Электронейромиография – комплекс методов оценки функционального состояния нервно-мышечной системы, основанный на регистрации и качественно-количественном анализе различных видов электрической активности нервов и мышц. ЭНМГ позволяет установить уровень, характер и степень поражения периферических нервов. Основная цель ЭНМГ — определение уровня поражения нервно-мышечного аппарата (первично-, вторично-мышечный; синаптический; невральный; нейрональный), с указанием топики поражения и распространенности процесса, характера нарушения функции и степени выраженности [Николаев С.Г., 2003; Санадзе А.Г., 2008].

По видам ЭНМГ подразделяют на: оценивающие произвольную активность нервно-мышечного аппарата (интерференционная поверхностная электромиография, игольчатая электромиография – иЭМГ), оценивающие активность нейромышечного аппарата, вызванную путем внешней стимуляции (исследование М-ответа и скорости распространения возбуждения по моторным волокнам, исследование потенциала действия нерва и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам нервов, поздние нейрографические феномены – F-волна, Н-рефлекс, ритмическая стимуляция и определение надежности нервно-мышечной передачи (декремент-тест). Дифференциальная диагностика демиелинизирующего поражения от аксонального в клинической практике возможна только с помощью ЭНМГ метода и гистологического исследования биоптатов периферического нерва. ЭНМГ исследование позволяет диагностировать демиелинизирующий характер поражения уже на доклинической стадии развития ПНП. В последние годы значительно расширился арсенал ЭНМГ показателей, позволяющих констатировать нарушение проводящих свойств нервов и тем самым подтверждать демиелинизирующий характер поражения. Среди этих показателей – замедление СПИ, развитие блока проведения, повышение терминальной латентности, увеличение латентности или выпадение F-волны, повышение временной дисперсии моторных и сенсорных ответов [Asbury A.K., Cornblath D.R., 1990]. Для диагностики ПНП наиболее информативной является стимуляционная ЭНМГ (сЭНМГ) с исследованием СПИ по моторным и/или сенсорным волокнам, оценкой параметров полученного М-ответа. Следует также подчеркнуть, что с помощью сЭНМГ преимущественно оценивается состояние толстых нервных волокон, тогда как при изолированном поражении тонких нервных волокон стандартное исследование может не выявить отклонений [Левин О.С., 2006].

Нами проведено исследование информативности сЭНМГ при ПС–ХВДП и ДПН. Собственные клинико-лабораторные исследования проводились на базе кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования (ИПО), на базе Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники Красноярского ГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, на базе лаборатории нейропсихофизиологических исследований Клиники медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова (г.Якутск) в период с января 2013г. по июль 2015г. в рамках комплексных исследований по теме «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина» (гос.рег. 0120.0807480). Объектом исследования выбрана группа больных с ПС–ХВДП и ДПН. Все обследуемые проходили тщательный предварительный анамнестический и клинический отбор, который осуществлялся методом стратифицированной рандомизации с использованием критериев включения и исключения, разработанных в соответствии с целью и задачами настоящего исследования. Стимуляционная ЭНМГ проводилась на аппарате «Нейрософт» (Иваново), включавшая исследование скорости проведения импульсов по моторным волокнам (СПИм) и СПИ по сенсорным волокнам (СПИс) срединного, малоберцового и большеберцового нервов. Анализу подвергались: амплитуда М-ответа, СПИм, амплитуда ПД, СПИс.

Стимуляционная ЭНМГ у пациентов с ПС–ХВДП

Первую группу составили 42 пациента с ПС–ХВДП, проживающие на территории Республики Саха (Якутия): 39 (92,9 %) женского пола и 3 (7,1 %) мужского пола в возрасте от 15 до 62 лет. Медиана возраста наблюдаемых пациентов – 43,5 [32; 50] года. Возраст дебюта ПС-ХВДП варьировал от 15 до 62 лет, медиана – 43 года [30,5; 48].

