Реклама
Реклама
Реклама
Поиск  Пользователи  Правила 
Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Войти
 
Форум » Инфекционные болезни » Форум для врачей
Страницы: 1
RSS
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) у пациентки 29 лет, Case report
Молодая женщина, 29 лет. ИМТ в норме. Хронических заболеваний не имеет, кроме легкой железодефицитной анемии, которую не лечила
Заболела 28 10 2015, с подъема температуры до фебрильных цифр. Обратилась к участковому терапевту, диагноз ОРВИ, выдан лист нетрудоспособности, назначен эргоферон и симптоматическое лечение.

29 10 2015 Только лихорадка до 39, снимается парацетамолом

30 10 2015 Присоединился сухой навязчивый кашель, лихорадка фебрильная

31 10 2015 Кашель резко усилился, приступообразный, до рвоты. Лихорадка продолжается, повышается до 40. Вызвала СМП, введена инъекция с анальгином и супрастином, предложена госпитализация - отказалась. Температура снизилась, головная боль несколько утихла с анальгина. Вечером началась регулярная рвота. Рвота повторялась 1 раз в час, словно по часам, весь вечер, ночь, утро и до обеда. Всего около 15 эпизодов рвоты. Головная боль была весьма интенсивной.


01 11 2015 Утром впервые обратилась ко мне. На момент осмотра кашель полностью прошел, рвота продолжалась 1 раз в час, беспокоила тошнота, общая слабость, резкая интенсивная головная боль в лобной области. Физикально: кожа чистая, суховатая. В зеве небольшая гиперемия, без налетов и афт. В легких хрипов нет, но справа внизу - несколько хуже проводится дыхание, перкуторно - звук одинаковый в симметричных отделах. Сердечные тоны нормальные. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет. Доступен глубокой пальпации. Стул оформленный, регулярный, последний раз вчера. Менингеальные знаки отрицательные.

Ситуацию расценил как ОРВИ + кишечная инфекция, заподозрил пневмонию. Чтобы остановить рвоту и восполнить дефицит жидкости и калия - внутривенно прокапал 400 мл глюкозы 5%, 800 мл физраствора, 1 мл дексалгина, 8 мл калия 4%, 2 мл но-шпы, 2 мл церукала. Рвота сразу остановилась и больше не возвращалась. Тошнота прошла, самочувствие улучшилось незначительно, головная боль ослабла совсем немного.

02 11 2015 Утром сдали ОАК и ОАМ
Результаты:






По результатам анализов решено госпитализировать пациентку.
Осмотрел еще раз (вечером) менингеальных знаков, по-прежнему, нет, головная боль, по-прежнему интенсивная, лихорадка до 37,5, кашель и рвота бесследно прошли. Присоединилась петехиальная сыпь на груди в зоне декольте и по правой руке до кисти.





Вызвана СМП, пациентка доставлена в инфекционный стационар.

Инфекционист после осмотра, после обнаружения протеинурии (см анализ выше) отправил к урологу "для исключения урологической патологии".

На машине СМП доставлена в урологическое отделение, где проведена рентгенограмма грудной клетки (в связи с моим подозрением на пневмонию) - в легких по снимку идеально чисто. Повторили ОАК, ОАМ и сдали биохимический анализ крови, результаты:







Пациентка перевозкой на СМП возвращена в инфекционный стационар с диагнозом ГЛПС? Госпитализирована.


02 11 2015 Повторно взяты ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови:













Взят анализ на ГЛПС.

Инфекционистами назначены внутривенные капельные вливания с эуфиллином, но-шпой, физраствор 800 мл , в конце фуросемид. Капельница вливается 2 раза в день. Считают диурез. Анурии нет, выпивает около 1800, выделяет около 1700 мл (капельницы переносит не в полном объеме, "скручивает" живот к концу, убирают не докапав). Внутримышечно вводят цефтриаксон.

Самочувствие за время пребывания в стационаре улучшилось, лихорадка прошла, головные боли почти полностью утихли.
Сегодня пришел анализ на ГЛПС - положительный.

