Реклама
Реклама
Реклама
У 75-летнего мужчины появляется лихорадка, озноб и кашель. 

В анамнезе – ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и аневризмы аорты диаметром 4 см. Он прошел успешное лечение рака предстательной железы и толстой кишки.

Пациент сообщает, что у него аллергия на амоксициллин, отметив, что у него появлялась сыпь при приеме препарата около 20 лет назад.

В настоящее время он принимает аторвастатин, амлодипин, лизиноприл и аспирин. При рентгенографии грудной клетки обнаружен инфильтрат правой средней доли. 

Какую из этих схем антибиотикотерапии использовать НЕ СЛЕДУЕТ?

Как бы вы лечили пневмонию у этого пожилого пациента?

За последние десять лет Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) выпустило ряд предупреждений об этом классе лекарственных препаратов, в связи с чем левофлоксацин стал моим препаратом выбора для НЕиспользования в этом случае.

Тендинопатия. Первое предупреждение, выпущенное в июле 2008 года, содержало информацию о риске развития тендинита и разрыва сухожилия. Чаще всего страдает ахиллово сухожилие, хотя плечевые сухожилия также нередко поражаются. Риск максимален у пациентов, принимающих стероиды вместе с фторхинолоном, а также у пожилых людей. Несмотря на то, что это нежелательное явление было документально подтверждено в ряде исследований, продолжаются судебные процессы, подтверждающие, что пострадавшие пациенты не знали об этом риске.

Периферическая нейропатия. В августе 2013 года было выпущено второе предупреждение, на этот раз о риске периферической нейропатии. Этот серьезный нежелательный эффект может быть необратимым даже у пациентов, принимавших фторхинолон всего 4-5 дней.

Долгосрочный неврологический риск. В июле 2016 года FDA выпустило более подробное предупреждение о том, что фторхинолоны не следует назначать, если есть другие альтернативы для пациентов с:

• Острым синуситом
• Циститом
• Острыми бактериальными осложнениями хронического бронхита

Риски при использовании этого класса препаратов перевешивают пользу у пациентов с этими распространенными, относительно легкими инфекциями.

Гипогликемия. Еще одно предупреждение было выпущено в июле 2018 года, на этот раз в отношении риска гипогликемии, связанной с фторхинолонами. Это особенно важно, когда фторхинолон назначают пациенту, который принимает несколько препаратов для лечения сахарного диабета.

Аневризма аорты. Самое последнее предупреждение было выпущено в декабре 2018 года -предупреждение о редком, но потенциально смертельном разрыве аневризмы аорты. Оно стало результатом ряда исследований, в которых был описан повышенный риск связанных с коллагеном эффектов. В 2015 году в популяционном продольном когортном исследовании с участием 1,7 миллионов взрослых в возрасте 65 лет и старше отслеживали пациентов, получивших рецепт на фторхинолон. [1] По сравнению с использованием амоксициллина, применение фторхинолона характеризовалось отношением рисков (ОР) разрывов сухожилий 3,13; ОР для аневризмы аорты составило 2,72. Два последующих исследования подтвердили этот более высокий риск. В когортном исследовании [2], проведенном в Швеции, изучались результаты почти 400000 эпизодов лечения фторхинолонами и равного количества эпизодов применения амоксициллина. Использование фторхинолонов характеризовалось ОР 1,66 для аневризмы или расслоения аорты.

В перекрестном исследовании на Тайване у 1200 пациентов, госпитализированных с аневризмой и расслоением аорты, сравнивали риск в течение периода получения пациентами фторхинолона и периода без воздействия фторхинолона [3]. Исследователи установили, что после поправки на несколько факторов, а также на продолжительность воздействия фторхинолона использование препаратов этого класса в течение 60 дней было сопряжено с максимальным риском развития аневризмы, причем риск возрастал по мере увеличения длительности воздействия. У пациентов, принимавших фторхинолон более 14 дней, риск повышался в 2,8 раза.

Аллергия на пенициллин
Сообщалось, что у пожилого пациента, описанного в приведенном выше кратком клиническом случае, в анамнезе было подозрение на аллергию на пенициллин. Тем не менее, накапливающиеся данные подтверждают, что нам не нужно переоценивать этот анамнез. Самое последнее исследование [4], опубликованное в январе 2019 года, было ретроспективным обзором взрослых пациентов с доброкачественной сыпью, соматическими симптомами или неизвестным анамнезом, в связи с применением пенициллина более 1 года назад. Пациентам была выполнена прямая провокационная проба без предварительной кожной пробы. Ни у одного из них не было зарегистрировано реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типа.
Исследование, проведенное у 100 детей с аллергией, по словам родителей, также подтверждает, что слабо выраженные симптомы после применения пенициллина маловероятно отражают истинную IgE-опосредованную аллергию. [5] У всех детей в возрасте от 3,5 до 18 лет появлялись незначительные симптомы, в основном сыпь и зуд, после введения пенициллина более года назад. Всем им были была выполнена кожная аллергическая проба на пенициллин, и все результаты были отрицательными.

Что насчет цефалоспоринов?
Классически цефалоспорины не назначались пациентам с аллергией на пенициллин из-за опасений по поводу перекрестных реакциях. Это беспокойство также можно спокойно оставить в прошлом. В ретроспективном популяционном исследовании с участием более 66000 пациентов с аллергией на пенициллин (у 3300 из которых ранее была описана аллергия на цефалоспорины), получивших 127000 курсов антибиотикотерапии цефалоспоринами, были идентифицированы только три случая анафилаксии (ни одного в группе пациентов с аллергией на цефалоспорины), по сравнению с двумя случаями среди пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. [6]

Вывод из этих и более ранних исследований заключается в том, что клиницисты, имеющие возможность назначать антибиотики пациентам с описанной аллергией на пенициллин в контролируемой обстановке, проводить мониторинг в течение часа и, если необходимо, назначать адреналин, могут выполнить пероральную провокационную пробу в кабинете врача. Пациентов с более высоким риском - с сообщениями о более серьезных реакциях или при развитии предполагаемой аллергической реакции в течение последнего года - следует направить к аллергологу для проведения кожных проб.

Резюме: Вероятно, нет необходимости избегать применения пенициллинов и цефалоспоринов у этих пациентов, и эти два класса антибиотиков намного безопаснее для лечения многих заболеваний, при которых в качестве варианта терапии рассматривается фторхинолон.
Показать объяснение
Развернуть блок