Багтрекинг и другие вопросы

По разным данным распространенность артериальной гипертензии среди взрослых колеблется от 20 до 55% населения. Разброс прежде всего определяется тем, что и как искали во время исследований. Похоже, что то чаще всего оценивалось количество людей получающих антигипертензивную терапию. Здесь мне показалось интересным китайское исследование, в котором скринингово изучили 1,7 млн взрослого населения в возрасте от 35 до 75 лет и получили 45% распространенность АГ, о чем они и написали в Ланцете [1]

О распространенности же головной боли отдельно говорить не буду, замечу, что в обзоре литературы от 2010 года сообщается о 4,5% обращений в неотложку связаны с головными болями [2]. Если к этому прибавить головную боль, которая не заставляет обратиться в неотложку, то смело можно утверждать, что распространенность головной боли крайне широка. Например, в одном исследовании показано, что распространенность только головной боли напряжения достигала 86% популяции [5]

Субъективная оценка: в возрасте до 35 лет наличие головной боли средней интенсивности и выше заставляет пациентов вспомнить о НПВС, у тех же кто старше, появляется мысль измерить артериальное давление, что, как мне кажется, порождает целый ряд проблем, как для врача, так и для пациента.



То, что головная боль (а вернее, любая боль) может повышать артериальное давление известно со студенческой скамьи. Это подтверждалось целым рядом экспериментов как с влиянием холода на конечность, так и механическим воздействием на ногти, что приводило к повышению артериального давления [3].

Собственно из всего этого и следуют рекомендации профессиональных сообществ измерять артериальное давление в состоянии покоя и без наличия боли [4].

Нигде не говорится о головной боли как о симптоме артериальной гипертензии. Т.е. фактически головная боль не является поводом к измерению артериального давления с целью выявить данное заболевание или ухудшение его течения.

Интересно, что отсылки к головной боли как проявлению гипертензии ведут к работе A CLINICAL STUDY OF HYPERTENSIVE CARDIOVASCULAR DISEASE
THEODORE C. JANEWAY, M.D. аж 1913 года (куда же без него, мы ж привыкли все сравнивать с 1913 годом). В открытом доступе найти не удалось. Если вдруг кому интересно, может скачать здесь.

В дальнейшем связь головной боли как симптома и/или проявления артериальной гипертензии не подтвердились, но есть целый ряд фактов которые кажутся мне интересными:

• Люди, знающие что у них артериальная гипертензия, чаще жалуются на головную боль, чем те, кто не знает что у них есть артериальная гипертензия [6]
• Было проведено исследование, в котором пытались найти связь между подъемами артериального давления головной болью и носовыми кровотечениями, но безрезультатно [7]
• Изучались группы пациентов, заявившие о своей возможности предсказать эпизоды подъема АД на основании своего самочувствия. Их сравнили с теми, кто не мог предсказать подъемов АД. “Предсказатели” жаловались чаще, но предсказатели из них вышли никакие ))
• Пытались оценить влияние антигипертензивной терапии на головную боль [9,10]. При лечении АГ I эффекта не обнаружили, пациенты заявляли о снижении интенсивности головных болей, но на качество жизни это в общем и целом не повлияло. В ситуации когда интенсивно лечили АГ с достижением нормотензии, выявили улучшение качества жизни с уменьшением головных болей.
• Артериальная гипертензия ассоциируется с гипоальгезией [11]. Есть идеи, что гипоальгезия может быть предиктором артериальной гипертензии. Во фремингемском исследование безболевой ишемии среди гипертоников было в два раза больше чем среди нормотоников
• Хроническая боль в первый год влияет на подъем давления в меньшей степени, нежели во второй и последующие годы [12]
  

На практике, боль, как фактор, повышающий артериальное давление игнорируется как на этапе постановки диагноза, так и в контроле лечения артериальной гипертензии. Что, как мне представляется, влечет за собой гипердиагностику и снижение качества жизни пациентов, как с артериальной гипертензией и болью, так и просто с головной болью.



Классическая ситуация: молодой человек на фоне развившейся головной боли измеряет давление, и, зафиксировав высокие цифры обращается к врачу. Если на приеме и врач фиксирует высокие цифры АД, то с высокой долей вероятности пациент уйдет с диагнозом артериальной гипертензии и ярлыком гипертоника, получив от 2 до 4х препаратов на длительный прием. Вероятность того, что будет проведена диагностика по проблеме “головная боль”, на мой взгляд, крайне низка.
При этом мы не только не помогли пациенту, но и, вероятно, установили диагноз которого нет, назначили ненужные препараты и не решили проблему головной боли. В дальнейшем это приводит к длительной коррекции гипотензивной терапии с разной степенью успешности.

