Багтрекинг и другие вопросы
Скрининг на сахарный диабет 2 типа
Артериальная гипертензия и головная боль
27.01.19 18:29
По разным данным распространенность артериальной гипертензии среди взрослых колеблется от 20 до 55% населения. Разброс прежде всего определяется тем, что и как искали во время исследований. Похоже, что то чаще всего оценивалось количество людей получающих антигипертензивную терапию. Здесь мне показалось интересным китайское исследование, в котором скринингово изучили 1,7 млн взрослого населения в возрасте от 35 до 75 лет и получили 45% распространенность АГ, о чем они и написали в Ланцете [1]
О распространенности же головной боли отдельно говорить не буду, замечу, что в обзоре литературы от 2010 года сообщается о 4,5% обращений в неотложку связаны с головными болями [2]. Если к этому прибавить головную боль, которая не заставляет обратиться в неотложку, то смело можно утверждать, что распространенность головной боли крайне широка. Например, в одном исследовании показано, что распространенность только головной боли напряжения достигала 86% популяции [5] Субъективная оценка: в возрасте до 35 лет наличие головной боли средней интенсивности и выше заставляет пациентов вспомнить о НПВС, у тех же кто старше, появляется мысль измерить артериальное давление, что, как мне кажется, порождает целый ряд проблем, как для врача, так и для пациента. Головная боль и давление То, что головная боль (а вернее, любая боль) может повышать артериальное давление известно со студенческой скамьи. Это подтверждалось целым рядом экспериментов как с влиянием холода на конечность, так и механическим воздействием на ногти, что приводило к повышению артериального давления [3]. Собственно из всего этого и следуют рекомендации профессиональных сообществ измерять артериальное давление в состоянии покоя и без наличия боли [4]. Нигде не говорится о головной боли как о симптоме артериальной гипертензии. Т.е. фактически головная боль не является поводом к измерению артериального давления с целью выявить данное заболевание или ухудшение его течения. Интересно, что отсылки к головной боли как проявлению гипертензии ведут к работе A CLINICAL STUDY OF HYPERTENSIVE CARDIOVASCULAR DISEASE THEODORE C. JANEWAY, M.D. аж 1913 года (куда же без него, мы ж привыкли все сравнивать с 1913 годом). В открытом доступе найти не удалось. Если вдруг кому интересно, может скачать здесь. В дальнейшем связь головной боли как симптома и/или проявления артериальной гипертензии не подтвердились, но есть целый ряд фактов которые кажутся мне интересными:
На практике, боль, как фактор, повышающий артериальное давление игнорируется как на этапе постановки диагноза, так и в контроле лечения артериальной гипертензии. Что, как мне представляется, влечет за собой гипердиагностику и снижение качества жизни пациентов, как с артериальной гипертензией и болью, так и просто с головной болью. Артериальная гипертензия и головная боль на этапе постановки диагноза Классическая ситуация: молодой человек на фоне развившейся головной боли измеряет давление, и, зафиксировав высокие цифры обращается к врачу. Если на приеме и врач фиксирует высокие цифры АД, то с высокой долей вероятности пациент уйдет с диагнозом артериальной гипертензии и ярлыком гипертоника, получив от 2 до 4х препаратов на длительный прием. Вероятность того, что будет проведена диагностика по проблеме “головная боль”, на мой взгляд, крайне низка. При этом мы не только не помогли пациенту, но и, вероятно, установили диагноз которого нет, назначили ненужные препараты и не решили проблему головной боли. В дальнейшем это приводит к длительной коррекции гипотензивной терапии с разной степенью успешности. Тут следует заметить, что нередко боли проходят, но тут, если исключить ситуацию, в которой проблема разрешилась самостоятельно, следует вспомнить, что бетаблокаторы и блокаторы кальциевых каналов используемые в лечении АГ, влияют и на головную боль. Что, в итоге, может убедить и врача и пациента в том, что выбранная тактика верна. Случай, как раз из разряда классики: Пациент М. 39 лет, за месяц до обращения на высоте головной боли интенсивности выше средней измерил АД. Результат 170/100 мм.