Вторая группа – пациенты, проживающие на территории Красноярского края, 87 чел.: женского пола – 54/87 чел. (62,1 ± 5,2%), мужского пола – 33/87 чел. (37,9 ± 5,2%). Возраст больных варьировал от 13 до 74 лет, медиана возраста – 28 [22; 50] лет. Медиана возраста дебюта заболевания составила 27 [20; 35] лет. Пациенты второй группы были моложе, чем пациенты первой группы ( p< 0,001).

В клинической картине доминировали чувствительные нарушения по полиневритическому типу (у 40 (97,6%) 1 группы и 87 (100%) пациентов 2 группы) (р=0,144).  

Стимуляционная ЭНМГ с моторных волокон срединного нерва в большинстве случаев, как по амплитуде М-ответа (в 92,5% и 93% соответственно, р=0,9285), так и по СПИм, не выявила патологии: СПИм на уровне "запястье-локтевой сгиб" была в норме в 92,5 и 86,1 % случаев в 1 и 2 группах соответственно (р=0,3322), СПИм на уровне "локтевой сгиб-нижняя треть плеча" не изменена в 95 и 85,9% соответственно (р=0,1384). Выявлялись легкие нарушения по аксональному и демиелинизирующему типу, не превышающие нормативные величины на 50% на участке "запястье-локтевой сгиб" – 7,5% и 12,5% (р=0,4221), на участке "локтевой сгиб-нижняя треть плеча" в 2,5 и 12,7% случаев в 1 и 2 группах соответственно (р=0,0742). В то же время ЭНМГ с сенсорных волокон свидетельствовала о демиелинизирующе-аксональном поражении умеренной и выраженной степени (у 23,1% и у 74,7% пациентов зарегистрировано снижение амплитуды ПД, у 23,1% и у 74,7% обследованных 1 (РС(Я)) и 2 (Красноярский край) групп соответственно зарегистрировано снижение СПИс). Результаты обследования отображены в таблице 9.

Таблица 9

Таблица 10

При проведении стимуляционной ЭНМГ с моторных волокон малоберцовых нервов у пациентов 1 группы преобладали демиелинизирующие нарушения проводимости умеренной степени в 60% случаев и выраженной степени в 2,5% случаев на дистальном отрезке нерва (уровень «предплюсна -головка малоберцовой кости»), на проксимальном отрезке нерва (уровень «головка малоберцовой кости - нижняя треть бедра» были обнаружены умеренные нарушения проводимости у 48,1% обследованных. В 1 группе аксональные нарушения умеренной и выраженной степени выявлены у 37,5% пациентов. Во 2 группе отмечены аксонально-демиелинизирующие нарушения проводимости: амплитуда М-ответа оставалась в пределах нормы у 28,1%, а СПИ – у 28,1% (на дистальном отрезке нерва) и в 28,4% (на проксимальном отрезке нерва). Во 2 группе демиелинизирующие нарушения проводимости умеренной степени зарегистрированы в 65,8% случаев и выраженной степени в 6,1% случаев на дистальном отрезке нерва (уровень «предплюсна - головка малоберцовой кости»), на проксимальном отрезке нерва (уровень «головка малоберцовой кости-нижняя треть бедра» были обнаружены умеренные нарушения проводимости у 48,1% и выраженные нарушения – у 23,5% обследованных. При исследовании сенсорных волокон были выявлены более выраженные нарушения проводимости, которые выражались в снижении амплитуды потенциала действия, СПИс. Так, у 82% пациентов 1 группы и у 92,6% обследованных из 2 группы амплитуда ПД была снижена в умеренной и выраженной степени (значительное снижение выявлено в 48,7% и 65,4% пациентов 1 и 2 групп соответственно). Снижение СПИс умеренной степени зарегистрировано в 53,8% случаев в 1 группе и в 50,6% - во 2 группе, снижение более 50% отмечено у 30,8% пациентов 1 группы и у 37% обследованных 2 группы (табл. 10).

