Реклама
Реклама
Реклама
Поиск  Пользователи  Правила 
Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Войти
 
Форум » Хирургия » Общая хирургия
Страницы: 1
RSS
Мог ли врач пропустить апендицит?
Доброго времени суток!
35 лет, 181/85, мужчина
Есть мочекам. болезнь и с апреля под вопросом НЯК/Болезнь Крона.
2.09 обратился в поликлинику к терапевту по поводу довольно резких появившихся в правой нижней части живота болей после поноса, на фоне ОРЗ, терапевту не понравился живот, направила к хирургу, хирург на 100% не определив, но и не исключая апендицит, вызвал скорую - госпитализировали.
В стационаре при поступлении температура нормальная, умеренная болезненноять при пальпации справа, явных внеш. признаков апендицита нет.
Закл. УЗИ: червеобразный отросток визуализируется толщиной от 5 до 7.5 мм, стенки до 2 мм, с неперистальтирующим кишечным содержимым, свободная жидкость определяется в виде тонких полосок в правой подвздошной области (это уже из выписки, а на словах узист сказала что состояние аппендикса пограничное, нужно посмотреть в динамике).
Хирургу сообщил про вероятные НЯК/Крон, он сказал, что это может давать схожие боли.
Со 2.09 по 5.09 сделали 1 капельницу спазмолитика и давали дюспаталин. 4.09 в теч. дня температура поднималась до 37.2, далее стала нормальной.
5.09 УЗИ: червеобразный отросток прослежен фрагментарно, толщиной до 5,5-6 мм, перистальтика не определяется, структура стенок прослеживается, стенки отчетливо не утолщены, без признаков гиперваскуляризации (это из выписки, делал уже другой врач, на словах сказал - состояние аппендикса примерно как на первом УЗИ).
Хирург на предмет НЯК/Крон направил на колоноскопию 6.09, результат - терминальный илеит, Болезнь Крона (гистология пока в работе). В протоколе про наличие/отсутствие воспаления в устье аппендикса не сказано - вероятно его нет.
По итогам хирург сказал, что боли из-за илеита, аппендикс не причем.
Выписал сегодня.
Боли сохраняются в правой нижней части живота, отдают иногда  впереднюю часть бедра и в бок, больше болит при ходьбе и сидя, температура нормальная.
Прочитав в выписке про своб. жидкость и в сети статью про диагностические УЗ признаки аппендицита (предельные размеры, сжимаемость, перистальтика), засомневался - а точно ли он исключен? Не сомневаюсь в илеите и в том, что он может давать схожую с апендицитом боль, т.к. терминальный отдел и аппендикс расположены рядом.
Из анализов сделали только общ. ан. крови без лейкоц. формулы и соэ и общ. ан. мочи.
В ОАК все в пределах нормы, 2.09 лейкоц. 9,26, 3.09 лейкоц. 7,13, в моче 2.09 перечислю то, что в бланке помечено как не в норме: билирубин - мало, эритроциты - 3-5, слизь - большое кол-во, лейкоциты 0-1.
Изменено: avp81 - 07.09.16 23:35
Скиньте сюда протокол колоноскопии. Аппендицит больше 3 дней не болит, если не свормировался инфильтрат, а он был бы виден при УЗИ. Илеит болит если есть сужение кишки. Поэтому есть вариант что болит что-то третье. Неплохо бы СРБ крови посмотреть и ждем биопсию. Илеит и Крон тоже не синонимы, тлеит инфекционный может быть.
Спасибо за ответ, биопсия будет готова скорее всего завтра - размещу, анализ на СРБ не делали мне ни разу, сделаю.

Протокол колоноскопии (с общей анестезией):

"Аппарат проведен в терминальный отдел подвздошной кишки. Просвет терминального отдела тонкой кишки не изменен, слизистая оболочка красного цвета с подслизистыми геморрагическими точечными высыпаниями диаметром 0,2 см., также определяется язвенный дефект в стадии заживления с воспаленной вокруг слизистой. Поверхность кишки бархатистая, тусклая, сосудистый рисунок усилен. Перистальтика ослаблена. Определяется лимфоидная гиперплазия. Выполнена биопсия слизистой подвздошной кишки (биопрепарат 1). Илеоцекальный клапан уплощенной формы, ориентирован перпендикулярно длиннику восходящей кишки. Устье клапана сомкнуто, щелевидной формы, стенки его эластичны. Из купола слепой кишки, со стенок илеоцекального клапана выполнена биопсия (биопрепарат 2). Просвет толстой кишки не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластичная. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета, бледная, с гладкой неровной поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. Из всех отделов толстой кишки выполнена биопсия (биопрепарат 3,4,5,6,7). Заключение: терминальный илеит."