рт.ст. Обратился в приемный покой ближайшей больницы, где получил инъекции и с давлением 150/100 отпущен с рекомендацией обратиться к врачу в амбулаторном порядке. Интенсивность головно й боли снизилась до средней. При обращении к врачу зафиксировано АД 150/100, выставлен диагноз АГ II риск 3, назначены ИАПФ и блокаторы кальциевых каналов. Головные боли прошли в течение трех дней. Но в течение месяца приступы длительных головных болей с подъемом АД до 160/100 мм.рт.ст. повторились, что и послужило поводом для обращения. при осмотре пациента был предположен диагноз головной боли напряжения. рекомендована отмена гипотензивной терапии. Назначены НПВС, контроль артериального давления с ведением дневника, повторная консультация по результатам наблюдения. Как показал дневник артериального давления, в отсутствии головной боли у пациента фиксировались либо нормальные либо нормально-повышенные уровни АД. За неделю приступ головной боли повторился один раз, купирован приемом НПВС с нормализацией АД после снижения боли. При повторной консультации согласовано профилактическое лечение в виде изменения физической активности, изменения режима труда и отдыха, НПВС по мере необходимости. Повторный осмотр через 3 месяца с дневником АД за 7-14 дней. Как показало дальнейшее наблюдение, у пациента повышенные цифры АД более не фиксировались. Коррекция режима и физические нагрузки практически исключили необходимость в НПВС. Артериальная гипертензия и головная боль на этапе лечения и контроля терапии Не меньше проблем головная боль доставляет в лечении и контроле гипертензии. Пациенты, а нередко и врачи, ассоциируют головные боли на фоне лечения артериальной гипертензии с соответствующим подъемом давления с недостаточной гипотензивной терапией, что влечет за собой интенсификацию лечения. Несмотря на то, что интенсивное достижение нормотензии и ассоциируется со снижением интенсивности болей и улучшением качества жизни, не следует забывать, что подобная тактика нередко приводит к падениям у пожилых. Ну и, очевидно, что причина болей остается без внимания, что, в итоге, приводит к обострениям и рецидивам. ссылки на прочитанное и, смею надеяться, осмысленное, хотя последнее далеко не факт, все равно разобрался далеко не со всем и не во всем.
|
|
|
Об истерике вокруг Коксаки, или Никогда не было и вот опять
15.08.17 13:06
Не смотрю телевизор - некогда. Но мои пациенты не дают мне выпасть из жизни, волей или неволей держат меня в курсе основных событий. Так, в последние две недели меня непрерывно атакуют вопросами об эпидемии вируса Коксаки.
"Говорят, в Турции Коксаки - мы в этом году туда не поедем, боимся!", "Как уберечь ребенка от эпидемии Коксаки, я уже спать не могу?", "Скажите, а правда что в Суховке уже вспышка Коксаки?!" и тд. Причем про ECHO-вирусы никто не спрашивает, не спрашивает про остальные подклассы неполиоэнтеровирусов, строго о Coxsackie. Подозреваю - потому что это название звучит красиво и угрожающе ![]() Давайте попробуем разобраться, коротко и по существу. 1) Вспышки энтеровирусных инфекций происходят каждый год. В тропических и субтропических широтах они регистрируются круглогодично с одинаковой частотой, а в умеренных широтах отмечается четкий пик заболеваемости в конце лета-начале осени. Подробнее: 2) Энтеровирусы делятся на большое число классов и подклассов, и семейство Коксаки - лишь одно из большой разнородной группы неполиоэнтеровирусов (полиомиелит тоже относится к энтеровирусам, поэтому говоря "неполио-" мы подчеркиваем, что сейчас говорим обо всех энтеровирусах, кроме полиомиелита). Типичные энтеровирусные болезни (рука-нога-рот и герпангина) а также атипичные формы и осложнения могут вызываться любыми из этих вирусов, но чаще всего вызываются группой вирусов Коксаки типа В и ECHO (по-русски звучит как "эхо") вирусами. 