Пациентка консультируется со мной по вопросам правильности лечения, а я, не являясь специалистом в этой области, консультируюсь с инфекционистом DVT . С его разрешения выложу нашу сегодняшнюю переписку, точнее его комментарии этой ситуации (с его согласия):

Цитата
Цитата
формально до 5 суток заболевания может быть эффективен банальный рибавирин, отдельные сообщения об эффективности до недели с момента начала заболевания. Можно и обсудить возможность хоть и запоздалой но противовирусной терапии
Цитата
Главное - на фазе полиурии не упустить гипокалийемию - это очень важно
Цитата
сейчас рибавирин уже поздно
Цитата
формально ей ничего кроме оценки объема мочеиспускания суточного не нужно.
Цитата
Тут дело такое: у нас принято вести консервативно пережидая анурический период, но исходы при этом не самые лучшие.
Цитата
Во всем мире более агрессивный подход к почечно-заместительной терапии.
Цитата
Ты описываешь не тяжелое течение и есть шанс, что она спокойно обойдется без всего.
Цитата
По большой части ей и больница то не нужна. Нужна лишь возможность при развитии анурии (менее 50мл мочи в сутки) все же начать острый диализ на несколько дней.
Цитата
А потом просто иметь возможность измерить концентрацию калия в крови.
Цитата
Большинство пациентов спокойно пролетают фазу олигоурии и не разворачивают анурию. Из тех кто все же имеет анурию, 80% не превышает анурия 3-4 дней, а потом начинается полиурия - вот это опасно с гипокалиемией и остановкой сердца.
Цитата
Так что пока жесткий контроль выпито-выписано без усердия с Калием (без бананов, кураги и т.д.), а вот когда начнется полиурия (если начнется), то потребуются и соль "кардиологическая" (там от 15 до 30% натрия хлорида заменено калием хлорида) и другие препараты калия.
Цитата
была теория, что фуросемид может блокировать ферменты (оксидазы) и уменьшать потребление кислорода почками, но клинических данных не получено
Цитата
анурия обычно бывает к концу второй недели болезни, от тяжести зависит - чем раньше тем тяжелее
Цитата
кровоточивость ты не описываешь, думаю там не тяжелое течение - все обойдется
Цитата
главное, чтобы не было ятрогении - никаких декстранов/крахмалов, пусть не мудрят с гепарином
Цитата
петехии - это мелочи, вот когда изо всех дырок хлещет...
Цитата
т.е. ей сейчас НИЧЕГО НЕ НУЖНО!!! Слишком велика вероятность нефротоксичности многих препаратов!!!!
Цитата
главное - СЛЕДИТЬ за ОБЪЕМОМ и массой тела пациентки - как будет анурия, так сразу обращаться в местный департамент с требованием диализа/фильтрации
Цитата
Т.е. еще пару недель полупостельного режима ей точно нужно, но все страсти типа разрыва почки уже позади.
Цитата
Просто раньше (15 лет назад) диализ был низкого качества, и его часто оттягивали, опасаясь проблем от самого диализа. Эта легенда, что диализ нужно оттягивать до последнего, кое-где осталась. Но тогда слишком большой риск, что ОПН закончится ХПН, чего нам совершенно не нужно.
Цитата
В подавляющем большинстве полное восстановление почечных функций происходит за полгода, у 10% только за год, а 5% все же остаются на диализе навсегда.
Цитата
Полиурическая фаза редко когда превышает 2х недель, чаще 5 дней.
Цитата
у меня смещенная выборка - до нас доходили и доходят только тяжелые пациенты (за год подтвержденных 2-3, а подозрений 2-3 десятка). А вот в Поволжье их сотни, подавляющее большинство среднетяжелые без анурии
Цитата
рибавирин реально здорово уменьшил число очень тяжелых пациентов....но проблема своевременной диагностики
Цитата
Года 3 назад был случай достаточно тяжелого парня, но никак не могли понять откуда он взял ГЛПС, только после 3 дней допросов удалось выяснить, что в пределах инкубационного периода приезжал к ним в Москву в гости дальний родственник и в одной стиральной машинке стиралось белье пациента и этого родственника-охотника с Мордовии (прямого контакта не было - он был в это время на даче )
Цитата
если будет артериальная гипертензия, то препаратом выбора будут маленькие аккуратные дозы "прилов" с коррекцией по уровню креатинина.
Цитата
ОЧЕНЬ ВАЖНО!!!! Все эти формулы расчета якобы клубочковой фильтрации по уровню креатина НЕ РАБОТАЮТ при ОПН. Они основаны на регрессии пациентов с ХПН и стабильном состоянии. Так что все эти  MDRD и остальные формулы считать то можно, но они очень-очень приблизительны.
Цитата
я бы спокойно ушел домой считать диурез, предупредив, что как только снизится ниже 150мл/сутки вернусь и тогда пусть готовят диализ.
Цитата
мне кажется. что все будет хорошо, но чем меньше лекарств на этом периоде - тем лучше
Цитата
и ни в коем случае никаких БАДов и народной медицины - обычная диета без ограничения соли, без ограничения белка. Вот если будет олиго/анурия - тогда и будет необходимо ограничение солей.
Как будут новости - буду писать в топик.
Если есть дополнения и соображения по оптимизации тактики - буду благодарен, постараемся воплотить.    
С уважением, Сергей Александрович.
...Проблема в том, что коммерчески серология на ГЛПС/Лептоспироз практически не доступна: традиционно это относят к отделу особо-опасных инфекций "СЭС". Результат не дают в формате "положительный/отрицательный" - было бы здорово все же уточнить титр или оптическую плотность.
За год по Москве с "подозрением"  "сваливают" 2-3 десятка пациентов, но серологическое подтверждение ГЛПС не чаще 2-3 в год. Но это Москва  - в Поволжье сотни пациентов ежегодно.
Опция применения рибавирина до 5 суток заболевания (отдельные сообщения о возможном применении до 7 дня заболевания) относительно недавняя, было бы здорово, чтобы о ней помнили - весьма эффективно, несмотря на полиэтиологичность ГЛПС. Как обычно, проблема противовирусной терапии в диагностической технической сложности (одно место приема анализов, неспешное получение результата), особенно не в эндемичных районах.
Анализ еще не привезли из СЭС, результат сказали по телефону
Привезут - сфоткаем

