Ну вот как-то, может, так...

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство

Я, ____________________________________________________________­____________

    (Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

  (адрес места жительства гражданина либо

   законного представителя)

даю добровольное информированное согласие на следующие виды  медицинских вмешательств

 для  получения медицинской  помощи / получения

медицинской помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

____________________________________________________________­______________:

  (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания указанных медицинских вмешательств

, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств,

их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также

предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских

вмешательств или потребовать его (их) прекращения,

за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации"

.

   Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________­_______________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ ____________________________________________________________­___

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ ____________________________________________________________­___

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.

   (дата оформления)