Гипонатриемия. Рекомендации 2014
Новое клиническое руководство по диагностике, классификации и лечению истинной гипотонической гипонатриемии было опубликовано в интернет-версии . Авторы этого документа подчеркивают, что теперь подход к этой проблеме сосредоточен на комплексном лечении пациентов, а не на формальной коррекции уровней натрия.
"Гипонатриемией – называется патологическое состояние, при котором концентрация сывороточного натрия опускается ниже 135 ммоль/л. Это патологическое состояние является наиболее распространенным нарушением электролитного баланса, из всех, встречающихся в клинической практике", - пишет Goce Spasovski, MD, PhD, глава комиссии специалистов, занимавшихся разработкой этого гайдлайна.
«Гипонатриемия может привести к широкому спектру клинических симптомов, от едва заметных - до тяжелых, или даже жизнеугрожающих, а также косвенно провоцирует повышение тяжести заболеваний и смертности пациентов, и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре. Лечение таких пациентов является довольно сложным», - подчеркивает он.
Это состояние встречается у 30% от общего числа пациентов, поэтому Руководство настаивает, что любой врач, вне зависимости от специальности и места работы, должен уметь точно диагностировать, классифицировать и лечить гипонатриемию.
Недостаток ионов калия и натрия в организме – приводит к относительному избытку воды, которая, не будучи связана ионами, уходит в отеки, самый опасный из которых – отек головного мозга.
Спектр заболеваний, приводящих к гипонатриемии, весьма широк: сердечная недостаточность, диарея и рвота, надпочечниковая недостаточность, вазопрессин-секретирующая злокачественная опухоль, и т.д. Поэтому терапия гипонатриемии в разных случаях – требует привлечения врачей разных специальностей, различных подходов к ее диагностике и лечению.
Данное клиническое руководство является попыткой стандартизировать подход к гипонатриемии. Оно было разработано совместно с Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM), Европейским обществом эндокринологии (ESE), и Европейской ассоциацией нефрологов – Европейской ассоциацией диализа и трансплантации (ERA–EDTA).
"С самого начала нашей работы мы осознавали тот огромный спектр клинических ситуаций, в которых врачи могут столкнуться с гипонатриемией", - говорит соавтор гайдлайна Stephen Ball, PhD, консультант-эндокринолог из Великобритании. "Это значит, что мы должны были убедиться, что руководство будет применимо для врача любой специальности, вне зависимости от того, работает ли он в стационаре, или на амбулаторном приеме; рекомендации гайдлайна должны быть удобны и полезны всем".
«Область применения этого клинического руководства ограничена лишь возрастом пациента – оно рассчитано только для взрослых. Охватить в этом гайдлайне еще и лечение детей - не представлялось возможным, так как гипонатриемия у детей – это совершенно особая область медицины, требующая отдельного рассмотрения», - добавил он.
Авторы руководства подчеркивают, что нужно подходить к лечению пациента комплексно, а не только возвращать в норму уровень натрия.
Другой автор Руководства, Bruno Allolio, MD, из Германии, пишет, что гипонатриемия часто бывает случайной находкой, при рутинных лабораторных анализах. При этом надо четко знать классификацию тяжести этого показателя: "легкой" гипонатриемией называют концентрацию натрия в сыворотке крови от 130 до 135 ммоль/л, «средней тяжести» от 125 до 129 ммоль/л, а "тяжелой" гипонатриемией считается уровень натрия ниже 125 ммоль/л.
«Тяжелая гипонатриемия, сопровождающаяся клиническими проявлениями – опасна для жизни, поскольку может вызывать отек мозга», - пояснил доктор Allolio. В таких случаях терапией первой линии является быстрое внутривенное вливание гипертонического раствора, с целевым увеличением уровня натрия на 6 ммоль/л за сутки (но не более 12 ммоль/л в сутки), а затем на 8 ммоль/л в сутки, до тех пор, пока концентрация сывороточного натрия не достигнет 130 ммоль/л.
Доктор Allolio особо подчеркнул, что слишком быстрая или чрезмерная коррекция – крайне опасна.
«Гиперкоррекция гипонатриемии может привести к синдрому осмотической демиелинизации, который имеет катастрофические последствия для мозга, сохраняющиеся на протяжении всей жизни", - предупредил он. «По этой причине, использование гипертонического раствора с целью коррекции гипонатриемии – должно проводиться под тщательным мониторингом».
После выведения пациента из тяжелого кризиса, и нормализации гипонатриемии – следует ответить на вопрос: что явилось причиной развившейся гипонатриемии.
«Существует крупное заблуждение. Врачи считают гипонатриемию – недостатком натрия, но на самом деле ее суть – в избытке воды», продолжает доктор Allolio. «Ведь низкий или высокий уровень натрия – мы определяем не по абсолютному его количеству в организме, но по отношению к воде».
Чтобы выяснить изначальную причину гипонатриемии, врачи должны выполнить 2 простых анализа, о которых они часто забывают: определить осмолярность мочи и концентрацию натрия в моче – говорится в клиническом руководстве.
Новое клиническое руководство дает врачам не только схему поэтапного выведения пациента из состояния гипонатриемии, но и алгоритм действий, помогающий выяснить ее первопричину.