Хирург сегодня в поликлинике на продлении больничного меня ощупал и сказал, что не аппендицит. При пальпации врачом восходящая болезненны восход. обод. кишка и илеоцекальная область.

Боли у меня с апреля, тогда после многократных зеленых поносов лежал весь май в госпитале в терапии (отвезли тоже с подозрением на апендицит) - лечили антибиотиками от псевдомембранозного колита (его поставили методом исключения (анализ на токсины не делали), когда после колоноскопии по биопсии не подвердился НЯК/Крон), также давали неделю сульфасалазин 4 г/день. Картина колоноскопии при госпитализации была тогда значительно хуже и ближе к Крону - воспален с эрозиями сегментарно весь толстый кишечник, воспаление и две афтозные язвы в терминальном отделе тонкого, просвет нигде не сужен (могу разместить протокол и заключение патолога по биопсии, там они оч. подробные). На инфекции не проверяли тогда ни кровь, ни кал. Уже после выписки в июне колопроктолог, увидев на ректороманоскопии нормальную прям. кишку, поставил под большой вопрос НЯК и направил к инфекционисту для исключения лямблиоза, амебиаза, иерсиниоза, описторхоза, по результатам - к нему на колоно. По направлению инфекциониста в июне-июле: анализы кала на простейших троекратные - чисто, посев кала на иерсинии - чисто, в анализах крови п/кол ИФА был повышен IGG к антигенам лямблий - 2,56 при норме до 0,9, и IGA к иерсиния энтероколитика - 6,58 при норме до 1,1 (одновременно в анализе по РПГА диагностических титров иерсиниоза не было). Повторный анализ крови на иерсиниоз через 3 недели после первого в др. лаборатории - не было повышенных IGA, IGG, титров по РПГА. Да и исходя из информации в сети анализом крови иерсиниоз достоверно не подтверждается. Инфекционист предложил полечить лямблиоз...
В августе также самостоятельно при эпизоде поноса сдавал кал на токсины а и b клостридий - отрицательно.

За лето сульфасалазин, салофальк и т.п. я не принимал (только спазмолитики и бифидумбактерин) - не хотел начинать без точного диагноза НЯК/Крон, после инфекциониста планировал повторную колоноскопию с биопсиями в 24-й больнице Москвы.

Инфекция вряд ли 4 месяца может давать такую картину в подвздошной кишке?

