Оценка элевации или депрессии сегмента ST

Оценка элевации или депрессии сегмента ST В норме сегмент ST Находится на изолинии.  Элевация сегмента в норме:

• отведения от конечностей до 1 мм, 
• V1-V2 до 3 мм, 
• V5-V6 до 2 мм. 

Депрессия сегмента ST:

• В норме  в отведениях от конечностей до 0,5 мм
• V1-V2 ≥ 0,5 мм – отклонение от нормы

Подъем (элевация) сегмента ST
↓
Отведения от конечностей	Грудные отведения
Элевация ST ≥ 1 мм в ≥2 смежных отведениях	Элевация ST ≥ 2 мм в ≥2 отведениях
↓
Острый инфаркт миокарда (вероятен инфаркт с появлением зубца Q)

Депрессия сегмента ST ≥1,5 мм в двух и более смежных отведениях
↓
Тест на тропонин или/и МВ КФК или/и миоглобин
↓
Да	Нет
↓	↓
Инфаркт миокарда без зубца Q	Ишемия миокарда

  Дифференциальная диагностика при изменении сегмента ST:   1. Вариант нормы:

1. Изолированная элевация точки J (феномен ранней реполяризации): смещение сегмента ST в точке J на 1-4 мм выше изолинии. Вогнутое смещение сегмента ST вверх,  в форме рыболовного крючка, в сочетании с высокими симметричными волнами Т, преимущественно в отведениях V2-V4.
2. Изолированная депрессия точки J: восходящая элевация сегмента ST в точке J, обнаруживаемая у практически здорового человека.
3. RSR` в отведении V1:

• нормальная продолжительность комплекса RSR`;
• амплитуда первого зубца R<8 мм в отведении V1;
• амплитуда R`<6 мм;
• R/S<1 во всех правых грудных отведениях.

1. Сохранение ювенильной формы волны Т: инверсия волны Т в отведении V1 и V2 у практически здорового взрослого человека.

2. Изменения сегмента ST или волны Т, подозрительные в отношении острого или подострого ИМ или аневризмы левого желудочка:

• Горизонтальная или вогнутая элевация  в сочетании с инверсией волны Т или без нее.
• Горизонтальная депрессия ST в сочетании с высокими волнами Т в отведении V1-V2 (свидетельствует о поражении задней стенки)

3. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, при наличии признаков острого ИМ подозрительные в отношении реципроктных изменений или ишемии миокарда:

• горизонтальное или косонисходящее смещение ST в сочетании с изменениями волны Т или без них в отведениях, противоположных тем, в которых имеется элевация сегмента ST.

4. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, при отсутствии признаков острого ИМ подозрительные в отношении ишемии миокарда:

• горизонтальная или косонисходящая депрессия ST в сочетании с инверсией волны Т или без нее при отсутствии элевации сегмента ST.

5. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, связанные с гипертрофией миокарда желудочков:

1. При гипертрофии левого желудочка – депрессия сегмента ST выпуклой формы с инверсией волны Т в V4-V6, нередко при горизонтальном положении ЭОС – в отведениях I, aVL, а при вертикальном положении – II, III, aVF
2. При гипертрофии правого желудочка -  депрессия сегмента ST выпуклой формы с инверсией волны Т в V1-V3.

  6. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, связанные с нарушением внутрижелудочкового проведения: QRS ≥ 120 мс +

1. При блокаде ЛНПГ – депрессия сегмента ST  и инверсия волны Т в  V4-V6.
2. При блокаде ПНПГ - депрессия сегмента ST  и инверсия волны Т в  V1-V3.

  7. Изменения сегмента ST и (или) волны Т, подозрительные в отношении ранней стадии острого перикардита: Диффузная элевация сегмента ST вогнутой формы. Может наблюдаться во всех отведениях, кроме aVR, но чаще в I, II, V5-V6. Отсутствие реципроктных изменений и одновременной инверсии волны Т – отличительный признак от ИМ. Волна Т остается конкордантной смещению ST, свойственному ранней стадии перикардита.   8. ТЭЛА 9. Острый миокардит 10. ГКМП 11. Злоупотребление кокаином12. Неспецифические изменения сегмента ST и (или) волны Т:

• легкая депрессия сегмента ST, или изолированная инверсия волны Т, или иные нарушения, которые не вызваны специфической патологией.

