Варфарин и хирургические вмешательства

Если вы принимаете варфарин, то знаете, насколько важно поддерживать защиту от тромбов. Но сниженная свёртываемость крови увеличивает риск кровотечений, особенно при операциях и даже незначительных медицинских процедурах. Что делать, если предстоит хирургическое вмешательство? Нужно ли отменять варфарин? Когда требуется так называемый бридж?

В этой статье — как действовать, чтобы не подвергать себя ни риску кровотечения, ни риску тромбообразования.

Почему важно предупреждать врачей

Варфарин влияет на свёртывающую систему крови. Это нужно для профилактики инсульта, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии и других опасных состояний. Но именно это действие делает его потенциально опасным при:

хирургических вмешательствах (плановых и экстренных),
стоматологических процедурах,
эндоскопии и биопсиях.

⚠️ Важно: перед любым вмешательством вы обязаны предупредить врачей о приёме варфарина. От этого зависит безопасность процедуры.

Плановая операция: как работает схема с бриджем

Если вмешательство сопровождается высоким риском кровотечений (например, операции на органах живота, суставах, сосудах), применяется схема бридж-терапии (от англ. bridging therapy).

Как это работает:

Варфарин отменяется за 3–5 дней до операции.
Проводится контроль МНО — целевое значение зависит от объёма вмешательства:

для большинства операций безопасный уровень — МНО <1,5;
при больших вмешательствах — МНО <1,3, иногда <1,2.

Назначается гепарин в инъекциях — чаще всего низкомолекулярный.
За 6–24 часа до операции гепарин отменяют.
После операции, если риск кровотечений низкий, гепарин возобновляется, а также возвращается приём варфарина.
Когда МНО снова входит в целевой диапазон, гепарин отменяют.

Эта схема снижает риск тромбоэмболий при временной отмене варфарина.
Описано в рекомендациях ACC/AHA (2017) и EHRA (2021)

Когда бридж не нужен

Удаление зуба и мелкие вмешательства

Отмена варфарина не требуется, если МНО в пределах терапевтического диапазона (обычно 2,0–3,0).
Можно использовать гемостатическую губку и раствор аминокапроновой кислоты (полоскание 3–4 раза в день).
Не применяйте аспирин и НПВС после процедуры — они увеличивают риск кровотечений.

Отмена варфарина без прикрытия гепарином перед удалением зуба связана с ~1% риском тромбоэмболии. Это больше, чем риск умеренного местного кровотечения на фоне продолжающейся терапии.

Эндоскопические процедуры

Врач оценивает:

Риск кровотечения от процедуры;
Риск тромбоэмболии, если варфарин отменяется.

Низкий риск (варфарин можно не отменять):

Диагностическая гастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия
ЭРХПГ без сфинктеротомии

Высокий риск (может потребоваться прикрытие гепарином):

Полипэктомия
Сфинктеротомия
Биопсия паренхиматозных органов
Коагуляция или резекция слизистой

Экстренные вмешательства

Если операция требуется срочно, отменить варфарин заранее невозможно. Что делают врачи:

Назначают витамин К внутривенно (в РФ — викасол, эффективность ниже, чем у фитоменадиона);
Используют свежезамороженную плазму, чтобы частично нейтрализовать эффект варфарина;
Проводят операцию после стабилизации коагуляционного статуса.

Как подготовиться самому

Что должен сделать пациент:

Сообщите всем специалистам (включая стоматолога и анестезиолога), что принимаете варфарин.
Уточните и запомните последний показатель МНО и дату анализа.
Не отменяйте препарат самостоятельно.
Обсудите контроль МНО до и после вмешательства — как с лечащим врачом, так и с хирургом.
Носите медицинский браслет или карточку пациента.

Когда особенно важно не прерывать антикоагулянтную защиту

Высокий риск тромбозов:

Механические клапаны сердца
Недавнее стентирование
Фибрилляция предсердий + возраст >75 лет, сахарный диабет, гипертония
Перенесённые эмболии или инсульты

Низкий риск:

Биопротезы клапанов
ФП без сердечного порока
Перенесённый ТГВ без осложнений

Запомните

Не прекращайте приём варфарина без консультации с врачом.
Даже незначительное вмешательство может вызвать опасное кровотечение при высоком МНО.
Отмена варфарина может быть опаснее самой процедуры.
В большинстве случаев безопаснее сохранить терапию, чем рисковать тромбоэмболией.

Полезные ссылки: