Реклама
Реклама
Поиск  Пользователи  Правила 
Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Войти
 
Страницы: 1
RSS
Нужна ли операция по удалению туберкуломы?
Меня зовут Александра, 31 год, рост 164 см, вес 55 кг, не курю и никогда не курила. В феврале 2010 г. был поставлен диагноз хронической обструктивной болезни легких, бронхиальная астма не подтвердилась. Летом 2011 в мокроте обнаружили БК 3+. 26.10.11 госпитализирована в УКБ фтизиопульмонологии МГМУ им. Сеченова. Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе расапада и обсеменения, МБТ (+), туберкулез левого нижнедолевого бронха.
Было назначено лечение изониазид (0,6/сутки), пиразинамид 1,5, рифапекс 0,3/через день, канамицин 1 в/м и ингаляционно 0,2. Таваник 5 мл ингаляционно. B6 - по три таблетки 2 р в день. На рифапекс по результатам анализа на устойчивость через 1,5 месяца была выявлена устойчивость, заменили левофлоксацином (0,5), затем сфарфлоксацином (0,2). Канамицин прокололи 51 доз, отменили из-за появления шума в ушах и чувства заложенности в них, назначили нейромультивит. Практически все время пила, получается, 3 препарата, рифапекс отменили перед Новым годом, нового не назначили, а на КТ после праздников была хорошая положительная динамика. Потом, в марте по предыдущему снимку была замечена маленькая полость распада и назначен дополнительно ПАСК, который пропила 2 месяца.
Результат лечения на момент выписки из УКБ фтизиопульмонологии: достигнута значительная положительная клинико-рентгенологическая динамика, диагноз при выписки - инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе рассасывания и уплотнения, клиническое излечение туберкулеза ЛНДБ, посттуберкулезный фиброзный стеноз устья ЛНДБ до 2 ст. Рекомендована фаза продолжительного лечения - 2 месяца. Фаза интенсивного лечения была 6 месяцев.
С 26 апреля прохожу долечивание по месту жительства в Моск. области. Оставили изониазид 0,6 и пиразинамид 1,5.

КТ от 21.11.11
Описание: легочный рисунок усилен, деформирован, наиболее выражено в S6 справа. На этом фоне в верхней доле справа, в верхней и нижней долях левого легкого определяются мелкие полиморфные очажки размерами 2-3 мм. Также в левом легком визуализируются очаги магкотканной плотности размерами до 7 мм, в нижней доле левого легкого определяются участки неравномерного уплотнения легочной паренхимы с визуализацией на этом фоне деформированных просветов мелких бронхов
http://s57.radikal.ru/i156/1208/f6/119bcfd8c90b.jpg
http://s58.radikal.ru/i161/1208/41/c72aba766274.jpg
http://s017.radikal.ru/i411/1208/03/e263e5412400.jpg

КТ от 13.01.12. Отмечается практически полное исчезновение инфильтрации в нижней доле левого легкого с формированием фиброза, в остальном - без существенной динамики.


КТ от 05.04.2012
В нижней доле левого легкого определяются множественные очаги рзмером от 7 до 13 мм, в S6 - единичные до 4 мм. Полости распада и участки обызвествления не выявлены. В язычковых сегментах определяются фиброзные изменения. Свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Легочный рисунок не деформирован.
http://s019.radikal.ru/i601/1208/6c/b31dc448ea79.jpg

КТ от 26.06.12
Свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. В пирамиде нижней доли левого легкого определяется группа очагов размерами до 13 мм. Полостей распада нет. Заключение - очаговый процесс и локальный бронхит в нижней доли левого легкого.
http://s54.radikal.ru/i143/1208/fb/2cfd4ab0ab55.jpg

Лечение закончилось 24 сентября. Интенсивный курс- 6 месяцев, поддерживающий - 4 месяца.