Отсутствие нарушений проводимости по моторным волокнам большеберцового нерва отмечалось у большинства пациентов. Так снижение амплитуды М-ответа выраженной степени выявлено в 2,5 % и 3,7 % случаев (1 и 2 группа соответственно), умеренное снижение у 2,4% обследованных 2 группы. СПИм большеберцового нерва в 100% случаев 1 группе и в 97,6% случаев во 2 группе была в пределах нормативных значений, а в 2,4% среди обследованных 2 группы выявлялось снижение проведения скорости более 50% от нормативных величин. При исследовании сенсорных волокон амплитуда ПД у 71,8% обследованных 1 группы и у 33,8% пациентов 2 группы оставалась в пределах нормы. У 25,6% и у 52,5% пациентов 1 и 2 групп соответственно зарегистрировано снижение более чем на 50%. Скорость проведения возбуждения по сенсорным волокнам в 41% и в 22,5% случаев (1 и 2 группа соответственно) была в пределах нормативных величин, а у 23,1% и 50 % обследованных 1 и 2 групп (соответственно) выявлено снижение более чем на 50% (табл. 11).

Таблица 11

Таким образом, при проведении стимуляционной ЭНМГ у пациентов с ПС-ХВДП выявляются нарушения в виде снижения амплитуды ПД и СПИ сенсорных волокон во всех исследованных нервах. Наряду с сенсорными проявлениями выявлялись различной степени нарушения моторных функций, больше выраженные в малоберцовых нервах по аксонально-демиелинизирующему типу.

Стимуляционная ЭНМГ проведена 2 группам пациентов с ДПН: первая группа – пациенты, проживающие в РС(Я); вторая группа – пациенты, проживающие в Красноярском крае. В клинической картине ДПН доминировали чувствительные нарушения по полиневритическому типу, у пациентов с ДПН отмечался преимущественно сенсорный тип невропатии, больше выраженный во 2 группе обследованных. Вегетативные проявления ДПН выявлены у 1/3 больных. У пациентов из РС(Я) стимуляционная ЭНМГ срединных, малоберцовых и большеберцовых нервов с определением СПИм и СПИс проведена 49/50 чел. (98 ± 2,0 %). В группе пациентов с ДПН из Красноярского края стимуляционная ЭНМГ срединных, малоберцовых и большеберцовых нервов с определением СПИм и СПИс проведена у 50/53 чел.

При исследовании проводимости по моторным волокнам срединного нерва в обеих группах одинаково часто встречались нарушения демиелинизирующего характера на уровне "запястье-локтевой сгиб" и на уровне "локтевой сгиб-нижняя треть плеча" умеренной степени выраженности. По сенсорным волокнам срединного нерва зарегистрированы снижение амплитуды ПД у 25/49 чел. (51 ± 7,1 %) из Республики Саха (Якутия) и у 33/50 чел. (66 ± 6,7 %) из Красноярского края. Кроме того, выявлено снижение СПИс по срединному нерву в обеих группах, но чаще у пациентов из Красноярского края: у 30/49 чел. (61,2 ± 7,0 %) и у 41/50 чел. (82 ± 5,4 5) из Красноярского края, при это у пациентов из Красноярского края преобладали более выраженные нарушения.

Аксональные нарушения проводимости по малоберцовому нерву были выраженнее у пациентов из Республики Саха (Якутия): у 39/49 чел. (79,6 ± 5,8 %) из республики Саха (Якутия) и у 30/50 чел. (60 ± 6,9 %) из Красноярского края. Одинаково часто в обеих группах отмечалось снижение СПИм на уровне "предплюсна - головка малоберцовой кости" и "головка малоберцовой кости -нижняя треть бедра" умеренной степени выраженности: у 16/49 чел. (32,7 ± 6,7 %) и 9/50 чел. (18 ± 5,4 %) на отрезке "предплюсна-головка малоберцовой кости" (у пациентов из РС(Я)  и Красноярского края соответственно), у 18/49 чел. (36,7 ± 6,9 %) и 16/50 чел. (32 ± 6,6 %) на отрезке "головка малоберцовой кости-нижняя треть бедра"(у пациентов из РС(Я) и Красноярского края соответственно). По сенсорным волокнам малоберцового нерва выявлено снижение амплитуды ПД в обеих группах: у 46/49 чел. (93,9 ± 3,4 %) из РС(Я) и у 50 чел. (100%) из Красноярского края. Снижение СПИс зарегистрировано у 41/49 чел. (83,7 ± 5,3 %) из Республики Саха (Якутия) и 38/50 чел. (76 ± 6,0 %) из Красноярского края, в обеих группах преобладали выраженные нарушения СПИс.

