Гликированный гемоглобин или непрерывный мониторинг глюкозы: что сегодня считать золотым стандартом контроля диабета?
На конференции ATTD 2026 одна из самых содержательных дискуссий касалась вопроса, который еще недавно мог показаться почти академическим, а теперь все заметнее влияет на реальную практику: должен ли гликированный гемоглобин оставаться главным ориентиром контроля диабета, или в эпоху сенсоров и автоматизированной доставки инсулина эту роль пора передавать метрикам непрерывного мониторинга глюкозы? Речь шла прежде всего о времени в целевом диапазоне, времени ниже целевого диапазона и других показателях, которые позволяют видеть не среднюю картину за месяцы, а повседневную гликемическую реальность пациента.
Важно сразу уточнить границы вопроса. На конференции не объявляли, что гликированный гемоглобин внезапно устарел. Но и непрерывный мониторинг глюкозы уже не звучал как второстепенное дополнение. Дискуссия была острее: одна сторона защищала HbA1c как по-прежнему валидированный золотой стандарт, другая фактически говорила о смене парадигмы — от усредненного лабораторного маркера к данным, которые помогают не только оценивать риск, но и реально управлять лечением.
Позицию в защиту HbA1c представляла Элизабет Селвин, профессор эпидемиологии и медицины Университета Джонса Хопкинса и директор Центра профилактики, эпидемиологии и клинических исследований имени Уэлча. Ее аргумент был не в том, что этот показатель просто привычен. Селвин выстроила более строгую логику: золотой стандарт должен отвечать пяти критериям. Он должен:
Селвин, впрочем, не отрицала ограничений HbA1c. Он не показывает гипогликемии, не отражает гликемическую вариабельность и может искажаться при состояниях, влияющих на обмен эритроцитов или сам процесс гликирования, — в том числе при гемоглобинопатиях, кровопотерях, дефиците железа, терапии железом, хронической болезни почек, заболеваниях печени и некоторых генетических особенностях, влияющих на гликирование эритроцитов. Но ее тезис был жестче: наличие ограничений само по себе еще не отменяет валидированный стандарт. По ее логике, у любого лабораторного теста есть слабые места, и этого недостаточно, чтобы автоматически заменить его другой метрикой с менее зрелой доказательной базой.
Против исключительного положения HbA1c выступал Ричард Бергенстал, исполнительный директор International Diabetes Center при HealthPartners Institute. Его позиция была иной по сути. Он возражал не против того, что HbA1c полезен, а против того, что этот показатель по-прежнему должен оставаться главным ориентиром. Для Бергенстала центральная задача лечения — не просто фиксировать риск, а улучшать ведение пациента и его повседневное самочувствие. И в этой логике непрерывный мониторинг глюкозы, по его мнению, делает то, чего HbA1c не делает.
Главная претензия к HbA1c звучала просто: это среднее значение. Оно способно скрывать именно те параметры, которые врачу все чаще нужны для практических решений. Бергенстал показал примеры трех пациентов с одинаковым HbA1c, но совершенно разной клинической картиной:
Сильная сторона непрерывного мониторинга глюкозы состоит именно в том, что он позволяет перейти от мониторинга к улучшению контроля. Время в целевом диапазоне, время ниже целевого диапазона, профиль постпрандиальных пиков и вариабельности — все это делает разговор врача с пациентом гораздо более предметным. Данные сенсора не просто сообщают, что «средний уровень был таким-то», а показывают, где именно находится проблема и как можно изменить терапию, питание, режим или настройки устройства.
В подтверждение этой позиции Бергенстал привел несколько наблюдательных исследований. Он напомнил, что использование непрерывного мониторинга глюкозы ассоциируется не только с улучшением HbA1c, но и со снижением частоты гипогликемий, обращений за неотложной помощью и госпитализаций. В одном пятилетнем исследовании у 808 взрослых с диабетом 1 типа показатели времени в диапазоне и времени ниже диапазона коррелировали с микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями. В крупном наблюдательном анализе почти 42 тысяч пациентов с диабетом 1 или 2 типа непрерывный мониторинг ассоциировался с более низким HbA1c и меньшим числом гипогликемий по сравнению с эпизодическим самоконтролем. А в недавнем исследовании почти 3000 взрослых пациентов с диабетом, около двух третей из которых имели диабет 2 типа, в системе Veterans Affairs именно метрики непрерывного мониторинга, а не HbA1c, ассоциировались с пятилетней смертностью.