Последний снимок, КТ от 18.09.12
http://www.sendspace.com/file/w4te1c

1. Вопрос по поводу операции. Ездила на консультацию в ЦНИИТ, рекомендовали операцию, так как туберкулома, 13 мм. Подала документы на выделение квоты, осталось только ложиться. В интернете пишут, что даже маленькие туберкуломы лучше удалить. Тут на форуме прочитала, что в похожих случаях не рекомендована операция. В стационаре по месту жительства, где состою на учете, рекомендуют подождать, делать через полгода. Профессия - работаю научным сотрудником в институте.
В ЦНИИТ за операцию сказали такие доводы:
1) Туберкулома.
2) Не совсем оптимальное лечение. Если была устойчивость в римфапицину, то часто бывает и к изониазиду. Поэтому хорошо бы посмотреть, что сейчас.
3) Так как планируем ребенка, то в этом случае тоже лучше сделать операцию.
Анна Сергеевна, очень важно узнать ваше мнение по этим доводам и рекомендацию - как правильнее поступить.

2. Вопрос по противорецидивному курсу. В диспансере его не назначили, так как основной закончился 24 сентября. В ЦНИИТ напугали, что надо пить. К тому же, если делать операцию, то тем более надо пить. Я приняла решение не пить. В диспансере рекомендуют зачем-то зимой пропить 2 месяца, потом весной - уже стандартный противорецидивный.
1) Правильно ли, что в диспансере мне не назначили сейчас противорецидивный курс?
2) Надо ли пить зимой курс (я так понимаю, будет 1,5 пиразинамид и 0,6 изониазид, как было в поддерживающей терапии)?
3) Нужно ли будет пить весенний противорецидивный курс и последующие в течение 2-3 лет?

3. Вопрос по бронхиту, который был за год до выявления туберкулеза и так и остался. Мокрота откашливается, хотя намного меньше, чем раньше. Делала посев, высеялся streptococcus viridans, 1*107, была чувствительность к левофлоксацину (2), которым я дышала почти полгода.
1) Белые, до 1мм, сгустки, как гнойнички от угрей, которые иногда были в мокроте, еще с самого начала, - могут ли являться признаком туберкулеза?
2) Непонятно, как его лечить, так как, несмотря на ингаляции таваником, кашель с мокротой до сих пор остался. Делаю дыхательную гимнастику, упражнения для спины, ингаляции травами. Надо ли пробовать другие антибиотики или со временем при адекватной поддержке иммунитета бронхит сойдет на нет?

4. Можно ли делать массаж спины? Делать контрастный душ? Принимать горячие ванны? Пугают, что все это нельзя.

Уважаемая Анна Сергеевна, помогите, пожалуйста, разобраться!
Изменено: alexandra_v - 23.10.12 16:07
Здравствуйте, Александра.
Я обязательно Вам отвечу, как только смогу технически - сейчас у меня нет нормального интернета.
Принимать любой душ и любые ванны - можно.
Я не консультирую в личных сообщениях.
Анна Сергеевна, спасибо, что написали! Буду ждать.
Здравствуйте, Александра.
Смогла посмотреть КТ, сужу только по последней, картинки, увы, малоинформативны.


Код
1. Вопрос по поводу операции. Ездила на консультацию в ЦНИИТ, 
рекомендовали операцию, так как туберкулома, 13 мм. Подала документы на 
выделение квоты, осталось только ложиться. В интернете пишут, что даже 
маленькие туберкуломы лучше удалить. Тут на форуме прочитала, что в 
похожих случаях не рекомендована операция. В стационаре по месту 
жительства, где состою на учете, рекомендуют подождать, делать через 
полгода. Профессия - работаю научным сотрудником в институте. 

 В ЦНИИТ за операцию сказали такие доводы:

 1) Туберкулома.

 2) Не совсем оптимальное лечение. Если была устойчивость в 
римфапицину, то часто бывает и к изониазиду. Поэтому хорошо бы 
посмотреть, что сейчас. 

 3) Так как планируем ребенка, то в этом случае тоже лучше сделать операцию.
Я бы это описала, как крупный очаг. Рекомендуется удалять только те туберкуломы, которые превышают 2 см.
Лечение с учетом устойчивости было в принципе, логичным, к тому же оно и клинически эффективно - результат - то хороший.
На беременность такие остаточные изменения не повлияют.

Что против с моей точки зрения?
1) маленький размер
2) хорошая динамика на фоне лечения
3) риск осложнений операции и раннего послеоперационного рецидива - он составляет для всех 10%. Риск рецидива в первые 2 года без операции - около 5%.
 