3) С точки зрения педиатра и родителей, совершенно неважно каким именно энтеровирусом вызвана инфекция, специфического лечения (противовирусных препаратов) и специфической профилактики (вакцинации) все равно нет. Профилактика в любом случае будет заключаться лишь в мытье рук и овощей-фруктов, а лечение все равно будет лишь симптоматическим. Об этом уже много раз давал эту ссылку, надеюсь вы уже выучили ее наизусть: 4) В большинстве случаев неполиоэнтеровирусные инфекции протекают легко и без осложнений. Иногда (редко) энтеровирусы дают грозные осложнения, например серозный менингит (не путать с менингококковыми, пневмококковыми и прочими менингитами!) Но лечение все равно будет строго симптоматическим. Разумеется, это самое пугающее во всей этой ситуации, но возможно вас немного успокоит тот факт, что серозные менингиты, плевродиния и прочая гадость - обычно не "присоединяются" к руке-ноге-рот или герпангине, а являются первичными формами болезни. Так что если ваш ребенок переносит типичную форму энтеровирусной инфекции - сидеть и трястись за менингит не нужно, нужно лишь знать что головная боль и патологическая сонливость - дурной знак и советоваться с врачом сразу, как только заметите эти признаки. 5) Ехать ли в Турцию? Это вам решать, не мне. Поездка в Турцию летом всегда, хоть в этом году, хоть в любом другом, увеличивает риск заразиться энтеровирусами (можно называть их для простоты Коксаки, если вам так понятнее). В этом году не опаснее, чем в любом другом. Мне кажется, что шум вокруг Коксаки в этом году - это просто дефект информирования населения; по моим ощущениям, количество больных энтеровирусами не выше прошлых лет, просто сильнее интерес общества к этой проблеме. Мои пациенты недавно прислали мне эту ссылку, там меня цитируют (без согласования со мной, просто взяли общедоступные материалы): 6) Российские СМИ традиционно из рук вон плохо подают медицинскую информацию. Федеральные плохо, а уж региональные и подавно. Недавняя статья в ивановском Частнике - тому пример. Там пишется о восьми случаях энтеровирусной инфекции за 2017 год, это ТОЛЬКО лабораторно подтвержденные случаи. Врачи обычно не назначают анализы на верификацию энтеровирусов - это нужно для эпиднадзора, для академического интереса, но клинического интереса это не представляет, так как тактика лечения не изменится от вида вируса. 7) Шумиха по поводу эпидемии спровоцировала даже разбирательство со стороны Роспотребнадзора, вот его детали: Таким образом, повторюсь - ничего необычного не произошло. Энтеровирусы (Коксаки, ECHO и др) сейчас на подъеме, как грипп в январе - но от гриппа можно защищаться прививками, а от Коксаки и других неполиоэнтеровирусов - нет. Поэтому моем руки почаще, помним симптомы и тактику лечения, но не поддаемся панике и не меняем планов на отдых - не вижу для этого больших оснований. PS Иммунитет после перенсенной энтеровирусной инфекции - типоспецифический, то есть тем же самым видом вируса не заболеете, но другими - запросто. Поэтому герпангиной можно болеть хоть каждое лето. PPS Если желаете подробнее и научнее почитать о неполиоэнтеровирусах - рекомендую Нельсона 17 на русском, том 3, страница 669 и далее: |
|
|
Мастит
15.11.16 14:40
|
|
|
Гипотиреоз, Обсуждение статьи
24.05.16 14:32
Статья:
|
|
|
Увеличенные аденоиды и миндалины у детей. Современные и эффективные способы лечения, Обсуждение статьи
14.01.16 22:03
Статья:
Ниже посты из социальных сетей на данную статью, представляющие существенный интерес. Обсуждение началось с вопроса о биодоступности ГКС
|
|||
|
Фото загадка №2, Ваш диагноз
Позиция по эссенциале