Эти данные, однако, носят наблюдательный характер — и в этом их слабость, как подчеркивала Селвин. Ее главный контртезис звучал жестко: ни одна метрика непрерывного мониторинга пока не имеет такого уровня долгосрочной валидации по клиническим исходам, какой есть у HbA1c. Наблюдательные ассоциации — даже впечатляющие — не эквивалентны рандомизированным исследованиям и десятилетиям накопленного опыта. Для врача эта разница принципиальна. Иначе есть риск незаметно уравнять данные разного методологического веса.
Еще один острый пункт дискуссии касался индикатора контроля уровня глюкозы (GMI), который рассчитывается по данным сенсора и должен приближенно отражать HbA1c. Бергенстал отметил, что вскоре ожидается обновленная версия GMI, которая лучше согласуется с HbA1c за счет учета нелинейной, а не прямолинейной связи между этими показателями.
Но Селвин использовала именно индикатор контроля уровня глюкозы как пример того, почему непрерывный мониторинг пока трудно объявлять новым золотым стандартом. По ее словам, GMI не является хорошей оценкой HbA1c: разные устройства дают разные значения, и эта разница сохраняется даже тогда, когда два разных сенсора одновременно носят на одном и том же человеке. Это уже не просто техническая мелочь. Для показателя, претендующего на статус эквивалента лабораторного стандарта, такая зависимость от устройства — серьезное методологическое препятствие.
В сущности, самая интересная часть этой дискуссии состояла в том, что стороны спорили не только о цифрах, но и о самой функции метрики. HbA1c силен как стандартизированный, воспроизводимый и давно валидированный индикатор долгосрочного риска. Непрерывный мониторинг глюкозы силен как инструмент текущего ведения пациента, выявления скрытых гипогликемий, оценки вариабельности и персонализации лечения. Для клинициста это не одно и то же. Отсюда и напряжение в дискуссии: вопрос не в том, какой показатель вообще лучше, а в том, какой из них должен быть главным, когда речь идет о рутинной клинической оценке контроля диабета.
На этом фоне особенно показательно, что меняется и язык рекомендаций. Бергенстал напомнил, что в 2022 году стандарты Американской диабетической ассоциации ушли от прежней формулировки о регулярном измерении HbA1c и стали говорить шире — о гликемической оценке, которая может включать HbA1c, время в диапазоне по непрерывному мониторингу или индикатор контроля уровня глюкозы (GMI). Национальный комитет по обеспечению качества также допустил использование как HbA1c, так и индикатора контроля уровня глюкозы в системе показателей качества. Это еще не означает формального отказа от прежнего стандарта, но ясно показывает, в какую сторону движется клиническое мышление.
Именно поэтому на ATTD 2026 дискуссия прозвучала так остро. Бергенстал фактически говорил о переходе от эпохи HbA1c к эпохе непрерывного мониторинга глюкозы. Селвин столь же ясно настаивала, что непрерывный мониторинг — мощный дополнительный инструмент, но не замена валидированному золотому стандарту. Обе позиции внутренне последовательны, и обе отражают реальные потребности современной диабетологии.
Для практикующего врача вывод пока, вероятно, должен быть двойным. Гликированный гемоглобин не утратил своей ценности и не перестал быть опорой рекомендаций, клинических исследований и популяционного надзора. Но там, где доступен непрерывный мониторинг глюкозы, особенно у пациентов на инсулине, при высокой вариабельности, гипогликемиях или использовании автоматизированной доставки инсулина, ограничиваться одним HbA1c уже трудно оправдать. При этом ни одна из метрик непрерывного мониторинга глюкозы пока не закрывает все пять критериев золотого стандарта — прежде всего в части стандартизации, долгосрочной валидации исходов и популяционного надзора. Если язык диабетологии последних десятилетий был языком гликированного гемоглобина, то ее повседневная клиническая практика все настойчивее начинает говорить на языке данных сенсора.
Важно сразу уточнить границы вопроса. На конференции не объявляли, что гликированный гемоглобин внезапно устарел. Но и непрерывный мониторинг глюкозы уже не звучал как второстепенное дополнение. Дискуссия была острее: одна сторона защищала HbA1c как по-прежнему валидированный золотой стандарт, другая фактически говорила о смене парадигмы — от усредненного лабораторного маркера к данным, которые помогают не только оценивать риск, но и реально управлять лечением.