Таблица 12

	РС(Я)	Красноярский край	р-value по критерию χ2
Моторные волокна  n .  medianus
Амплитуда М-ответа
В норме	35/49 (71,4 ± 6,5 %)	34/50 (68 ± 6,6 %)	0,7105
Снижение ≤ 50%	12/49 (24,5 ± 6,1 %)	14/50 (28 ± 6,3 %)	0,6912
Снижение > 50%	2/49 (4,1 ± 2,8 %)	2/50 (4 ± 2,8 %)	0,9775
СПИ на уровне "запястье-локтевой сгиб"
В норме	34/49 (69,4 ± 6,6 %)	29/50 (58 ± 7,0 %)	0,2389
Снижение ≤ 50%	15/49 (30,6 ± 6,6 %)	21/50 (42 ± 7,0 %)
Снижение > 50%	0	0
СПИ на уровне "локтевой сгиб-нижняя треть плеча"
В норме	34/49 (69,4 ± 6,6 %)	38/50 (76 ± 6,0 %)	0,4602
Снижение ≤ 50%	14/49 (28,6 ± 6,5 %)	10/50 (20 ± 5,7 %)	0,3458
Снижение > 50%	1/49 (2,0 %)	2/50 (4 ± 2,8 %)	0,6366
Сенсорные волокна  n .  medianus
Амплитуда ПД
В норме	24/49 (49 ± 7,1 %)	17/50 (34 ± 6,7 %)	0,1303
Снижение ≤ 50%	9/49 (18,4 ± 5,5 %)	11/50 (22 ± 5,9 %)	0,3193
Снижение > 50%	16/49 (32,6 ± 6,7 %)	22/50 (44 ± 7,0 %)	0,1444
СПИ на уровне запястья
В норме	19/49 (38,8 ± 7,0 %)	9/50 (18 ± 5,4 %)	0,0218
Снижение ≤ 50%	20/49 (40,8 ± 7,0 %)	24/50 (48 ± 7,1 %)	0,0629
Снижение > 50%	10/49 (20,4 ± 5,8 %)	17/50 (34 ± 6,7 %)	0,0221
Моторные волокна  n . р eroneus
Амплитуда М-ответа
В норме	10/49 (20,4 ± 5,8 %)	20/50 (40 ± 6,9 %)	0,0340
Снижение ≤ 50%	12/49 (24,5 ± 6,1 %)	14/50 (28 ± 6,3 %)	0,3272
Снижение > 50%	27/49 (55,1 ± 7,1 %)	16/50 (32 ± 6,6 %)	0,0133
СПИ на уровне "предплюсна-головка малоберцовой кости"
В норме	35/49 (71,4 ± 6,5 %)	41/50 (82 ± 5,4 %)	0,2130
Снижение ≤ 50%	12/49 (24,5 ± 6,1 %)	7/50 (14 ± 4,9 %)	0,1823
Снижение > 50%	2/49 (4,1 ± 2,8 %)	2/50 (4 ± 2,8 %)	0,8773
СПИ на уровне "головка малоберцовой кости-нижняя треть бедра"
В норме	31/49 (63,3 ± 6,9 %)	34/50 (68 ± 6,6 %)	0,6199
Снижение ≤ 50%	15/49 (30,6%)	14/50 (28 ± 6,3 %)	0,7180
Снижение > 50%	3/49 (6,1 ± 3,4 %)	2/50 (4 ± 2,8 %)	0,5957
Сенсорные волокна  n . р eroneus
Амплитуда ПД
В норме	3/49 (6,1 ± 3,4 %)	0	0,0756
Снижение ≤ 50%	8/49 (16,3 ± 5,3 %)	6/50 (12 ± 4,6 %)	0,1587
Снижение > 50%	38/49 (77,6 ± 6,0 %)	44/50 (88 ± 4,6 %)	0,0677
СПИ на уровне тыльной поверхности стопы
В норме	8/49 (16,3 ± 5,3 %)	12/50 (24 ± 6,0 %)	0,3417
Снижение ≤ 50%	12/49 (24,5 ± 6,1 %)	12/50 (24 ± 6,0 %)	0,5071
Снижение > 50%	29/49 (59,2 ±  7,0 %)	26/50 (52 ± 7,1 %)	0,3296
Моторные волокна  n .  tibialis
Амплитуда М-ответа
В норме	38/49 (77,5 ± 6,0 %)	37/50 (74 ± 6,2 %)	0,6802
Снижение ≤ 50%	4/49 (8,2 ± 3,9 %)	6/50 (12 ± 4,6 %)	0,5263
Снижение > 50%	7/49 (14,3 ± 5,0 %)	7/50 (14 ± 4,9 %)	0,9635
СПИ на уровне "предплюсна-подколенная ямка"
В норме	17/49 (34,7 ± 6,8 %)	19/50 (38 ± 6,9 %)	0,7324
Снижение ≤ 50%	30/49 (61,2 ± 7,0 %)	27/50 (54 ± 7,0 %)	0,6113
Снижение > 50%	2/49 (4,1 ± 2,8 %)	4/50 (8 = 3,8 %)	0,5269
Сенсорные волокна  n .  tibialis
Амплитуда ПД
В норме	19/49 (38,8 ± 7,0 %)	11/50 (22 ± 5,9 %)	0,0694
Снижение ≤ 50%	6/49 (12,2 ± 4,7 %)	12/50 (24 ± 6,0 %)	0,0440
Снижение > 50%	24/49 (49 ± 7,1 %)	27/50 (54 ± 7,0 %)	0,1564
СПИ на уровне латеральной лодыжки
В норме	27/49 (55,1 ± 7,1 %)	27/50 (54 ± 7,0 %)	0,9123
Снижение ≤ 50%	2/49 (4,1 ± 2,8 %)	6/50 (12 ± 4,6 %)	0,1860
Снижение > 50%	20/49 (40,8 ± 7,0 %)	17/50 (34 ± 6,7 %)	0,7039