Тут следует заметить, что нередко боли проходят, но тут, если исключить ситуацию, в которой проблема разрешилась самостоятельно, следует вспомнить, что бетаблокаторы и блокаторы кальциевых каналов используемые в лечении АГ, влияют и на головную боль. Что, в итоге, может убедить и врача и пациента в том, что выбранная тактика верна.

Случай, как раз из разряда классики: Пациент М. 39 лет, за месяц до обращения на высоте головной боли интенсивности выше средней измерил АД. Результат 170/100 мм.рт.ст. Обратился в приемный покой ближайшей больницы, где получил инъекции и с давлением 150/100 отпущен с рекомендацией обратиться к врачу в амбулаторном порядке. Интенсивность головно й боли снизилась до средней. При обращении к врачу зафиксировано АД 150/100, выставлен диагноз АГ II риск 3, назначены ИАПФ и блокаторы кальциевых каналов.

Головные боли прошли в течение трех дней. Но в течение месяца приступы длительных головных болей с подъемом АД до 160/100 мм.рт.ст.  повторились, что и послужило поводом для обращения.

при осмотре пациента был предположен диагноз головной боли напряжения. рекомендована отмена гипотензивной терапии. Назначены НПВС, контроль артериального давления с ведением дневника, повторная консультация по результатам наблюдения.

Как показал дневник артериального давления, в отсутствии головной боли у пациента фиксировались либо нормальные либо нормально-повышенные уровни АД. За неделю приступ головной боли повторился один раз, купирован приемом НПВС с нормализацией АД после снижения боли. При повторной консультации согласовано профилактическое лечение в виде изменения физической активности, изменения режима труда и отдыха, НПВС по мере необходимости. Повторный осмотр через 3 месяца с дневником АД за 7-14 дней.

Как показало дальнейшее наблюдение, у пациента повышенные цифры АД более не фиксировались. Коррекция режима и физические нагрузки практически исключили необходимость в НПВС.



Не меньше проблем головная боль доставляет в лечении и контроле гипертензии. Пациенты, а нередко и врачи, ассоциируют головные боли на фоне лечения артериальной гипертензии с соответствующим подъемом давления с недостаточной гипотензивной терапией, что влечет за собой интенсификацию лечения. Несмотря на то, что интенсивное достижение нормотензии и ассоциируется со снижением интенсивности болей и улучшением качества жизни, не следует забывать, что подобная тактика нередко приводит к падениям у пожилых. Ну и, очевидно, что причина болей остается без внимания, что, в итоге, приводит к обострениям и рецидивам.

ссылки на прочитанное и, смею надеяться, осмысленное, хотя последнее далеко не факт, все равно разобрался далеко не со всем и не во всем.

1. Lu J, Lu Y, Wang X, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1,7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). Lancet 2017; 390:2549.
2. Torelli P, Campana V, Cervellin G, Manzoni GC. Management of primary headaches in adult Emergency Departments: a literature review, the Parma ED experience and a therapy flow chart proposal. Neurol Sci 2010; 31:545.
3. Saccò M, Meschi M, Regolisti G, Detrenis S, Bianchi L, Bertorelli M, Pioli S, Magnano A, Spagnoli F, Giuri PG, Fiaccadori E, Caiazza A. The relationship between blood pressure and pain.J Clin Hypertens (Greenwich). 2013; 15:600–605. doi: 10.1111/jch.12145.
4. Sharman JE, Howes FS, Head GA, McGrath BP, Stowasser M, Schlaich M, Glasziou P, Nelson MR. Home blood pressure monitoring: Australian Expert Consensus Statement. J Hypertens. 2015 Sep;33(9):1721–8. doi: 10.1097/HJH.0000000000000673.
5. Russell MB, Levi N, Saltyte-Benth J, Fenger K. Tension-type headache in adolescents and adults: a population based study of 33,764 twins. Eur J Epidemiol 2006; 21:153.
6. Stewart IM. Headache and hypertension.Lancet. 1953;1(26):1261–1266.
7. Weiss NS. Relation of high blood pressure to headache, epistaxis, and selected other symptoms. The United States Health Examination Survey of Adults N Engl J Med. 1972;287:631–633.
8. Cantillon P, Morgan M, Dundas R, et al.Patients' perceptions of changes in their blood pressure. J Hum Hypertens. 1997;11:221–225.
9. The Treatment of Mild Hypertension Research Group. The Treatment of Mild Hypertension Study: a randomized, placebo‐controlled trial of a nutritional hygienic regimen along with various drug monotherapies. Arch Intern Med.
10. Wiklund I, Halling K, Ryden‐Bergsten T, et al. Does lowering the blood pressure improve the mood? Quality of life results from the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study. Blood Press. 1997;6:357–364.
11. Sheps DS, Bragdon EE, Gray TF III, et al.Relation between systemic hypertension and pain perception. Am J Cardiol. 1992;70(16):3F–5F.
12. Bruehl S, Burns JW, McCubbin JA.Altered cardiovascular/pain regulatory relationships in chronic pain. Int J Behav Med. 1998;5:63–75.Bruehl S, Burns JW, McCubbin JA. Altered cardiovascular/pain regulatory relationships in chronic pain. Int J Behav Med. 1998;5:63–75.
    