За последние сутки выпила/влито 2900, а вылито 3700, это с учетом фуросемида 2 раза в сутки
До этого было примерно так "влито 2000, вылито 1900) на тех же дозах лазикса

Это не полиурия уже начинается?
не пора ли отменять мочегонные?

б/х сегодня взяли, вечером придет результат
С уважением, Сергей Александрович.
...в любом варианте на данном этапе инфузионная терапия мне представляется совершенно не обоснованной. Пользительность фуросемида мне недоступна....ну хоть допамин не льется - уже достижение. Я бы отказался от инфузий и от фуросемида.
Надеюсь, что "запасено" с десяток пакетиков регидрона.
...да, и самое главное - категорически отказаться от внутипопочного цефтриаксона!!!
отказалась от цефтриаксона
капельницы и фуросемид сегодня не делали
сегодня выпито 1400 мл, выделено 900 мл и "жуткий сушняк"  
С уважением, Сергей Александрович.
самочувствие сегодня похуже, чем вчера
тянет и ломит в области поясницы, тяжело сидеть, предпочитает лежать
с самого утра сушит горло, пьет много
шея, голова - немного болят, общее недомогание
С уважением, Сергей Александрович.
самочувствие неплохое
диурез тоже, однако появилась никтурия и выделяет на 200-300 мл больше чем выпивает
лекарств никаких не получает, просто лежит в стационаре пока
со слов врача мочевина и креатинин сохраняются высокими (фотографировать анализы не разрешают)
сегодня взяли повторно анализ на ГЛПС, завтра повторят бохимию крови

комментарии DVT в личку по этой пациентке:

Цитата
Никто не оспаривает течение острого почечного поражения - никтурия очень характерна. Дело в том, что сам факт нахождения в стационаре не обладает лечебным действием. К сожалению, волшебных средств нет. Главное - это предотвратить любые дополнительные повреждающие действия. Т.е. нужно избежать гипо/гипертонии, любых проявлений обезвоживания, любых возможных нефротоксичных препаратов.
Цитата
Я же неспроста спрашивал о титре - там диагностический титр весьма высокий - либо они получили сразу высокий титр (ожидаемо по срокам), либо титр ни туда ни суда и поэтмоу они хотят титра в дианмике и дагноз остается неуточненным - это очень важно!!!
Цитата
Потому, что если это какой-либо нефрит - то нужны цитостатики, а если это ГЛПС без сомнения = то только наблюдение и профилактика дополнительных повреждающих факторов.
Цитата
Азотемия совершенно ожидаема и неизбежна. Восстановление почек займет месяцы

Она ни в коем случае не должна быть обезвожена - меня очень тревожит, что она выделяет больше, чем потребялет.
Цитата
Всегда пробелма с точным измерением водного баланса - поэтому лучше всего контролировать массу тела
Цитата
Т.е. мочи не должно быть меньше поллитра в сутки, а масса тела не должна меняться.

Конечно, больше пить. Я неспроста говорил о пакетах банального регидрона - как обычно - прихлебывать из трубочки.
Цитата
Если всасывает через желудок - то капельниц быть не должно, это аксиома.


Я еще могу понять отчаянные меры с фуросемидом, когда объем мочи падает ниже 350мл (формальный критерий олигурии, с олигоанурией в 150мл/сут для взрослого), а когда есть такой роскошный диурез, то следует просто поддерживать достаточный водный баланс.


На моей астраханской родине была даже специальная плантация арбузов для неврологического отделения   :)  


Т.е. если у нее нормально АД (не нужны ингибиторы АПФ, кстати, возможно ей будут полезны очень маленькие акккуратные дозы прилов), то ничего другого кроме запрета на алкоголь  :)  не нужно


Но это только тогда, когда ясен диагноз, а не есть шанс прохлопать острый нефрит и возможность агрессивной терапии цитостатиками.
Цитата
Возможны двухволновые течения ГЛПС, но предупредить это нет возможности.


