и это различие потихоньку сглаживается. Есть еще много подобных примеров.

Жерналист: Чем бы Вы хотели завершить это интервью?  

Доктор Brody: Я хотел бы призвать врачей быть максимально эффективными в своих суждениях и обучать этому своих пациентов, и родителей пациентов. Когда вы говорите известное выражение, что если миллион детей получат КТ, 100 из них заболеют раком, то не забывайте еще добавить, что если миллион детей получит КТ, то половина из них избежит ненужного хирургического вмешательства, и 100 000 из них получат операцию, проведенную оптимальным способом (потому что хирург, руководствуясь результатами КТ сможет спрогнозировать ход операции гораздо лучше).

Эти рассуждения аналогичны рассуждениям о пользе вакцинации. Преимущества вакцинации - видны только в теории, у нас нет конкретного ребенка, которого бы мы могли показать всем и сказать что вот именно он спасен от смерти с помощью вакцинации. Однако мы можем показать вам цифры статистики, демонстрирующие падение общей заболеваемости, количества осложнений и смертности, которые были достигнуты с помощью иммунизации. 

Снижение риска будущих раковых заболеваний - является важной целью для всех работников здравоохранения. Однако, доля КТ в этом ничтожно мала, и вряд ли заслуживает того, чтобы формировать фобии перед КТ у населения и врачей.