Почему гликированный гемоглобин по-прежнему считают золотым стандартом
Позицию в защиту HbA1c представляла Элизабет Селвин, профессор эпидемиологии и медицины Университета Джонса Хопкинса и директор Центра профилактики, эпидемиологии и клинических исследований имени Уэлча. Ее аргумент был не в том, что этот показатель просто привычен. Селвин выстроила более строгую логику: золотой стандарт должен отвечать пяти критериям. Он должен:
- предсказывать клинические исходы,
- быть валидированным в рандомизированных клинических исследованиях,
- оставаться стандартизированным и воспроизводимым,
- быть доступным в разных системах здравоохранения
- пригодным для популяционного надзора.
По ее мнению, именно HbA1c этим критериям соответствует.
В этой позиции есть сильная доказательная опора. Селвин напомнила, что связь HbA1c с долгосрочными исходами подтверждалась десятилетиями. Для диабета 1 типа это прежде всего DCCT, для диабета 2 типа — UKPDS, ACCORD и ADVANCE. Эти исследования встроены в саму историю современной диабетологии: именно они закрепили представление о том, что снижение HbA1c сопровождается уменьшением риска микрососудистых осложнений, включая ретинопатию, нефропатию и нейропатию. Для врача названия этих исследований — не формальность, а маркер того, что речь идет не просто о «старом удобном тесте», а о показателе, вокруг которого строилась значительная часть доказательной базы и клинических рекомендаций.
Кроме того, у HbA1c есть то, что трудно быстро воспроизвести любой новой метрикой: глобальная стандартизация и пригодность для системного уровня. Это простой анализ крови, не требующий голодания или точного времени забора, широко доступный и сравнительно дешевый. Он позволяет не только вести конкретного пациента, но и сравнивать качество помощи между клиниками, регионами и странами, проводить эпидемиологический надзор и стратифицировать популяционные риски. Для показателя, претендующего на статус золотого стандарта, это не второстепенное достоинство.
В этой позиции есть сильная доказательная опора. Селвин напомнила, что связь HbA1c с долгосрочными исходами подтверждалась десятилетиями. Для диабета 1 типа это прежде всего DCCT, для диабета 2 типа — UKPDS, ACCORD и ADVANCE. Эти исследования встроены в саму историю современной диабетологии: именно они закрепили представление о том, что снижение HbA1c сопровождается уменьшением риска микрососудистых осложнений, включая ретинопатию, нефропатию и нейропатию. Для врача названия этих исследований — не формальность, а маркер того, что речь идет не просто о «старом удобном тесте», а о показателе, вокруг которого строилась значительная часть доказательной базы и клинических рекомендаций.
Кроме того, у HbA1c есть то, что трудно быстро воспроизвести любой новой метрикой: глобальная стандартизация и пригодность для системного уровня. Это простой анализ крови, не требующий голодания или точного времени забора, широко доступный и сравнительно дешевый. Он позволяет не только вести конкретного пациента, но и сравнивать качество помощи между клиниками, регионами и странами, проводить эпидемиологический надзор и стратифицировать популяционные риски. Для показателя, претендующего на статус золотого стандарта, это не второстепенное достоинство.
Где проходят ограничения HbA1c в реальной практике
Селвин, впрочем, не отрицала ограничений HbA1c. Он не показывает гипогликемии, не отражает гликемическую вариабельность и может искажаться при состояниях, влияющих на обмен эритроцитов или сам процесс гликирования, — в том числе при гемоглобинопатиях, кровопотерях, дефиците железа, терапии железом, хронической болезни почек, заболеваниях печени и некоторых генетических особенностях, влияющих на гликирование эритроцитов. Но ее тезис был жестче: наличие ограничений само по себе еще не отменяет валидированный стандарт. По ее логике, у любого лабораторного теста есть слабые места, и этого недостаточно, чтобы автоматически заменить его другой метрикой с менее зрелой доказательной базой.
Против исключительного положения HbA1c выступал Ричард Бергенстал, исполнительный директор International Diabetes Center при HealthPartners Institute. Его позиция была иной по сути. Он возражал не против того, что HbA1c полезен, а против того, что этот показатель по-прежнему должен оставаться главным ориентиром. Для Бергенстала центральная задача лечения — не просто фиксировать риск, а улучшать ведение пациента и его повседневное самочувствие. И в этой логике непрерывный мониторинг глюкозы, по его мнению, делает то, чего HbA1c не делает.