На мой взгляд - в небольших городах, когда всегда можно вновь обратиться в больницу, не имеется смысла болтаться в стационаре.


Минералка будет ее лучшим другом   :)  


Т.е. подводя итог: ей нужно знать суточный объем мочи, который должен быть записан в тот же телефон вместе с массой тела в одно и то же время дня.


Обычно для таких дел я либо расшариваю календать в гугле, либо делаю банальную табличку в том же гуглодоке.
Цитата
Раньше, когда противовирусная терапия гепатитов занимала много недель (48 и более) - это было лучшим решением для контроля пациентов и повышения их комплаентности. Сейчас срок терапии сокращен преимущественно до 12 недель, но все эти гуглотаблицы с напоминалками остаются актуальными.
Цитата
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO%20AKI_Russian.pdf
Уже давно есть и русская официальная версия КДИГО - кто мешает прочесть и применять? Уже 15 лет как эти рекомендации оперативно переводятся и редактируются
Изменено: SergDoc - 10.11.15 12:10 (исправил ссылку)
С уважением, Сергей Александрович.
сегодня пациентка выписана из стационара под наблюдение инфекциониста в поликлинике
никтурия прошла, самочувствие неплохое
беспокоят головные боли
давление, диурез и вес контролирует, пока все неполхо

выписка:  



УЗИ:



Комментарии DVT сегодня, из личной переписки, сохраню для истории:

Цитата
что-то слабая динамика антител - не показано необходимого 4х кратного увеличения титра....ну, ладно, спишем на лабораторные дефекты. Скорее всего, лаборатория особоопасных схалтурила - возможно там несвежие реактивы - редко делают.
Цитата
у меня сложилось впечатление по второму ан.крови, что она сгущенная - ей явно нужно увеличивать объем потребления жидкости.
Цитата
пусть через недельку повторит креатинин сыворотки в нормальной лаборатории для точки отсчета и общ.мочи.
Цитата
Никаких БАДов - лучше уж морсы и т.д. Никаких малобеоковых диет - у нее нет ограничений ни по белку, ни по соли.
Цитата

Пусть берет в поликлинике у инфекциониста больничный на 2-3 недели, это важно

"Больной выписывается с открытым больничным листом, который продлевается в
поликлинике при легком течении заболевания примерно на 10-15 дней, среднетяжелом –
15-20 дней, тяжелом 25-30 дней и более. " - из стандарта
Стандарт здесь:
http://nnoi.ru/uploads/files/protokoly/GLPS.pdf
Цитата
ей только пиелонефрита на этом фоне не хватает для полного счастья
....да и обычного орви будет более чем достаточно
так что - маску на лицо и вперед - продлевать больничный в поликлинику
Решили начать сорбифер по 1 т 2 раза в на 6 месяцев пока, часто контролировать ОАМ, иногда - креатинин и мочевину плазмы и постоянно - диурез. Запрет алкоголя и нефротоксичных лекарств на полгода-год.
Завтра пойдет к инфекционисту
Изменено: SergDoc - 12.11.15 20:47 (исправил ссылку)
С уважением, Сергей Александрович.
У инфекциониста в поликлинике с боем выбила больничный на небольшой срок
На радостях дома перестала считать диурез и следить за весом
Позавчера много пила сока и наелась фруктов.
Вчера очень сильно отекла, особенно в области лица.
Вернулась головная боль
С уважением, Сергей Александрович.
сегодняшние анализы
ОАК: Эр 4,0, Гб 92, ЦП 0,7, лейк 5,8, с/я 50%, лимф 48%, мон 2% СОЭ 32%
ОАМ: светло-желтая, кислая, 1015, прозрачная, белка нетплоские 1-1-2, лейкоциты 4-4-6, эритроциты 2-4-3

ЛН продлен до 20го
пьет сорбифер дурулес
сегодня назначены "какие-нибудь поливитамины"
сохраняется субфебриллитет 37,2
АД 110/75 (ее привичное)
вчера влито 1600, вылито 1400 мл
никтурии нет
ведет табличку:


С уважением, Сергей Александрович.
биохимия от 19/11-2015
общ белок 71, мочевина 4,9, креатинин 96, билирубин общий 4,8, прмого нет
сывороточное железо 15,0   АЛТ 20 Ед/л, сахар 4,8 ммоль/л
ЛН продлен до 25-11-2015
самочувствие среднее, иногда головные боли
но никтурии, олигурии, отеков - больше не было
С уважением, Сергей Александрович.
Страницы: 1
Развернуть блок