В страховой мне предложили перед посещением проктолога и гастроэнетролога сделать КТ брюшной полости с контрастированием кишечника, как Вы считаете, оно будет полезным?
Изменено: avp81 - 08.09.16 21:41
Гистология готова, но забрать бланк смогу только в понедельник. По телефону попросил сообщить заключение: "картина неинфекционного хронического энтероколита" (биопсию смотрели в Боткинской больнице Мск.). Про Крона в заключении нет, но видимо все же он.
Сдал сегодня C-реактивный белок: 1,21 мг/л (норма до 5). Судя по тому, что боли сейчас не такие сильные и по прошедшей неделе с госпитализации, все же не апендицит.
Сегодня мне сделали КТ с контрастом органов брюшной полости и забрюшинного пространства. К сожалению, как мне сказали, смотрели они не прицельно кишечник, а все органы (про кишечник пара слов в заключении).
После КТ минут через 30 появилась "щемящая" боль в правом подреберье (сверху, ближе к солн. сплетению), возможно как следствие введения контраста. Когда наклоняюсь, сажусь на корточки, чтобы шнурки завязать, боль усливается. Температура не повышена. О чем это может говорить? С такой же боли но чуть менее сильной у меня весной все началось.
Кишечник по КТ в норме, окруж. клетчатка не изменена, лимфоузлы не увеличены. Из заключения КТ, что не в норме: "Печень размерами 14,7*24,6*20,2 см выступает из-под края реберной дуги, контуры четкие, ровные, капсула прослеживается на всем протяжении, структура паренхимы однородная, плотность ее сохранена. Желчный пузырь не увеличен, стенки его уплотнены. Заключение: КТ картина умеренной гепатомегалии".
На прошлой неделе в стационаре по УЗИ было также небол. увел. одного из размеров печени, из выписки: "косой верт. размер - 150 мм (норма до 150), саггитальный - 120 мм (норма до 125), кранио-каудальный размер левой доли - 90 мм (норма до 100 мм), сеггитальный - 74 мм (норма до 60 мм). И в апреле в стационаре в УЗИ писали "умеренную гепатоспленмегалию". А в феврале все было в норме (делали УЗИ перед операцией - пластика паховой грыжи). Если посмотреть еще различия этих УЗИ, на последних желчный пузырь овальной вытянутой формы, а на более ранних всегда был с перегибом у шейки и чуть менее вытянутый.
Последняя биохимия 02.09.16: АЛТ 38 (0-42), амилаза 59 (28-100), АСТ 22 (0-37), билирубин общий 12,8 (0-20,5), билирубин прямой 2,8 (0-5,2), калий 4 (3,7-5,1), креатинин 92,2 (71-115), мочевина 4,7 (1,7-8,3), общий белок 68 (66-87).
Если на КТ кроме печени никакого криминала, апендицита нет, сужений кишечника вроде бы тоже, то такую боль справа может давать печень?

Т.к. тема уже ск. всего не хирургическая, при необходимости просьба модераторам перенести ее в соответствующий раздел.
Исходя из данной информации более вероятен Крон. Но няк и что пореже тоже не исключено.. Разумно исследовать антитела к сахаромицетам, антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов.
Предлагаю обсудить с врачом лечение буденофальком ибо язва подвздошной кишки это риск прободения и доверять эту ситуацию месалазину я бы не стал. Дифдиагноз няк и крона обычно время показывает. Были раньше незаживающие гнойники, парапроктиты, воспаление глаз?
Спасибо за ответ!

Вчера я пытался обсудить с врачами в 24-й больнице Москвы диагноз и лечение (был у колопроктолога и гастроэнтеролога, направили туда по ДМС, т.к. больница якобы специализируется на ВЗК) - результат консультаций прямо скажем нулевой.

Сначала был колопроктолог: бегло пролистав посл. заключение и всю прошлую историю, посоветовал для начала лечить то, что нашел ранее инфекционист по анализам крови ИФА (лямблиоз и иерсиниоз) и сказал, что вряд ли у меня Крон, а все воспаление скорее от этих инфекций: раз однократно проскочили по крови, то точно они... Но если я хочу видеть в его заключении Крон, он напишет Крон. Бред какой-то. Гастроэнтерологу я также показал свою историю и заключение колопроктолога, он сказал что инфекции - вряд ли, ИФА их в цивилизованном мире не определяют, скорее всего Крон, и в их больнице (по секрету) ВЗК консервативно лучше не лечить и к проктологам не обращаться, посоветовал обратиться в Сеченова чтобы расставить все точки над i, лечение не назначил, Крона не написал... Про слегка увелич. печень гастроэнтеролог сказал: ничего страшного, бывает, увеличение некритичное (хотя я ему и показал годовой давности УЗИ, где все размеры печени ощутимо ниже верхних пределов, никаких гепатомегалий и уплотнений стенок желчного, и задал вопрос про вероятность ПСХ на фоне ВЗК (начитался уже  :)  ...).

Записался в Сеченова, но только на конец след. недели, а пока я получается без основного лечения - пью бускопан при болях. Вы считаете, 5-АСК до след. консультации не стоит начинать пить (гормоны мне естественно пока не назначали, только сульфасалазин есть в выписке стационара)?

