Реклама
Реклама
Реклама
Поиск  Пользователи  Правила 
Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Войти
 
Форум » Педиатрия » Форум для врачей
Страницы: 1
RSS
Сыпь три недели у девочки 10 мес, прошу помощи в диагнозе
Прошу помощи коллег

Ребенок 10 мес, девочка, на ИВ, здорова, легкая паратрофия, в анамнезе перенесенный нетяжелый бронхиолит в возрасте около 6 мес, пара нетяжелых бронхообструктивных синдромов, снимавшихся ингаляциями беродуала. В анамнезе в 1 полугодии жизни - принимала амоксициллин, перенесла курс хорошо.

Заболела остро, во время отпуска с родителями на море, беспокоила в основном лихорадка (3 дня) и кашель. В семье есть еще ребенок, мальчик трех лет, он был весь отпуск в плотном контакте с сестрой и не заболел (была ОРВИ когда вернулся, но сыпи не было ни тогда ни сейчас). Осмотрена там педиатром, назначен амоксициллин и жаропонижающие, впервые сыпь по всему телу появилась 24 августа, на ягодице (в последний день лихорадки)

http://images.vfl.ru/ii/1442064795/17252fb9/9864653.jpg

Обратились ко мне 25 августа
На момент осмотра сыпь была такой:

http://images.vfl.ru/ii/1442065003/9df1a157/9864669.jpg

Ребенок мной осмотрен. Кожа нормальной окраски, сыпь пятнистая и/или розеолезная, пропадает при растягивании, без намека на папулы, расположена по всему телу, в основном на лице, руках, туловище. Кроме того, отмечалась умеренная гиперемия зева, жесткий оттенок дыхания, единичные свистящие хрипы в легких, частота дыхания в норме. Остальной осмотр без отклонений, в том числе отоскопия.

Я заверил родителей, что это детская розеола, что завтра сыпь побледнеет а послезавтра сойдет. Однако были еще и хрипы - я решил что это смешанная вирусная инфекция, назначил только беродуал через небулайзер.

Сыпь не прошла ни на следующий день, ни через неделю.
26 августа мать сообщила мне, что сыпь нисколько не бледнее - я засомневался в детской розеоле. Она вспомнила, что сыпь началась раньше лихорадки, примерно за неделю, с двух пятен - на спине и ягодице, крупных. Они держались неделю и не беспокоили, а сейчас уже почти сошли, их видно только если присматриваться (см первое фото). Остальная сыпь распространилась как только спала лихорадка. Я не придал этому значения сразу.

27 августа
Мать пишет мне, что сыпь не легче, а вчера вечером была еще ярче, чем когда я смотрел. Я начинаю думать о краснухе Ребенок не привит, а старший привит - потому он не заболел, все вроде сходится. Сыпь не совпала с лихорадкой, и лимфоузлов затылочных нет - но атипичное течение можно себе представить.

28 августа
Сыпь практически пропала, еле видна (со слов мамы)

31 августа
мать сообщает что сыпь вернулась, особенно на животе
пока неясно - на том же месте или на новом
договариваемся о встрече

1 сентября
я осматриваю ребенка
сыпь на других местах, пятнистая, до 1,5 см, неярко красная, на туловище и руках, на некоторых элементах - в центре мелкая папула (не более 2 мм), едва заметная при нежной пальпации. Сквамозных элементов, щелушения на сыпи - нет.
Сыпь не зудела ранее и не зудит сейчас.

Теперь это уже точно не краснуха и не детская розеола.
Я думаю о drugs eruption или о ВЭБ-инфекции и реакции на амоксициллин
И то и другое проходит само, советую только наблюдение и гипоаллергенную диету
Хрипы прошли, беродуал отменен
остается только насморк со скудным отделяемым, носик хрюкает

4 сентября
по сыпи некоторое улучшение
побледнела, некоторые элементы пропали
под подгузником сыпь была самой выраженной - мама сменила марку подгузников - кажется стало легче, там тоже сыпь проходит теперь

5 сентября
мать присылает мне фото пеленочного дерматита
бактробан и адвантан снимают его в два счета, но на этом фото видны новые элементы сыпи на животе и бедрах
советую попробовать помазать самые крупные элементы сыпи адвантаном тоже
https://pp.vk.me/c629119/v629119768/1741a/zHMsLYyOUD8.jpg

больше нет сомнений, что это не фиксированная сыпь
она проходит бесследно на одних местах и снова появляется на других
ребенка она по-прежнему не беспокоит
мать самостоятельно пробует давать супрастин, вроде бы видит с него эффект, но новые элементы продолжают появляться