Что непрерывный мониторинг глюкозы показывает лучше среднего показателя
Главная претензия к HbA1c звучала просто: это среднее значение. Оно способно скрывать именно те параметры, которые врачу все чаще нужны для практических решений. Бергенстал показал примеры трех пациентов с одинаковым HbA1c, но совершенно разной клинической картиной:
- у одного относительно ровный профиль,
- у другого выраженная вариабельность,
- у третьего частые гипогликемии.
Формально лабораторная цифра одна и та же, но терапевтическая тактика должна быть разной. В этом и заключался его ключевой упрек: HbA1c остается маркером риска, но слишком плохо помогает в собственно управлении лечением.
Для инсулинозависимых пациентов этот аргумент звучит особенно сильно. Если показатель не показывает гипогликемии, не отражает амплитуду колебаний и не дает врачу увидеть, какой ценой достигается «приемлемый» средний результат, его ценность как единственного ориентира неизбежно снижается. В эпоху гибридных замкнутых систем и других вариантов автоматизированной доставки инсулина врачу уже недостаточно знать средний уровень гликемии за несколько месяцев. Ему нужно понимать, сколько времени пациент реально проводит в безопасном диапазоне, как часто выходит ниже него и насколько стабильны сутки от суток.
Бергенстал отдельно напомнил и о ситуациях, в которых HbA1c может вводить в заблуждение. Помимо гемоглобинопатий, на интерпретацию могут влиять дефицит железа, терапия железом, хроническая болезнь почек, заболевания печени, кровопотери и генетические особенности, затрагивающие гликирование эритроцитов. Это не новость для эндокринолога, но для практикующего врача важен сам масштаб проблемы: чем активнее медицина движется к персонализации, тем менее убедительно выглядит идея, что одного усредненного показателя достаточно для всех.
Для инсулинозависимых пациентов этот аргумент звучит особенно сильно. Если показатель не показывает гипогликемии, не отражает амплитуду колебаний и не дает врачу увидеть, какой ценой достигается «приемлемый» средний результат, его ценность как единственного ориентира неизбежно снижается. В эпоху гибридных замкнутых систем и других вариантов автоматизированной доставки инсулина врачу уже недостаточно знать средний уровень гликемии за несколько месяцев. Ему нужно понимать, сколько времени пациент реально проводит в безопасном диапазоне, как часто выходит ниже него и насколько стабильны сутки от суток.
Бергенстал отдельно напомнил и о ситуациях, в которых HbA1c может вводить в заблуждение. Помимо гемоглобинопатий, на интерпретацию могут влиять дефицит железа, терапия железом, хроническая болезнь почек, заболевания печени, кровопотери и генетические особенности, затрагивающие гликирование эритроцитов. Это не новость для эндокринолога, но для практикующего врача важен сам масштаб проблемы: чем активнее медицина движется к персонализации, тем менее убедительно выглядит идея, что одного усредненного показателя достаточно для всех.
Аргументы в пользу непрерывного мониторинга глюкозы
Сильная сторона непрерывного мониторинга глюкозы состоит именно в том, что он позволяет перейти от мониторинга к улучшению контроля. Время в целевом диапазоне, время ниже целевого диапазона, профиль постпрандиальных пиков и вариабельности — все это делает разговор врача с пациентом гораздо более предметным. Данные сенсора не просто сообщают, что «средний уровень был таким-то», а показывают, где именно находится проблема и как можно изменить терапию, питание, режим или настройки устройства.
В подтверждение этой позиции Бергенстал привел несколько наблюдательных исследований. Он напомнил, что использование непрерывного мониторинга глюкозы ассоциируется не только с улучшением HbA1c, но и со снижением частоты гипогликемий, обращений за неотложной помощью и госпитализаций. В одном пятилетнем исследовании у 808 взрослых с диабетом 1 типа показатели времени в диапазоне и времени ниже диапазона коррелировали с микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями. В крупном наблюдательном анализе почти 42 тысяч пациентов с диабетом 1 или 2 типа непрерывный мониторинг ассоциировался с более низким HbA1c и меньшим числом гипогликемий по сравнению с эпизодическим самоконтролем. А в недавнем исследовании почти 3000 взрослых пациентов с диабетом, около двух третей из которых имели диабет 2 типа, в системе Veterans Affairs именно метрики непрерывного мониторинга, а не HbA1c, ассоциировались с пятилетней смертностью.
