Физическая активность в профилактике сахарного диабета
Анализ данных 3-летнего исследования «Программа профилактики диабета» (Diabetes Prevention Program, DPP) и его 12-летнего продолжения «Исследования результатов программы профилактики диабета» (DPP Outcomes Study, DPPOS), показал, что физическая активность способна предотвращать развитие сахарного диабета у некоторых людей с преддиабетическими состояниями независимо от снижения массы тела. А именно, в этой разнообразной с точки зрения расовой принадлежности и географии выборке мужчин и женщин среднего возраста, которые имели избыточную массу тела или ожирение и преддиабет, каждые дополнительные 1,5 часа быстрой ходьбы в неделю (или эквивалентная активность) снижали вероятность развития диабета на 2%, и этот эффект не зависел от того, происходило ли у них снижение веса. Вероятность реализации этого полезного эффекта была наибольшей у тех участников, которые не были активны в начале исследования (что определялось как длительность хотя бы умеренной физической активности менее 150 минут в неделю). Эти данные были представлены во время проходившего в Новом Орлеане (штат Луизиана) конгрессе Американской диабетологической ассоциации (ADA). С точки зрения авторов, и практикующие врачи, и исследователи диабета должны уделять больше внимания физической активности. Желая уберечь пациента от развития сахарного диабета необходимо смотреть не только на его массу тела, физическая активность не менее важна, и в этой области пациентам также требуется поддержка.
В конце 3-летнего наблюдения за участниками исходного исследования DPP те пациенты, которые были рандомизированы в группу интенсивного поведенческого вмешательства, имели на 58% меньшую вероятность развития диабета, чем группа плацебо, а через 15 лет этот риск был у них на 27% ниже по сравнению с представителями группы плацебо. При анализе компонентов поведенческого вмешательства создалось впечатление, что физическая активность вносит существенный вклад в профилактику диабета сама по себе, независимо от снижения массы тела.
В опубликованное в 2002г. в журнале New England Journal of Medicine исследование DPP были включены 3234 пациента без исходного диагноза сахарный диабет, однако или с повышенными уровнями гликемии натощак или после проведения пробы на толерантность к глюкозе. Участники были рандомизированы в три группы, в которые должны были получать метформин (850 мг два раза в сутки), плацебо или интенсивное поведенческое вмешательство. Участники из группы интенсивного поведенческого вмешательства посещали в течение 6 месяцев 16 индивидуальных занятий, посвященных диете, тренировкам и поведенческим изменением, а после этого – одно индивидуальное или групповое занятие в месяц. В остальных двух группах участники получали стандартные рекомендации по образу жизни, состоявшие из письменной информации по диете и физической активности, а также краткого индивидуального консультирования один раз в год.
Средний возраст участников составлял 53 года, среднее значение индекса массы тела - 34 кг/м 2 ; почти половина пациентов (45%) относилась к тем или иным расово-этническим меньшинствам, а 68% были женщинами.
Перед интенсивной программой модификации образа жизни ставились следующие цели: снижение массы тела на 7% от исходной и выполнение умеренных или интенсивных физических нагрузок в течение хотя бы 150 минут в неделю (а не добавление 150 минут к текущему уровню активности).
После завершения наблюдения в рамках исследования DPP (в среднем 2,8 года) частота заболеваемости сахарным диабетом составила в группах плацебо, метформина и поведенческого вмешательства 11,0, 7,8 и 4,8 случаев на 100 человеко-лет, соответственно. Учитывая успешность интенсивной программы изменения образа жизни, в исследовании DPPOS в течение еще 12 лет всем участникам проводилось модифицированное интенсивное поведенческое вмешательство, подразумевавшее занятия четыре раза в год в группах плацебо и метформина или шесть раз в год (в группе исходного интенсивного поведенческого вмешательства.
В исследование DPPOS были включены 1793 участника исследования DPP: 589 человек из группы интенсивного поведенческого вмешательства, 599 пациентов из группы метформина и 605 участников из группы плацебо.
Обсуждаемый анализ преследовал цель получения ответа на вопрос, можно ли объяснить 58% снижение частоты развития сахарного диабета в исследовании DPP и 27% снижение этого показателя в исследовании DDPOS на фоне интенсивного поведенческого вмешательства разницей в уровне физической активности независимо от снижения веса.
В течение исходного исследования и его продолжения всем участникам ежегодно проводили оральный глюкозотолерантный тест и раз в полгода определяли уровень глюкозы в плазме натощак (для выявления дебюта сахарного диабета). Ежегодно участники заполняли «Модифицируемый опросник активности» (Modifiable Activity Questionnaire), по ответам на который оценивался уровень физической активности в течение предшествующего года. В долгосрочном продолжении DPPOS участники также в течение недели носили акселерометр, и зарегистрированные с его помощью уровни физической активности продемонстрировали высокую степень совпадения с результатами опросника.
В течение объединенного периода наблюдения в двух исследованиях физическая активность действительно демонстрировала обратную ассоциацию с заболеваемостью сахарным диабетом, в том числе и после учета возраста, пола, исходного уровня физической активности и массы тела.
Тем не менее, в ходе обсуждения полученных данных прозвучало и сомнение в возможности реализовать на практике требуемый уровень физической активности, особенно с учетом того, что многие пациенты с избыточной массой тела или ожирением не знают, сколько именно нужно двигаться для получения пользы. Например, человек, который способен пробежать милю за 8 минут, сожжет при этом 120 килокалорий, а если эта же скорость будет поддерживаться в течение 3 миль, количество затраченной энергии достигнет 360 килокалорий. Тем не менее, большинство пациентов с ожирением не могут пробежать одну милю, а при ходьбе на то же расстояние энерготраты составят 80-100 килокалорий. И даже если мы говорим о тех ситуациях, когда пациент может пробежать три мили, большинство людей не отдают себе отчета, что созданный за счет такой пробежки дефицит калорий будет закрыт всего одним куском пирога. Собственно, вероятно, именно за счет этого большинству людей не удается снижать вес в долгосрочной перспективе. Как известно, основная проблема с поведенческими вмешательствами заключается в том, что в тех случаях, когда пациентов удается заставить снизить вес и удерживать его, это лечение смело можно считать лучшим в мире. Однако на долгосрочной основе это работает, самое большее, у 10-20% пациентов.
Кроме того, было высказано мнение о том, что в исследовании DPP поведенческое вмешательство только замедлило развитие диабета, а не предотвратило его. По данным этого исследования пациент, которому удавалось снизить массу тела на 4% и затем удерживать достигнутый вес в течение всей продолжительности DPP, мог добиться отсрочки дебюта сахарного диабета на 4 года, но не мог полностью избежать его развития.
Тем не менее, успех DPPOS и факт устойчивости достигнутых результатов при сохранении физической активности в течение среднего возраста, являются неоспоримыми: через 15 лет степень достигнутого улучшения все еще составляла 30%, при этом нельзя забывать, что в долгосрочном продолжении сравнение проводилось с пациентами, у которых на этом этапе также проводилось поведенческое вмешательство.
Со слов участвовавшего в обсуждении представителя Центра по контролю заболеваемости и профилактике США (CDC), достичь требуемого уровня физической активности будет нелегко, но, если СDC удастся за счет создания инфраструктуры для поддержки нужных поведенческих изменений заставить увеличить активность хотя бы треть или даже четверть таких пациентов, это позволит существенно изменить ситуацию с диабетом в масштабе страны.
.