7 сентября
оба ребенка разболелись, кашель и сопли
снова осматриваю, обоих
у старшего ОРВИ, сухой кашель
у младшей - снова свистящие хрипы, назначаю беродуал, промывать нос
сыпь все больше приобретает характер папулезной
она бледная, пятнистая, но в центре элементов почти везде есть папулы
не зудит
вспоминаем с мамой о первичных элементах на ягодице и спине, которые могли быть материнской бляшкой
думаю о розовом лишае Жибера, объясняю родителям свою очередную версию, но каждый новый мой диагноз (разумеется) звучит все менее убедительно
я и сам не уверен - зуда нет, сквамозных элементов нет
но зато есть связь с ОРВИ и материнская бляшка была
в любом случае - ничего опасного пока нет, наблюдаем
решаем показаться дерматологу - для второго мнения
еще я думаю об укусах насекомых, например кошачьих блох - но родители заверяют меня что ни у них, ни в деревне нет даже домашних животных; да и зуд бы был - опять не то

http://images.vfl.ru/ii/1442067710/52ddf94f/9865033.jpg

9 сентября
у ребенка появляется много типичных волдырей - типичная крапивница
родители едут к дерматологу - диагноз "[B][U]аллергическая крапивница[/U][/B]" (с уважением, КО  ;)  )
считает что "антибиотик так сказался"
назначает Элоком и фенистил
зуда по-прежнему нет
http://images.vfl.ru/ii/1442067802/7c29e72d/9865044.jpg

совершенно непонятно, какое отношение имеет крапивница к этому случаю
она сбивает места с толку
это не было даже отдаленно похоже на крапивницу в начале - это вторая сыпь, параллельно , или настолько атипичное начало крапивницы?

11 сентября
у ребенка начинается новая волна лихорадки, до 38,6
они в это время в деревне в гостях, вызывают местного фельдшера - та слышит "ужасные хрипы, каких никогда не слышала", родители решают вернуться и показать ребенка мне

Осмотр: В зеве умеренная гиперемия небных дужек, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое. Грубые громкие проводные хрипы в верхних отделах легких спереди, остальные отделы легких - просто жесткое дыхание, хрипов нет (беродуал заменен на ингаляции пустого физраствора) Дыхание равномерно проводится во все отделы легких. Сатурация 99%, пульс 170, частота дыхания 42 (при температуре около 3  8)  Сердечные тоны в норме. Живот мягкий, безболезненный. Отоскопия в норме.

St localis Кожные покровы умеренной влажности, по всему телу сыпь трех типов:
1) типичные элементы крапивницы (красные волдыри до 1 см)
2) неярко красные пятна до 15 мм, с папулой до 5 мм в центре
3) совершенно новые элементы, только на животе: старые элементы сыпи начинают цвести, словно синячки, размером до 8 мм, папулы с желто-зеленоватым цветущим оттенком.
Теперь я уже не знаю, что и думать. Васкулит? С папулами? С волдырями?

По поводу волны лихорадки - я боялся пневмонии, данных за нее нет.
Назначаю ОАК, утром сегодня сдают, вот результат:
Эритроциты 4,25 гемоглобин 112
Цветовой показатель 0,79
Тромбоциты 175
Соэ 24
Лейкоциты 11,7
Базофилы 1
Палочкоядерные 4
Сегментоядерные 52
Лимфоциты 38
Моноциты 5
токсогенной зернистости нейтрофилов, морфологических изменений эритроцитов - нет

на данный момент из лечения ребенок получает только туалет носа, паровые ингаляции, фенистил
лихорадит до фебрильных цифр второй день
аппетит снижен, но бодрая, веселая
сыпи сегодня значительно прибавилось
сегодня фото сыпи:
http://vfl.ru/fotos/f73d88e09865356.html
http://vfl.ru/fotos/40158c789865357.html
http://vfl.ru/fotos/d5bef8db9865358.html
http://vfl.ru/fotos/d5ec73d99865359.html
http://vfl.ru/fotos/5224dbd59865360.html
http://vfl.ru/fotos/b00b3b0f9865361.html
http://vfl.ru/fotos/f6465e0d9865362.html
http://vfl.ru/fotos/4b4066df9865363.html
http://vfl.ru/fotos/5b9bbfa39865364.html
http://vfl.ru/fotos/ae17e58c9865365.html
http://images.vfl.ru/ii/1442069605/f7204384/9865210.jpg

плюс ко всему сегодня обильная водянистая диарея три раза за день, без патологических примесей
сухой остаток в подгузнике выглядит так:
http://images.vfl.ru/ii/1442069695/6903ede6/9865224.jpg

Вот такой детектив получается
Буду благодарен за любые советы и соображения
Борюсь, у меня уже глаз замылился с этим ребенком, что-то упускаю
Изменено: SergDoc - 12.09.15 19:48
С уважением, Сергей Александрович.
коллега-дерматолог подсказывает, что это может быть папулезная крапивница

Почитал
Интересная болезнь, раньше не знал о ней
Очень похоже на этот случай, да
Хоть и про цветение ни слова не нашел
Цитата
Because the original bite may be long gone, papular urticaria can be tricky for doctors to diagnose. According to an article published in 2006 in the journal Infectious Diseases in Children, doctors may order numerous tests or misdiagnose the condition because it's so hard to recognize.
http://www.babycenter.com/0_papular-urticaria_10332542.bc
Кажется, я не один споткнулся об этот диагноз  :)

Цитата
Papular urticaria may clear up on holiday or on moving house. One or several members of the family may be affected. Occasionally the eruption can clear up for years and then recur unexpectedly. It is not associated with any internal complaint.
http://dermnetnz.org/arthropods/papular-urticaria.html
указание о связи с поездкой - тоже совпадает
С уважением, Сергей Александрович.
Страницы: 1
Развернуть блок