Код
 2. Вопрос по противорецидивному курсу. В диспансере его не 
назначили, так как основной закончился 24 сентября. В ЦНИИТ напугали, 
что надо пить. К тому же, если делать операцию, то тем более надо пить. Я
 приняла решение не пить. В диспансере рекомендуют зачем-то зимой 
пропить 2 месяца, потом весной - уже стандартный противорецидивный. 

 1) Правильно ли, что в диспансере мне не назначили сейчас противорецидивный курс?

 2) Надо ли пить зимой курс (я так понимаю, будет 1,5 пиразинамид и 0,6 изониазид, как было в поддерживающей терапии)?

 3) Нужно ли будет пить весенний противорецидивный курс и последующие в течение 2-3 лет? 

ВОЗ вообще не рекомендует противорецидивные курсы, и частота рецидивов в этом случае НИКАК не меняется. Поэтому я назначают противорецидивные курсы в самых исключительных случаях - особенно тогда, когда пациент в неврозе из-за отсутствия такого курса. Пиразинамид вообще не является препаратом выбора для противорецидивного курса.


Код
3. Вопрос по бронхиту, который был за год до выявления туберкулеза и
 так и остался. Мокрота откашливается, хотя намного меньше, чем раньше. 
Делала посев, высеялся streptococcus viridans, 1*107, была чувствительность к левофлоксацину (2), которым я дышала почти полгода. 

 1) Белые, до 1мм, сгустки, как гнойнички от угрей, которые иногда 
были в мокроте, еще с самого начала, - могут ли являться признаком 
туберкулеза?

 2) Непонятно, как его лечить, так как, несмотря на ингаляции 
таваником, кашель с мокротой до сих пор остался. Делаю дыхательную 
гимнастику, упражнения для спины, ингаляции травами. Надо ли пробовать 
другие антибиотики или со временем при адекватной поддержке иммунитета 
бронхит сойдет на нет? 
Думаю, что надо очно проконсультироваться у хорошего пулмонолога и подобрать терапию. Сгустки не являются признаком рецидива - хотя то, что Вы первые года два будете пугаться ВСЕГО - это совершенно нормально.
Думаю, что надо попробовать ингаляции с амброксолом, если будет сухой кашель - возможно, с будесонидом, но это - прерогатива очного врача.

Все остальное - обычный образ жизни. Беременность планируйте через год как минимум, по возможности - через 2. Но даже если она наступит и ранее - все должно быть хорошо.
Я не консультирую в личных сообщениях.
Анна Сергеевна, спасибо большое, что ответили!К окончательному решению по операции не хватало вашего мнения - решила, что не буду!И противорецидивные курсы тоже не буду.  Обязательно покажусь к пульмонологу, надо только еще найти хорошего. Но переживаю, что из-за бронхита легкие ослаблены и это все не очень хорошо.
Еще есть несколько вопросов:
1. Если это крупный очаг, то, значит, он не имеет структуры туберкуломы (как я поняла из того, что мне объяснили - кальцинированная капсула с, возможно, микобактериями внутри)?  Есть вероятность, что со временем он может рассосаться? В диспансере напугали, что, мол, бывает, что туберкуломы выкашливаются и тогда может произойти обсеменение.
Как объяснить близким, что рекомендация высшего заведения страны по этой части может быть не верна?
2. Вы написали, что беременность можно планировать через год - имеется в виду, после окончания лечения? А почему лучше именно через два года?
После двух лет вероятность рецидива становится минимальной?
3. По поводу дезинфекции. Нашли в Москве клининговую компанию, они тут все обработали лайнамедом. Все книги на открытых полках протерли. Еще врач рекомедовал по возможности выкинуть мягкую мебель, но мы так и не выкинули. Обработали диван, на котором спим - через простыню, намоченную хлоркой, выбили его. Кресло только пропылесосено. Достаточно ли этого или все-таки лучше выбросить? Еще стопками лежали всякие бумаги (нужные, статьи по работе и пр.), их уже не протрешь, может, их надо в духовке прогреть? Переживаю, что до лечения год фактически была заразна (делался снимок за 8 месяцев до начала лечения, и в мокроте были единичные обнаружения палок, и еще за три месяца до этого был период - недели две, очень сильно потела по ночам, что, скорее всего, было признаком заболевания), и кашляла все это время. Достаточно ли принятых мер или лучше пользоваться при мытье полов и протирания пыли еще какое-то время средство для дезинфекции?

