Вакцинация. Мифы и реальность

Поскольку во всем мире сохраняются разногласия относительно эффективности и безопасности вакцин, а также продолжаются дискуссии о полезности вакцинации в целом, или у конкретных групп населения, в конце декабря 2016г. на сайте Medscape была размещена статья, посвященная разбору пяти наиболее частых заблуждений и страхов относительно вакцин.

Убеждение о том, что вакцинация больше не является необходимой, опирается на ошибочное суждение о том, что большинство болезней, от которых нам делают прививки, исчезло. Действительно, правда, что многие болезни, которые в прошлом были очень распространены (а некоторые из них, например, дифтерия и полиомиелит,  ассоциировались со значительным уровнем смертности или долгосрочной инвалидизации заболевших), теперь в развитых странах встречаются редко, настолько редко, что обычные люди и даже некоторые медицинские работники могут верить, что их больше не существует. Тем не менее, это неправда. На самом деле, единственное заболевание, от которого человечеству официально удалось избавиться, это натуральная оспа, последний случай которой был зарегистрирован в Сомали в 1977г. Разумеется, с помощью вакцинации удалось достичь существенного снижения заболеваемости несколькими инфекционными заболеваниями, такими как столбняк, дифтерия, коклюш, корь, свинка, полиомиелит и врожденные формы краснухи.

Тем не менее, на примере кори можно очень наглядно показать важность массовой вакцинации для предотвращения тяжелых заболеваний. Корь – это высокозаразное вирусное заболевание, которое может сопровождаться тяжелыми осложнениями. Она очень часто встречалась в Соединенных Штатах до тех пор, пока в 1963г. не была начата вакцинация: тогда ежегодно регистрировалось порядка 4 миллионов случаев кори, с которой было связано примерно 450 смертей в годy. В 2000г. было объявлено, что в США больше нет эндемической кори, но все еще регистрировались завозные случаи у путешественников и мигрантов. В 2015г. в США было зарегистрировано в общей сложности 159 случаев кори. Большинство из этих пациентов или не получили вакцину (45%), или их прививочный статус был неизвестен (38%).

Растущее число людей, которые делают свой выбор в пользу отказа от вакцинации, может создавать проблемы и для остальной популяции, поскольку приводит к ослаблению «коллективного иммунитета». Этот факт часто недооценивается и общественностью, и учеными, однако коллективный иммунитет защищает уязвимые категории населения, которые не могут получить полную вакцинацию (например, пациентов с иммунодефицитными состояниями), от потенциально тяжелых и жизнеугрожающих заболеваний за счет снижения вероятности передачи им возбудителей инфекций от остальных членов общества.

Этот миф является очень распространенным аргументом против вакцинации. В его основе, главным образом, лежит опубликованная в 1998г. в журнале Lancet статья Эндрю Уэйкфилда и соавторов. В этой публикации Уэйкфилд предположил на основании восьми клинических случаев наличие ассоциации между введением вакцины кори, краснухи и паротита и аутизмом, и это вызвало существенные опасения в отношении безопасности вакцин.  Тем не менее, в ходе подробного расследования у этой работы был обнаружен ряд важных недостатков, включающих значительные методологические недочеты и конфликт интересов. Это проблемы привели к тому, что Lancet отозвал эту публикацию – частично в 2004г. и полностью в 2010г. Более того, основной автор статьи был лишен лицензии на практическую медицинскую деятельность Генеральным медицинским советом Великобритании, поскольку его профессиональное поведение было признано недобросовестным.

Тем не менее, эти подозрения были вначале очень серьезно приняты медицинским сообществом и впоследствии было выполнено несколько эпидемиологических исследований с высоким методологическим уровнем, которые были призваны оценить возможную ассоциацию между введением вакцин и аутизмом. Более того, в дальнейшем был опубликован мета-анализ данных пяти когортных исследований (который в общей сложности охватывал 1 256 407 детей) и пяти исследований типа «случай-контроль» (включающих 9920 детей), посвященных ассоциации между вакцинами и развитием аутизма или расстройств аутического спектра. Никаких ассоциаций между вакцинацией от кори, паротита и краснухи (КПК) и аутизмом обнаружено не было (отношение шансов [ОШ], 0,84; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,70-1,01).

Отдельно изучалось влияние двух компонентов вакцин (тимеросала и ртути), которые обвинялись в том, что они вызывают аутизм. Ни каких ассоциаций с аутизмом не было обнаружено ни для тимеросала (ОШ,1,00; 95% ДИ, 0,77-1,31), ни для ртути (ОШ,1,00; 95% ДИ, 0,93-1,07).

Помимо того, что ассоциацию между вакциной КПК и аутизмом можно уверенно считать опровергнутой, следует держать в голове, что значительное бремя заболеваемости и смертности от потенциально предотвратимых инфекционных заболеваний является вполне доказанным и реальным, в том числе и случаи смертей в развитых странах: например, в 2015г. в Испании от дифтерии умер 6-летний мальчик, а в 2016г. в Бельгии – 3-хлетняя девочка, и оба этих ребенка не были вакцинированы.

Роль вакцин в патогенезе аутоиммунных заболеваний (предположительно, в качестве триггерных факторов, запускающих аутоиммунный процесс) обсуждается уже довольно давно. Хотя причина этих заболеваний до сих пор остается неясной, очевидно, что здесь могут играть определенную роль несколько факторов, в том числе генетическая предрасположенность, определенные характеристики окружающей среди и инфекционные заболевания.

