Бариатрическая хирургия и риск развития сахарного диабета
По данным проведенного в Великобритании ретроспективного исследования с периодом наблюдения до 7 лет, современные бариатрические вмешательства снижают риск развития сахарного диабета 2 типа на 80% по сравнению со стандартной медицинской помощью, оказываемой в учреждениях первичного звена. Результаты исследования были опубликованы онлайн 3 ноября 2014г. в журнале Lancet Diabetes & Endocrinology. Данная работа стала первой, в которой удалось документировать возможность предотвращения развития сахарного диабета 2 типа с помощью современных вариантов бариатрических операций в условиях реальной клинической практики. Более раннее проспективное шведское исследование «Шведские пациенты с ожирением» (Swedish Obese Subjects, SOS) показало аналогичные результаты, но большинству его участников была выполнена вертикальная гастропластика, которая сейчас практически не используется.
Новые данные были получены с помощью Линии передачи данных для изучения клинической практики (Clinical Practice Research Datalink, CPRD), базы данных, которая включает электронные истории болезни пяти миллионов пациентов, наблюдающихся в условиях первичного здравоохранения. В период с 2002 по апрель 2014г. бариатрические операции были выполнены 2167 пациентам, из которых 49% было выполнено лапароскопическое бандажирование желудка, 37% - шунтирование желудка, а 15% - рукавная резекция желудка (у двух пациентов были проставлены коды более чем одной процедуры). Было подобрано такое же число контрольных пациентов, соответствующих основной группе по возрасту, полу и индексу массы тела (ИМТ), который составлял 40 кг/м2 или более примерно у 60% пациентов. К концу периода наблюдения, который максимально составлял до 7 лет (медиана 2,8 лет) у 4,3% пациентов из группы бариатрической хирургии был диагностирован сахарный диабет 2 типа, а в контрольной группе этот диагноз был выставлен 16,2% участников. Таким образом, частоты развития сахарного диабета 2 типа составили соответственно 5,7 и 28,2 случаев на 1000 человеко-лет. После учета исходных характеристик, таких как возраст, ИМТ, пол и уровень гликированного гемоглобина, отношение рисков для развития сахарного диабета 2 типа после бариатрической хирургии по сравнению с обычной медицинской помощью составило 0,20 (P < 0,0001).
Влияние бариатрических вмешательств на частоту новых случаев сахарного диабета было одинаковым у мужчин и женщин и в различных возрастных группах. После проведения коррекции по исходным характеристикам оказалось, что частота развития сахарного диабета была наименьшей после шунтирования желудка и рукавной резекции желудка, хотя бандажирование желудка также снижало этот риск. Число наблюдений в данном анализе было слишком мало для того, чтобы делать выводы о том, какой из типов бариатрических операций наиболее оптимален с точки зрения профилактики развития сахарного диабета и других осложнений, но данная группа исследователей планирует продолжить изучение данного вопроса также с использованием базы данных CPRD.
Был проведен ряд анализов чувствительности, подтвердивших полученные результаты. Они включали в себя сравнение со всей базой данных, в которую входили более 100 000 людей с ожирением, но без диабета (отношение рисков [ОР], 0,16), исключение тех пациентов, у которых диабет был выявлен в течение первого года после операции (ОР, 0,20), исключение женщин с гестационным диабетом (ОР, 0,19) и введение конкурирующего риска смертности (ОР, 0,20).
Авторы исследования отмечают, что исследование ценно тем, отражает текущую ситуацию в реальной клинической практике. В то же время сейчас в Великобритании бариатрические вмешательства проводятся менее чем у 1% тех пациентов, которым они могли бы принести пользу. Исследователи призывают к более раннему проведению этих вмешательств у больных с ожирением, до развития у них сахарного диабета.
В то же время к возможным недостаткам данной работы мог относиться недостаточно тщательный подбор контрольных пациентов, которые имели определенные различия с основной группой. В частности, медицинские карты пациентов из контрольной группы чаще, чем в группе бариатрических пациентов, имели незаполненные графы. Например, информация об уровне холестерина отсутствовала в контрольной группе в 68% случаев, а в хирургической группе – только у 26% участников. Также, исходя из частоты отсутствующих данных, не исключено, что в контрольной группе медицинское наблюдение проводилось в целом менее тщательно. Также комментаторы исследования подвергали критике относительно короткий период наблюдения (медиана 2,8 лет), поскольку известно, что в долгосрочной перспективе бариатрические пациенты могут вновь набирать вес. Тем не менее, исследование подтвердило, что бариатрические вмешательства представляют собой эффективное краткосрочное решение.
.