Спасибо вам большое-большое за ваши консультации и за ваш труд!!!
Здравствуйте, Александра.

Цитата
1. Если это крупный очаг, то, значит, он не имеет структуры туберкуломы (как я поняла из того, что мне объяснили - кальцинированная капсула с, возможно, микобактериями внутри)?  Есть вероятность, что со временем он может рассосаться? В диспансере напугали, что, мол, бывает, что туберкуломы выкашливаются и тогда может произойти обсеменение.
Все это имеет одинаковую структуру, в принципе, просто чем выше размер - тем больше вероятность рецидива. Однозначно она выше, если туберкулома - больше 2 см. Со временем может уменьшиться, рассосаться совсем - не может. Важно понимать, что все равно - риск рецидива в течение жизни есть.

Цитата
Как объяснить близким, что рекомендация высшего заведения страны по этой части может быть не верна?
Тем, что предполагаемый риск вмешательства в данном случае больше, чем предполагаемая польза.

Цитата
2. Вы написали, что беременность можно планировать через год - имеется в виду, после окончания лечения? А почему лучше именно через два года?
После двух лет вероятность рецидива становится минимальной?
И это - риск рецидива меньше через 2 года, и то, что меньше проблем с родами и выпиской ребенка (если Вы будете незаразны, но в активной группе диспансерного учера, на 6 недель ребенка от Вас обязаны изолировать (СанПИН "Профилактика туберкулеза")

Цитата
3. По поводу дезинфекции. Нашли в Москве клининговую компанию, они тут все обработали лайнамедом. Все книги на открытых полках протерли. Еще врач рекомедовал по возможности выкинуть мягкую мебель, но мы так и не выкинули. Обработали диван, на котором спим - через простыню, намоченную хлоркой, выбили его. Кресло только пропылесосено. Достаточно ли этого или все-таки лучше выбросить? Еще стопками лежали всякие бумаги (нужные, статьи по работе и пр.), их уже не протрешь, может, их надо в духовке прогреть? Переживаю, что до лечения год фактически была заразна (делался снимок за 8 месяцев до начала лечения, и в мокроте были единичные обнаружения палок, и еще за три месяца до этого был период - недели две, очень сильно потела по ночам, что, скорее всего, было признаком заболевания), и кашляла все это время. Достаточно ли принятых мер или лучше пользоваться при мытье полов и протирания пыли еще какое-то время средство для дезинфекции?
Ужас :) Вымыть полы, вытрясти коврики, хорошенько проветрить - и все, достаточно. Не берите в голову. По-настоящему опасен только больной, выделяющий палочки, а не несчастные диваны.
Я не консультирую в личных сообщениях.
Анна Сергеевна, спасибо большое за ответы!!!
Еще вопросы остались.

Цитата
Annabella пишет:
Все это имеет одинаковую структуру, в принципе, просто чем выше размер - тем больше вероятность рецидива. Однозначно она выше, если туберкулома - больше 2 см. Со временем может уменьшиться, рассосаться совсем - не может. Важно понимать, что все равно - риск рецидива в течение жизни есть.
Без операции риск рецидива в течении жизни меньше будет, чем после операции? Или тут принципиально, что в первое время вероятность рецидива больше, и после операции будет больше, чем без нее?
Как правильно относится к этому знанию - что риск рецидива в течение жизни остается? Звучит пугающе, конечно. Я себя успокаваю тем, что вероятность попасть в ДТП всегда есть, но при этом я же не трясусь каждый раз, когда сажусь в машину. Соблюдаешь правила безопасности, а там уж как будет. Так и тут?

Цитата
Annabella пишет:
Тем, что предполагаемый риск вмешательства в данном случае больше, чем предполагаемая польза.
А в ЦНИИТ, получается, такой точки зрения не придерживаются? Это просто исторически сложилось? Я понимаю, что у нас многое из общепринятого не всегда является правильным. Но, все-таки странно, что это случается и на высших уровнях...