При исследовании проводимости по моторным волокнам больше-берцового нерва зарегистрировано снижение СПИм в обеих группах: у 32/49 чел. (65,3 ± 6,8%) из Республики Саха (Якутия) и у 31/50 чел. (62 ± 6,9 %) из Красноярского края, преобладали умеренные нарушения СПИм. Снижение ПД с сенсорных волокон большеберцового нерва выявлено у 30/49 чел. (61,2 ± 7,0 %) первой группы и 39/50 чел. (78 ± 5,9 %) второй группы. Снижение СПИс зарегистрировано у 22/49 чел. (44,9 ± 7,1 %) из первой группы и у 23/50 чел. (46 ± 7,0 %) из второй группы (табл. 12).

Таким образом, сЭНМГ является методом, позволяющим объективно оценить степень поражения нервных волокон и их характер у пациентов с ДПН. Прослеживается временная связь между выраженностью изменений и продолжительностью заболевания, причем прогрессируют как аксональные нарушения, так и демиелинизирующие.

Резюмируя результаты сЭНМГ у пациентов с ПС-ХВДП и ДПН, можно сказать, что полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии строгой специфичности данной методики исследования. Стимуляционная ЭНМГ позволяет диагностировать наличие нарушений проводимости как демиелинизирующего, так и аксонального характера, что является характерным и для ХВДП, и для ДПН, а также ряда других ПНП.