Эти данные, однако, носят наблюдательный характер — и в этом их слабость, как подчеркивала Селвин. Ее главный контртезис звучал жестко: ни одна метрика непрерывного мониторинга пока не имеет такого уровня долгосрочной валидации по клиническим исходам, какой есть у HbA1c. Наблюдательные ассоциации — даже впечатляющие — не эквивалентны рандомизированным исследованиям и десятилетиям накопленного опыта. Для врача эта разница принципиальна. Иначе есть риск незаметно уравнять данные разного методологического веса.
Почему критика индикатора контроля уровня глюкозы стала одним из самых острых моментов дискуссии
Еще один острый пункт дискуссии касался индикатора контроля уровня глюкозы (GMI), который рассчитывается по данным сенсора и должен приближенно отражать HbA1c. Бергенстал отметил, что вскоре ожидается обновленная версия GMI, которая лучше согласуется с HbA1c за счет учета нелинейной, а не прямолинейной связи между этими показателями.
Но Селвин использовала именно индикатор контроля уровня глюкозы как пример того, почему непрерывный мониторинг пока трудно объявлять новым золотым стандартом. По ее словам, GMI не является хорошей оценкой HbA1c: разные устройства дают разные значения, и эта разница сохраняется даже тогда, когда два разных сенсора одновременно носят на одном и том же человеке. Это уже не просто техническая мелочь. Для показателя, претендующего на статус эквивалента лабораторного стандарта, такая зависимость от устройства — серьезное методологическое препятствие.
Меняется ли клиническая парадигма контроля диабета
В сущности, самая интересная часть этой дискуссии состояла в том, что стороны спорили не только о цифрах, но и о самой функции метрики. HbA1c силен как стандартизированный, воспроизводимый и давно валидированный индикатор долгосрочного риска. Непрерывный мониторинг глюкозы силен как инструмент текущего ведения пациента, выявления скрытых гипогликемий, оценки вариабельности и персонализации лечения. Для клинициста это не одно и то же. Отсюда и напряжение в дискуссии: вопрос не в том, какой показатель вообще лучше, а в том, какой из них должен быть главным, когда речь идет о рутинной клинической оценке контроля диабета.
На этом фоне особенно показательно, что меняется и язык рекомендаций. Бергенстал напомнил, что в 2022 году стандарты Американской диабетической ассоциации ушли от прежней формулировки о регулярном измерении HbA1c и стали говорить шире — о гликемической оценке, которая может включать HbA1c, время в диапазоне по непрерывному мониторингу или индикатор контроля уровня глюкозы (GMI). Национальный комитет по обеспечению качества также допустил использование как HbA1c, так и индикатора контроля уровня глюкозы в системе показателей качества. Это еще не означает формального отказа от прежнего стандарта, но ясно показывает, в какую сторону движется клиническое мышление.
Что это меняет для практикующего врача уже сейчас
Именно поэтому на ATTD 2026 дискуссия прозвучала так остро. Бергенстал фактически говорил о переходе от эпохи HbA1c к эпохе непрерывного мониторинга глюкозы. Селвин столь же ясно настаивала, что непрерывный мониторинг — мощный дополнительный инструмент, но не замена валидированному золотому стандарту. Обе позиции внутренне последовательны, и обе отражают реальные потребности современной диабетологии.
Для практикующего врача вывод пока, вероятно, должен быть двойным. Гликированный гемоглобин не утратил своей ценности и не перестал быть опорой рекомендаций, клинических исследований и популяционного надзора. Но там, где доступен непрерывный мониторинг глюкозы, особенно у пациентов на инсулине, при высокой вариабельности, гипогликемиях или использовании автоматизированной доставки инсулина, ограничиваться одним HbA1c уже трудно оправдать. При этом ни одна из метрик непрерывного мониторинга глюкозы пока не закрывает все пять критериев золотого стандарта — прежде всего в части стандартизации, долгосрочной валидации исходов и популяционного надзора. Если язык диабетологии последних десятилетий был языком гликированного гемоглобина, то ее повседневная клиническая практика все настойчивее начинает говорить на языке данных сенсора.