Цитата
Annabella пишет:
И это - риск рецидива меньше через 2 года, и то, что меньше проблем с родами и выпиской ребенка (если Вы будете незаразны, но в активной группе диспансерного учера, на 6 недель ребенка от Вас обязаны изолировать (СанПИН "Профилактика туберкулеза";)
Да, я это понимаю. Все, что можно, прочитала на эту тему на русмедсервере, спасибо вам большое. Уже успокоилась, что еще год ждать. В диспансере сказали, что, если все хорошо, то в апреле переведут в 3 ГДУ, как я понимаю (больше года пройдет с того момента, как перестала быть заразной). А потом сказали, что буду на учете три года еще, хотя, как я понимаю (вы где-то табличку эту выкладывали), то с моими малыми остаточными изменениями это должно быть два года. Так ведь?

Цитата
Annabella пишет:
Ужас :) Вымыть полы, вытрясти коврики, хорошенько проветрить - и все, достаточно. Не берите в голову. По-настоящему опасен только больной, выделяющий палочки, а не несчастные диваны.
Вот спасибо, успокоили! Ну ведь напугали же, а хочется все сделать как надо...
Переживаю только, что год ходила заразной. За год до этого был симптом - очень сильно потела по ночам в течение недель двух, списала на лазолван, который тогда пила от кашля, когда перестала его пить - то потеть перестала. Через три месяца, в феврале 2011, было сделано первое КТ, отправили к фтизиатру на консультацию, в мокроте нашли единичные обнаружения, но тогда мне сказали, что очень маловероятно, что у меня туберкулез. А лечиться я начала только в октябре 2011. Переживаю, что могла кого-то заразить. Всем, с кем общалась, сказала. Вроде все  у всех в порядке. Но как быть с тем, что посещала общественные места, ездила на конференции?...

Анна Сергеевна, спасибо большое, что помогаете разобраться! Это уже не срочные вопросы, буду очень признательна, если у вас будет возможность ответить!
Здравствуйте.
Риск рецидива после туберкулеза есть у всех. Он объективно больше у больных с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, алкоголиков, и асоциальных. Если этого нет, риск рецидива не очень большой. То есть в целом, Вы все правильно поняли.

У меня есть привычка следовать не определенному мнению, а данным исследований. Исследования на больших группах показали, что операции при туберкуломах менее 2 см не дают существенных преимуществ в плане рецидивов, а любая операция - риск по умолчанию...

Поскольку нет жестких рамок наблюдения в 3 ДУ, то тут может быть и 2 и 4 года, важно в плане роддома - чтобы Вы не были в первой.

Вы сильно не переживайте за свою заразность. Такой бытовой контакт почти у всех есть в той или иной мере, в нашем обществе, и без Вас кому суждено заболеть - заболеют - увы, не все наши пациенты такие мотивированные и ответственные, как Вы.
У Вас все должно быть хорошо.
Я не консультирую в личных сообщениях.
Анна Сергеевна, спасибо большое за разъяснения! И за ваше объективное отношение!
Еще вот вопрос остался. Про контрастный душ и ванны - поняла, можно. А массаж можно делать? Ходить к мануальному терапевту? Там очень сильное прогревание спины идет. Вообще какие-то есть специфические ограничения, рекомендации для избежания рецидива?
Изменено: alexandra_v - 31.10.12 22:49
Рекомендации для избегания рецидива - не курить (это самое главное), знать меру в алкоголе, одеваться по погоде, не сидеть на диетах, не худеть, если нормальный вес. Словом, здоровый образ жизни, ничего более.
Я не консультирую в личных сообщениях.
Ура, значит, можно пойти на массаж, наконец! Занимаюсь спиной, потому что сутулюсь. Подозреваю, одна из причин болезни - кривая спина. Заметила, что у тех, у кого проблемы с легкими или бронхами - чаще всего сутулые. Сейчас утром стараюсь зарядку делать, гимнастику для спины. Я не курю, к алкоголю тоже спокойно отношусь. Главное теперь - не нервничать, а благодаря вам стало спокойнее намного. 
Спасибо вам большое за консультацию и разъяснения!!!
Всего самого-самого-самого хорошего!!!
Страницы: 1