25.04.16 14:20
Эссенцеале Действующее вещество: Фосфолипиды (Phospholipides) с заявленными показаниями: хронические гепатиты; цирроз печени; жировая дистрофия печени различной этиологии; токсические поражения печени; алкогольный гепатит; нарушения функции печени при других соматических заболеваниях; токсикоз беременности; профилактика рецидивов образования желчных камней; псориаз (в качестве средства вспомогательной терапии); радиационный синдром. Данный препарат не представлен в фармакопеях стран Северной Америки, Европы, Австралии и Новой Зеландии и не включён в Клинические Рекомендации — практические руководства для врачей и хирургов, которыми они пользуются для принятия решений по диагностике и лечению заболеваний, как не подтвердившие своей практической значимости. Из имеющихся в доступе исследований ни одно не продемонстрировало позитивное влияние препарата на твердые конечные точки, с описанием положительного влияния на субъективное восприятие пациентов, либо суррогатные конечные точки. А в результатах исследования Veterans Affairs Cooperative Study of Polyenylphosphatidylcholine in Alcoholic Liver Disease говорится буквально следующее: Цитата: Results: The 2-year biopsy was completed in 412 patients. PPC did not differ significantly from placebo in its effect on the main outcome. Alcohol intake was unexpectedly reduced in both groups to approximately 2.5 drinks per day. With this intake, 21.4% advanced at least one stage (22.8% of PPC patients and 20.0% of placebo patients). The hepatitis C virus–positive subgroup exhibited accelerated progression. Improvement in transaminases and bilirubin favoring PPC was seen at some time points in other subgroups (hepatitis C virus–positive drinkers or heavy drinkers). В докладе Формулярного Комитета О состоянии лекарственного обеспечения населения в Российской Федерации (2008 г.) под редакцией П.А. Воробьева сказано следующее: Цитата: Данные по 10 наиболее продаваемым ЛС (объемы коммерческих продаж в российских аптеках за 1 квартал 2008 г.) представлены в табл. 2. Отметим, что ни один из 10 препаратов не относится к категории жизненно необходимых, почти все они, согласно оценкам Формулярного комитета РАМН, в частности арбидол, актовегин, витрум, эссенциале не имеют доказательств эффективности их применения. Таблица 2
Источник: Издательство «НЬЮДИАМЕД» Москва - 2009 год Формулярный комитет РАМН. Доклад о состоянии лекарственного обеспечения населения в Российской Федерации (2008 г.). М.: НЬЮДИАМЕД, 2009. С. 80. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Инфекция мочевыводящих путей у детей. Обзор для врачей, Обсуждение статьи
Цистит и уретрит после полового акта
22.08.15 22:08
Женщина, 38 лет, жалобы на выраженные симптомы цистита и уретрита после полового акта. Подобные жалобы с начала половой жизни (8 лет). Симптомы развиваются в промежутке от 12 до 24 часов от полового акта. Использование после полового акта спринцовки и антибактериальных наружных средств снижают риск развития приступа. В ином случае применялись антибиотики без какого либо систематического подбора. За 8 лет было 3 половых партнера, развитие симптома от партнера не зависит
Особенность: за период использования презервативов одной марки (название не помнит) вероятность возникновения симптомов резко снижалась. Использование презервативов иных марок подобного результата не давали. Неоднократно обследовалась, убедительных данных за наличие бактериального воспаления в предоставленных анализах нет. В одном бакпосеве число микробных клеток 10^5, в остальных менее. Гинекологически здорова. (имеются данные за гарднереллез и уреаплазму доверия не вызывают). На УЗИ органов мочевыводящей системы обращает на себя внимание мочевой пузырь объемом 670 мл. Со слов пациентки на одном из исследований зафиксирован объем 1 л. Цистоскопия без особенностей. |
|
|