Взаимосвязь между вакцинами и аутоиммунными заболеваниями все еще изучается; тем не менее, на данный момент не было получена никаких достаточно убедительных доказательств существования между ними причинно-следственной взаимосвязи.  Большая часть данных о связи между вакцинами и аутоиммунными заболеваниями была получена в результате описания отдельных случаев, что считается очень низким уровнем доказательности. Пока что крупных эпидемиологических исследований, которые могли бы быть нам убедительную клиническую информацию по этому вопросу, проведено не было. Учитывая особенности аутоиммунных заболеваний и их разнообразие, проведение таких исследований очень затруднительно.

Недавно была выдвинута концепция аутоиммунного/аутовоспалительного синдрома, вызванного адьювантами (autoimmune/autoinflammatory syndrome induced by adjuvants, ASIA). В эту категорию было предложено относить несколько новых аутоиммунных состояний с потенциальной связь с адьювантами (веществами, которые используются для повышения иммуногенности вакцины). Синдром ASIA привлек значительно внимание научного сообщества, и на эту тему было опубликовано много статей. Тем не менее, пока что он остается скорее теоретической концепцией, имеющей очень общие критерии и недостаточно четкие доказательства.

Существуют клинические исследования, в которых сравнивалась заболеваемость аутоиммунными заболеваниями в вакцинированных или невакцинированных группах. Ни в одном из них не было показано увеличения заболеваемости каким-либо аутоиммунным заболеванием в случае вакцинации. Авторы статьи на Medscape придерживаются точки зрения о том, что, учитывая неоспоримые преимущества вакцинации, этот теоретический риск не должен быть для нее препятствие.

Несмотря на то, что грипп обычно считается нетяжелой болезнью, это справедливо далеко не для всех случаев.  Грипп создает значительную угрозу для общественного здоровья. За один только XX век произошли три пандемии, и от гриппа умерли миллионы людей. В течение последней пандемии, вызванной вирусом H1N1 (с 11 июня 2009 по 1 августа 2010г.), по данным ВОЗ с лабораторно подтвержденным гриппом были связаны18 449 смертей, при том что общая частота смертности была, разумеется, выше.

Грипп может вызывать серьезные осложнения, включая тяжелую пневмонию, а также последствия для других органов, например, энцефалопатию и миокардит. Кроме того, за эпидемиями гриппа всегда следует значительное число смертей от его кардиологических и пульмонологических осложнений. Риск осложнений гриппа особенно высок у пожилых, лиц с хроническими заболеваниями и беременных женщин, так что им настоятельно рекомендуется вакцинация от гриппа.

Большинство вакцин не просто безопасны во время беременности, они рекомендованы в этот период. Для беременных женщин особенно важны две вакцины: комбинированная вакцина Tdap от столбняка, дифтерии и коклюша (бесклеточная вакцина), которая должна вводиться предпочтительно между 27 и 36 неделями беременности, и вакцина от гриппа. Столбняк, коклюш и грипп являются заболеваниями с потенциально тяжелыми последствиями для ребенка и/или матери, и они могут быть предотвращены с помощью вакцинации. Доказано, что вакцинация беременной женщины от коклюша создает существенную защиту от этой инфекции для новорожденного. 

Анализ доступных данных позволяет считать, что вакцины на основе инактивированных микроорганизмов могут безопасно использоваться на любых сроках беременности. Особенно это справедливо для гриппа, который у беременных может протекать очень тяжело, в связи с чем беременным женщинам рекомендуется сезонная вакцинация от гриппа. Безопасность вакцинации беременных от гриппа изучалась в целом ряде исследований, и по данным мета-анализа не было обнаружено ассоциаций между вакцинацией от гриппа в любом триместре и врожденными пороками и аномалиями развития (ОШ, 0,96; 95% ДИ, 0,86-1,07). Также результаты исследований, подтверждающих безопасность применения во время беременности, имеются для вакцин для профилактики гепатита B, пневмококковой полисахаридной вакцины и менингококковой полисахаридной вакцины.

Наоборот, вакцины на основе живых вирусов, например, вакцина для профилактики ветряной оспы или опоясывающего герпеса, а также КПК, не рекомендуется вводить в течение 1 месяца до предполагаемого зачатия, а также в течение всего периода беременности, в связи с потенциальным риском передачи вируса плоду. При этом имеются данные ретроспективных исследований с участием женщин, которые получили во время беременности вакцинные препараты, содержащие живые вирусы, и эти работы не показали повышения риска врожденных инфекций. Тем не менее, период беременности остается противопоказанием для применения таких вакцин.

В настоящее время вакцинация остается предметом для ряда мифов и спекуляций. Даже несмотря на то, что научное обоснование этих опасений выглядит довольно сомнительно, они стали реальной угрозой для программ массовой вакцинации. К сожалению, в результате этих страхов и ложных сведений достаточно много людей отказываются от прививок как самих себя, так и для своих детей. Несмотря на то, что в области вакцинации необходимо продолжение научного поиска, направленного как на получение в будущем более эффективных вакцинных препаратов (например, для профилактики гриппа), так и на изучение иммуногенности вакцин, очень важно, чтобы все медицинское сообщество уже сейчас поддерживало вакцинацию и помогало поддерживать приверженность к программам иммунизации.