Также вчера забрал описание биопсии, привожу дословно:
"№1 В биоптате ворсины тонкого кишечника с отеком собственного слоя слизистой, лимфогистиоцитарной инфильтрацией с включением эозинофильных лейкоцитов.
№2 В биоптате три фрагмента слизистой толстой кишки с отеком, очаговой густой лимфоидной инфильтрацией, расширенными полнокровными сосудами, мелкоочаговыми кровоизлияниями.
№3 В биоптате три фрагмента слизистой толстой кишки, выстланные типичным кишечным эпителием, с отеком и лимфоидной инфильтрацией собственно слизистой с формированием лимфоидных фолликулов без реактивных центров размножения.
№4 В биоптате три фрагмента слизистой толстой кишки типичного строения с отеком и диффузной, нерезко выраженной лимфоидной инфильтрацией.
№5 В биоптате участок слизистой толстой кишки типичного строения  с отеком и диффузной, нерезко выраженной лимфоидной инфильтрацией собственного слоя слизистой.
№6 В биоптате четыре участка слизистой толстой кишки типичного строения ,с отеком собственного слоя слизистой, лимфоидной инфильтрацией и формироваинем лимфоидного фолликула без герминативного центра.
№7 В биоптате участок слизистой прямой кишки, выстланный цилиндрическим эпителием с центрально расположенными ядрами, наличием бокаловидных клеток, отеком собственного слоя слизистой с очаговой лимфоидной инфильтрацией."

Т.е. воспаление получается есть даже в визуально нормальной толстой кишке. Во фрагментах из подвздошной кишки (с краев язв) и в апрельской биопсии были эозинофилы (тогда написали так: "фрагменты со значительной примесью эозинофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате". В сети я встретил стороннее заключение патолога по биопсии подвздошной кишки с выраженной эозинофильной инфильтрацией, там в его рекомендациях стояла проверка на паразитарные заболевания и пищевую аллергию. В этом направлении стоит обсудить с врачом, или эозинофилы ни о чем не говорят?

Спасибо за информацию про антитела, думаю не помешает сдать перед очным приемом.

Серьезных воспалений глаз и гнойников не припомню (в юности был период когда появлялись несколько раз "ячмени" на веках и одно время, пардон, какие-то прыщи на "седалище" регулярно справа и слева выскакивали с белым содержимым - потом все прошло). В последние несколько лет единственное, что заметил: раны на коже стали заживать дольше и часто образуется красный рубец после незначительной царапины.

Парапроктит - такой диагноз мне никогда не ставили. Ровно год назад сделал первую в жизни колоноскопию, без биопсии (были непонятные длительные боли в левой подвздошной области, ближе к паху - искали причину в кишечнике а потом вроде бы нашли - в варикоцеле). Был осмотрен весь толстый кишечник, без терминального отдела тонкого, заключение: хрон. задняя анальная трещина, геморрой 2 ст., и катаральный проктит (небольшой гиперемированный  участок в 4 см от ануса по словам эндоскописта - ему это не понравилось и он сказал что нужно будет найти причину, спрашивал не было ли травм от клизм и т.п.), в остальном патологий не выявлено. Ан. трещина у меня судя по всему давно: года с 2000 иногда замечал небольшие пятнышки алой крови не бумаге, после твердого стула.
Изменено: avp81 - 13.09.16 15:19
Сдал кровь на антитела, жду результаты.

Хотел бы еще добавить инф. по болевым ощущениям в правой подвздошной обл. и боку по "хирургической" части. В марте мне делали пластику правостор. прямой паховой грыжи. Выпячивание давно, но сделать операцию решил именно из-за усилившихся в начале года болевых ощущений в правой подвзд. области и боку (не в месте самого выпячивания), которые, как я случайно заметил, пропадали, когда я вправлял грыжу. Была сделана пластика по Лихтенштейну. Т.к. иногда после дефекации появлялись неб. боли в районе послеоперац. рубца, я сходил к хирургу в поликлинику на консультацию (как раз перед последней госпитализацией), он осмотрел послеоперац. рубец - все нормально, но оч. плотная область под наружным швом, направил на УЗИ, на УЗИ 1.09 в верхней части шва нашли "гранулему 6-4 мм", узист сказал надо консультироваться снова у хирурга и ск. всего ее вырезать, но с этим вопросом к врачу я так и не дошел. На контрольном УЗИ примерно через месяц после операции гранулем никаких не было. Может быть еще на болевые ощущения справа внизу, помимо илеита, и область операции влияет (гранулема эта, или, ну я не знаю, спайки какие)?
Изменено: avp81 - 15.09.16 14:41
Готов один из анализов крови:
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела, IgG (ANCA), ИФА
антитела к протеиназе 3 - 0.05 (<1.0 антитела не обнаружены)
антитела к лактоферрину - 0.22 (<1.0 антитела не обнаружены)
антитела к миелопероксидазе - 0.06 (<1.0 антитела не обнаружены)
антитела к эластазе - 0.08 (<1.0 антитела не обнаружены)
антитела к катепсину g - 0.03 (<1.0 антитела не обнаружены)
антитела к бактерицидному белку, повыш. прониц-ть (BPI) - 0.05 (<1.0 антитела не обнаружены)