 
Динамика сегмента ЭКГ при инфаркте миокарда:

1. Депрессия ST - ишемия
2. Элевация ST – ток повреждения
3. Зубец Q – некроз (инфаркт)

Для описания инфаркта миокарда используется два термина:

1. Острый ИМ с подъемом сегмента ST
2. Острый ИМ с депрессией сегмента ST

  Критерии диагностики острого ИМ с подъемом сегмента ST (вероятный инфаркт с зубцом Q):

• Патологический подъем сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей
• Патологический подъем сегмента ST ≥ 2 мм в двух и более грудных отведениях
• Высокие зубцы R в отведениях V1 и V2 в сочетании с подъемом сегмента ST в II, III, aVF или V_4R могут указывать на присоединившийся инфаркт задней стенки. Инфаркт задней стенки фактически всегда сопровождается инфарктом нижней стенки или правого желудочка. Задний ИМ необходимо подтвердить ферментами. 

Дополнительные признаки, подтверждающие ИМ:

• Наличие реципроктной депрессии. Помогает подтвердить диагноз ИМ, но само по себе не обладает диагностической ценностью. Этот признак имеет особую важность, т.к. подъем сегмента ST может быть вариантом нормы, если не сопровождается реципроктной депрессией ST. При остром перикардите депрессия сегмента ST происходит только в отведении aVR и иногда в V1.
• Появление зубцов Q. Эти зубцы полностью проявляются через 2-12 ч после возникновения клинических симптомов.
• Уменьшение амплитуды зубцов R в отведениях V2-V4, т.е. Слабое нарастание зубца R, особенно если зубец R присутствует в отведениях V1 или V2 и исчезает или уменьшается в V3 или V4.
• Динамика со стороны ST и Т наблюдается в течение 10-30 ч от начала инфаркта 

  Критерии диагностики острого ИМ с депрессией сегмента ST (вероятный инфаркт с зубцом Q): У пациента, ощущающего дискомфорт в грудной клетке, депрессия сегмента ST ≥1,5 мм в двух и более отведениях, а ткаже патологическое содержание тропонина или/и МВ КФК или/и миоглобина позволяет поставить диагноз ИМ при отсутствии зубца Q.   Ишемия миокарда Депрессия сегмента ST, указывающая на ишемию, должна отвечать следующим критериям:

1. Глубина > 1мм.
2. Присутствует в двух и более отведениях.
3. Наблюдается в двух и более последовательных комплексах QRS.
4. Форма горизонтальная или косонисходящая; инверсия зубца Т необязательна.
5. Аномальный выпуклый свод сегмента ST в отведениях V1-V3 или V2-V4 в сочетании с инверси­ей зубца Т; терминальная часть аномального сегмента ST имеет типичный подтянутый вид.

Неспецифичные изменения сегмента ST Изменения сегмента ST следует считать неспецифичными,если имеются следующие признаки:

1. Депрессия сегмента ST.
2. Смещение изолинии.
3. Наличие инверсии зубца Т или отсутствие таковой.
4. Частое сочетание с небольшими плоскими или слегка инвертированными зубцами Т.

Зубцы Т должны быть ≥ 0,5 мм по амплитуде в отведениях I и II.
Причины неспецифических изменений сегмента ST:

1. Незначительная депрессия сегмента ST ≤ 1 мм часто наблюдается у здоровых людей.
2. Неправильное наложение (плохой контакт) электродов.
3. Ишемия.
4. Электролитные нарушения.
5. КМП.
6. Миокардит.
7. Перикардит, в т.ч. констриктивный.
8. Нарушение внутрижелудочкового проведения.
9. ТЭЛА.
10. Гипервентиляция.
11. Питье холодной воды.
12. Аритмии.
13. Употребление лекарств (наркотиков).
14. Злоупотребление алкоголем.