Не смотрю телевизор - некогда. Но мои пациенты не дают мне выпасть из жизни, волей или неволей держат меня в курсе основных событий. Так, в последние две недели меня непрерывно атакуют вопросами об эпидемии вируса Коксаки.

"Говорят, в Турции Коксаки - мы в этом году туда не поедем, боимся!", "Как уберечь ребенка от эпидемии Коксаки, я уже спать не могу?", "Скажите, а правда что в Суховке уже вспышка Коксаки?!" и тд.

Причем про ECHO-вирусы никто не спрашивает, не спрашивает про остальные подклассы неполиоэнтеровирусов, строго о Coxsackie. Подозреваю - потому что это название звучит красиво и угрожающе

Давайте попробуем разобраться, коротко и по существу.

1) Вспышки энтеровирусных инфекций происходят каждый год. В тропических и субтропических широтах они регистрируются круглогодично с одинаковой частотой, а в умеренных широтах отмечается четкий пик заболеваемости в конце лета-начале осени.

Подробнее: http://emedicine.medscape.com/article/217146-overview#a7

2) Энтеровирусы делятся на большое число классов и подклассов, и семейство Коксаки - лишь одно из большой разнородной группы неполиоэнтеровирусов (полиомиелит тоже относится к энтеровирусам, поэтому говоря "неполио-" мы подчеркиваем, что сейчас говорим обо всех энтеровирусах, кроме полиомиелита). Типичные энтеровирусные болезни (рука-нога-рот и герпангина) а также атипичные формы и осложнения могут вызываться любыми из этих вирусов, но чаще всего вызываются группой вирусов Коксаки типа В и ECHO (по-русски звучит как "эхо") вирусами.

https://en.wikipedia.org/wiki/Enterovirus

3) С точки зрения педиатра и родителей, совершенно неважно каким именно энтеровирусом вызвана инфекция, специфического лечения (противовирусных препаратов) и специфической профилактики (вакцинации) все равно нет. Профилактика в любом случае будет заключаться лишь в мытье рук и овощей-фруктов, а лечение все равно будет лишь симптоматическим.

Об этом уже много раз давал эту ссылку, надеюсь вы уже выучили ее наизусть: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1476757135715453

4) В большинстве случаев неполиоэнтеровирусные инфекции протекают легко и без осложнений. Иногда (редко) энтеровирусы дают грозные осложнения, например серозный менингит (не путать с менингококковыми, пневмококковыми и прочими менингитами!) Но лечение все равно будет строго симптоматическим.

http://emedicine.medscape.com/article/217146-treatment#showall

Разумеется, это самое пугающее во всей этой ситуации, но возможно вас немного успокоит тот факт, что серозные менингиты, плевродиния и прочая гадость - обычно не "присоединяются" к руке-ноге-рот или герпангине, а являются первичными формами болезни. Так что если ваш ребенок переносит типичную форму энтеровирусной инфекции - сидеть и трястись за менингит не нужно, нужно лишь знать что головная боль и патологическая сонливость - дурной знак и советоваться с врачом сразу, как только заметите эти признаки.

5) Ехать ли в Турцию?

Это вам решать, не мне. Поездка в Турцию летом всегда, хоть в этом году, хоть в любом другом, увеличивает риск заразиться энтеровирусами (можно называть их для простоты Коксаки, если вам так понятнее). В этом году не опаснее, чем в любом другом.

Мне кажется, что шум вокруг Коксаки в этом году - это просто дефект информирования населения; по моим ощущениям, количество больных энтеровирусами не выше прошлых лет, просто сильнее интерес общества к этой проблеме.

Мои пациенты недавно прислали мне эту ссылку, там меня цитируют (без согласования со мной, просто взяли общедоступные материалы): https://www.atorus.ru/news/press-centre/new/40192.html Мне не очень нравится эта статья, там есть несколько грубых медицинских ляпов, но основной мотив статьи верный: НИЧЕГО ОСОБЕННОГО НЕ ПРОИЗОШЛО, это обычный сезонный подъем заболеваемости, отставить панику.

