Электроимпульсная терапия
Электроимпульсная терапия
Электроимпульсная терапия или кардиоверсия - восстановление синусного ритма разрядом дефибриллятора, синхронизированным с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков (как правило, через 20–30 мс после вершины зубца R)В отличие от фибрилляции желудочков (ФЖ) при устранении тахиаритмии существует опасность нанесения электрошока в наиболее уязвимую фазу сердечного цикла. С целью предупреждения ФЖ при лечении постоянной формы мерцания предсердий или пароксизмальных тахиаритмий был предложен кардиовертер — комплекс дефибриллятора постоянного тока и электронного синхронизатора, подающего разряд в определённый момент электрической деятельности сердца. Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).
Методы ЭИТ
- Наружная (трансторакальная) ЭИТ — основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Для взрослых величина разряда — от 50 до 360 Дж (4–7кВ). У детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела.
- Внутренняя ЭИТ — электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента — около 500 В или 12,5–25 Дж).
- Чреспищеводная ЭИТ — один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда — 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.
- Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж.
- Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой — на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой — в коронарном синусе.
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы используют низкоэнергетическую кардиоверсию-дефибрилляцию; их применяют для лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии и рецидивирующей ФЖ, пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Показания к плановой ЭИТ
- Непереносимость противоаритмических препаратов
- Отсутствие эффекта лекарственной противоаритмической терапии
- Прогрессирующая вследствие тахиаритмии сердечная недостаточность, симптомы ухудшения кровоснабжения сердца, головного мозга, нарушения периферического кровообращения
- Указание в анамнезе на положительный эффект ЭИТ при лечении тахиаритмий.
Противопоказания к плановой ЭИТ
- Интоксикация сердечными гликозидами
- Наджелудочковые тахиаритмии при тиреотоксикозе до коррекции содержания в крови гормонов щитовидной железы
- Наджелудочковые тахиаритмии у больных с синдромом слабости синусового узла или нарушением АВ-проведения
- ЭИТ не проводят при выявлении тромбов в полостях сердца при трансторакальном или чреспищеводном Эхо-КГ
- Гиперкалиемия (возможно развитие брадиаритмии и асистолии при восстановлении ритма).
Подготовка к плановой ЭИТ
- Всем больным перед плановой кардиоверсией показана чреспищеводная ЭхоКГ для выявления тромбоза левого предсердия (исключение: терапия варфарином при достигнутом целевом МНО в течение двух недель)
- Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры
- Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)
- При выявлении гипокалиемии назначают глюкозо-калиевую смесь (10 мл 7,5% или 4 мл 20% р-ра калия хлорида) в/в капельно
- Применение антикоагулянтов за 2–3 нед до ЭИТ с целью предупреждения тромбоэмболий, возникающих сразу после восстановления синусового ритма у 2–3% больных с хронической фибрилляцией предсердий.
Способы обезболивания при плановой ЭИТ
Мононаркоз кетамином, пропанидидом или барбитуратами быстрого действия, а также комбинации кетамина или наркотических анальгетиков с бензодиазепинами. Наготове должны быть наборы для интубации трахеи и временной ЭКС.Осложнения ЭИТ
- ФЖ
- Нормализационные эмболии
- АВ-блокада
- Асистолия желудочков
- Ваготонический шок
- Артериальная гипотензия
- Отёк лёгких
- Нарушения дыхания
- Ожоги кожи.
Лекарственные терапия успешной кардиоверсии
После купирования фибрилляции предсердий антикоагулянты в течение 2–3 нед, особенно при указаниях в анамнезе на тромбоэмболии, а также при митральном пороке сердца, дилатационной кардиомиопатии, недостаточности левого желудочка; больным старше 60 лет.
Синонимы:
кардиоверсия | ЭИТ | электрическая дефибрилляция