В той лаборатории, где сдавал, не было др. вариантов анализа антинейтрофильных антител, но в сети нашел и др. варианты анализа. Скажите, я то что нужно сдал, или не совсем?
ASCA IGA 3,67 (норма <20). IGG нужно сдать? Антинуклеарный фактор пока в работе. В Сеченова предложили госпитализироваться для дообследования, встал в очередь.
Готов последний анализ - Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках 1:640 (норма до 1:160). Как это интерпретировать и к какому врачу теперь обращаться?
Уже пару дней нахожусь на обследовании в отд. хрон. кишечных заболеваний КБ 2 института им. Сеченова. Завотделением и леч. врач, посмотрев мои выписки и пощупав живот, предлагают лечить Крона преднизолоном 3 мес и азатиоприном от 2 лет, все в довольно высоких дозах. Взяли анализы общие и биохимию, и хотят посмотреть еще на кт с контрастом кишечник перед этим лечением. Алексей Дмитриевич, по Вашему мнению, насколько оправдана такая "суровая'' терапия? Это ведь, судя по найденой мной информации, не первая и даже не вторая линия терапии при Кроне, применяется от среднетяжелых состояний при неэффективности более легких препаратов, куча побочных эффектов, а мы с супругой еще и детей хотели бы. По ощущениям не уверен, что мое состояние среднетяжелое, и что нельзя попробовать начать с буденофалька хотя бы, как Вы и говорили. Про высокий АНФ врач говорит не забивать голову, тест неспецифичен и может быть повышенный результат из-за перекрестных реакций при ВЗК, крнсультация ревматолога не требуется. Так ли это?
Добрый день. АНФ при ВЗК часто повышен, его рамсматривают скорее как маркер активности. Моя рекомендация буденофалька была для обсуждения с лечащим врачом. Гормоны нужны для купирования обострения, азатиаприн для индукции ремиссии. Пожно обсудить буденофальк вместо преднизолона, необходимости азатиаприна это не отменяет.
Здравствуйте. Понял, спасибо. Да, я как раз и пытался обсудить буденофальк с врачом, но он посчитал (на тот момент), что этого будет маловато. Через пару дней мне сделали КТ с двойным контрастом (омнипак + нейтральный внутрь), плюс раздували воздухом толстую кишку. Колоно решил врач не повторять, ориентировался на сентябрьское. Из заключения КТ: утолщение стенок терминального отдела подвзд. кишки до 7 мм на протяжении 5 см, учаток утолщения умеренно расправляется воздухом, рельеф слизистой в этом месте неровный, подслизистых затеков контраста нет, увеличены лимфоузлы в илеоцекальной области и в районе 12-ти перстной кишки, в остальном вроде нормально. Затем была гастроскопия - по словам врача все нормально. После получения этих результатов врач все-таки решил назначить буденофальк 9 мг/сут (монотерапия, азатиоприн у них говорит следующая линия (если не поможет буденофальк) - с преднизолоном). Неделю пью, особых изменений нет, а два дня боли в правой подвздошной области были даже сильнее чем за все время до этого, появлялась тошнота, более жидкий стул. Сейчас еще раз врачи посмотрели мой АНФ, историю, и говорят; отменяем гормоны на время и надо будет к ревматологу на консультацию на предмет СКВ и синдрома Бехчета (буденофальк может исказить результаты анализов крови, кот. назначит ревматолог).
Изменено: avp81 - 22.10.16 1:27
Страницы: 1
Развернуть блок