6) Российские СМИ традиционно из рук вон плохо подают медицинскую информацию. Федеральные плохо, а уж региональные и подавно. Недавняя статья в ивановском Частнике - тому пример.

https://chastnik.ru/news/obshchestvo/1973687-v-tekushchem-godu-v-ivanovskoy-oblasti-vyyavleno-8-sluchaev-infektsii-vaktsiny-protiv-kotoroy-ne-sushch/

Там пишется о восьми случаях энтеровирусной инфекции за 2017 год, это ТОЛЬКО лабораторно подтвержденные случаи. Врачи обычно не назначают анализы на верификацию энтеровирусов - это нужно для эпиднадзора, для академического интереса, но клинического интереса это не представляет, так как тактика лечения не изменится от вида вируса.

7) Шумиха по поводу эпидемии спровоцировала даже разбирательство со стороны Роспотребнадзора, вот его детали:
https://www.facebook.com/detinf.rus/posts/1367055606682375
http://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=8792 Но это скорее попытка как-то отреагировать на широкий общественный резонанс, чем реальная необходимость и доказательство серьезности ситуации.

Таким образом, повторюсь - ничего необычного не произошло. Энтеровирусы (Коксаки, ECHO и др) сейчас на подъеме, как грипп в январе - но от гриппа можно защищаться прививками, а от Коксаки и других неполиоэнтеровирусов - нет. Поэтому моем руки почаще, помним симптомы и тактику лечения, но не поддаемся панике и не меняем планов на отдых - не вижу для этого больших оснований.

PS Иммунитет после перенсенной энтеровирусной инфекции - типоспецифический, то есть тем же самым видом вируса не заболеете, но другими - запросто. Поэтому герпангиной можно болеть хоть каждое лето.

PPS Если желаете подробнее и научнее почитать о неполиоэнтеровирусах - рекомендую Нельсона 17 на русском, том 3, страница 669 и далее: https://goo.gl/SsWxUH

Статья: Гипотиреоз

Статья: Увеличенные аденоиды и миндалины у детей. Современные и эффективные способы лечения
Ниже посты из социальных сетей на данную статью, представляющие существенный интерес. Обсуждение началось с вопроса о биодоступности ГКС

После попадания крови заболевшего животного на кожу правой руки, спустя некоторое время...
Стационарный бокс инфекционного отделения.
Ваш вариант диагноза?

Статья: Инфекция мочевыводящих путей у детей. Обзор для врачей

Список литературы:

1. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection-an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group.  
2. Risk Factors for Serious Bacterial Infection in Febrile Young Infants in a Community Referral Hospital
3. Pediatric urinary tract infection: does the evidence support aggressively pursuing the diagnosis?
4. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis.
5. Scope and epidemiology of pediatric sepsis.
6. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months.
7. Early treatment of acute pyelonephritis in children fails to reduce renal scarring: data from the Italian Renal Infection Study Trials.
8. The impact of therapeutic delay time on acute scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with first febrile UTI.
9. Girls prone to urinary infections followed into adulthood. Indices of renal disease.
10. Renal Function 16 to 26 Years After the First Urinary Tract Infection in Childhood
11. Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease
12. Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux
13. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children.
14. Interventions for primary vesicoureteric reflux (Review)
15. Comparison of urinary tract infection rates among 2- to 12-month-old febrile infants with RSV infections using 1999 and 2011 AAP diagnostic criteria.
    

Женщина, 38 лет, жалобы на выраженные симптомы цистита и уретрита после полового акта. Подобные жалобы с начала половой жизни (8 лет). Симптомы развиваются в промежутке от 12 до 24 часов от полового акта. Использование после полового акта спринцовки и антибактериальных наружных средств снижают риск развития приступа. В ином случае применялись антибиотики без какого либо систематического подбора. За 8 лет было 3 половых партнера, развитие симптома от партнера не зависит

Особенность: за период использования презервативов одной марки (название не помнит) вероятность возникновения симптомов резко снижалась. Использование презервативов иных марок подобного результата не давали.

Неоднократно обследовалась, убедительных данных за наличие бактериального воспаления в предоставленных анализах нет. В одном бакпосеве число микробных клеток 10^5, в остальных менее.

Гинекологически здорова. (имеются данные за гарднереллез и уреаплазму доверия не вызывают). На УЗИ органов мочевыводящей системы обращает на себя внимание мочевой пузырь объемом 670 мл. Со слов пациентки на одном из исследований зафиксирован объем 1 л. Цистоскопия без особенностей.