Боль в спине. Обзор методов лечения

Эффективность нехирургических методов лечения боли в пояснице: результаты систематического обзора и метаанализа

Актуальность исследования

Хроническая боль в спине. Новый метод лечения

Согласно исследованию, опубликованному в журнале Anesthesiol...

Боли в спине представляют собой одну из наиболее острых проблем здравоохранения в России, оказывая существенное влияние на экономику страны. По данным исследований, более 75 миллионов взрослых россиян (52,9% населения) хотя бы раз в жизни испытывали боль в нижней части спины. Ежегодно около 35 миллионов пациентов обращаются в поликлиники с этой проблемой, что приводит к колоссальным экономическим потерям: 700-875 миллионов дней временной нетрудоспособности в год, прямые потери производительности труда оцениваются в 150-200 миллиардов рублей. Около 2,1 миллиона человек (1,5% пациентов) становятся инвалидами, что создает дополнительную нагрузку на систему социального обеспечения в размере 45-50 миллиардов рублей ежегодно.
Общий экономический ущерб от болей в спине в России достигает 600-750 миллиардов рублей ежегодно, что составляет примерно 0,5% ВВП страны. Медицинские расходы включают затраты на амбулаторное и стационарное лечение (120-150 миллиардов рублей), медикаментозную терапию (60-70 миллиардов рублей) и реабилитацию (35-40 миллиардов рублей). Значительный ущерб наносится и экономике в виде снижения производительности труда работающих больных (250-300 миллиардов рублей) и затрат на досрочный выход на пенсию по инвалидности (55-60 миллиардов рублей).

У 10-15% пациентов острая боль переходит в хроническую форму, что приводит к пролонгированному реабилитационному периоду, развитию депрессии и зависимости от анальгетиков. Несмотря на широкий арсенал доступных терапевтических методов, их эффективность часто остается спорной, что подчеркивает необходимость доказательного подхода к лечению неспецифической механической боли.

Методология исследования

Целью данного исследования является оценка эффективности нехирургических и неинтервенционных методов лечения взрослых пациентов с неспецифической механической болью в пояснице.

Для достижения поставленной цели был проведен систематический обзор и метаанализ 301 рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (общее число участников составило более 25 000 человек). Поиск данных осуществлялся в четырех базах данных, включая Центральный регистр контролируемых испытаний Кокрейна (по состоянию на апрель 2023 года).

В метаанализ были включены исследования, оценивающие 56 различных методов лечения или их комбинаций. Основным критерием эффективности являлась интенсивность болевого синдрома при первой оценке после терапии. Методы классифицировались в зависимости от длительности боли: острая (менее 12 недель) и хроническая (12 недель и более).

Оценка риска систематической ошибки проводилась по шкале PEDro, а достоверность доказательств оценивалась с помощью системы GRADE.

Основные результаты

При острой боли в пояснице была подтверждена эффективность (умеренная достоверность доказательств, 75%):

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)

Не показали эффективности (средняя достоверность доказательств, 65%):

Физические упражнения
Инъекции глюкокортикоидов
Парацетамол

Сравнительная эффективность НПВС при остеоартрите. Результаты мета-анализа

Диклофенак в дозе 150 мг/сутки оказался наиболее эффективным...

В случае хронической боли в пояснице были подтверждены следующие методы лечения (умеренная достоверность доказательств, 75%):

Лечебная физкультура
Спинальные манипуляции (мануальная терапия)
Кинезиотейпирование
Антидепрессанты (дулоксетин)
Антидепрессанты (амитриптилин)
Капсаицин (агонисты TRPV1)

Неэффективными при хронической боли (средняя достоверность доказательств, 65%) оказались:

Антибиотики
Анестетики

Для 20 методов лечения острой боли и 38 методов лечения хронической боли не удалось получить убедительных доказательств эффективности из-за низкой или очень низкой достоверности данных.

Сравнение эффективности методов лечения боли в спине
(Все эффекты — небольшие (5–10 пунктов на шкале 0–100), умеренная уверенность в доказательствах (GRADE))

Тип боли	Метод лечения	Эффект vs. плацебо (MD, 95% ДИ)	Сравнение с НПВП	Примечания
Острая боль (<12 нед.)	НПВП (напр., ибупрофен)	-7.0 (-9.4, -4.6)	Эталон	Лучший выбор, но требует осторожности из-за побочных эффектов (ЖКТ, ССС).
Хроническая боль(≥12 нед.)	Упражнения(ЛФК, йога и др.)	-6.2 (-8.9, -3.5)	Сопоставим с НПВП	Безопаснее НПВП, но требует приверженности пациента.
	Мануальная терапия(хиропрактика, остеопатия)	-5.8 (-8.9, -2.7)	Слабее чем у упражнений	Краткосрочный эффект, спорные данные.
	Антидепрессанты (напр., дулоксетин)	-5.5 (-9.1, -1.9)	Слабее НПВП	Полезны при коморбидной депрессии.
	Тейпирование(кинезиотейпы)	-5.3 (-9.0, -1.6)	Слабее НПВП	Временный эффект, мало исследований.
	TRPV1-агонисты(капсаицин и аналоги)	-5.0 (-8.5, -1.5)	Слабее НПВП	Местное применение, минимум побочек.

НПВС в лечении хронической боли хоть и продемонстрировал сопоставимую эффективность с лечением острой боли, но имеет существенные недостатки:

Головная боль и боль в спине

Анализ 14 исследований показал, что у людей с хронической го...

Эффект заметен только на фоне приема (нет накопительного или пролонгированного действия).
При отмене боль часто возвращается.
Разница с плацебо статистически значима, но незначима клинически для большинства пациентов.
Эффективность варьирует у разных пациентов (лучше работает при воспалительном компоненте, например, при спондилоартрите).

Мануальная терапия при боли в спине: доказательная база

Эффективность (по данным систематического обзора Cashin et al., 2025)

Параметр	Острая боль (<12 нед.)	Хроническая боль (≥12 нед.)
Размер эффекта (MD, 0–100 шкала)	Неэффективно (умеренные доказательства)	-5.8 пунктов (-8.9, -2.7) — малый эффект
Уверенность (GRADE)	Умеренная (неэффективность)	Умеренная
Сравнение с НПВП	—	Слабее (НПВП: -7.0)

Выводы: Мануальная терапия дает скромный краткосрочный эффект, но не превосходит упражнения. Не является "панацеей": требует строгих показаний и комбинации с другими методами. Безопасность: подходит большинству, но требует информированного согласия.

Сравнение мануальной терапии с другими методами (при хронической боли)

Метод	Эффект (MD)	Длительность	Побочные эффекты
Мануальная терапия	-5.8	1–3 мес.	Болезненность процедуры
Упражнения	-6.2	3–6 мес.	Минимальные
НПВП	-7.0	Определяется клинически	ЖКТ-кровотечения, риски ССЗ
Антидепрессанты	-5.5	Неопределенная	Сонливость, сухость во рту

Такие методы как иглоукалывание, массаж, транскраниальная стимуляция продемонстрировали еще более низкую эффективность.

НПВС в лечении боли

НПВС в лечении боли. Дозы, особенности применения, побочные ...

Практические рекомендации

На основании проведенного анализа можно сформулировать следующие практические выводы:

Большинство консервативных методов лечения боли в пояснице не демонстрируют превосходства над плацебо
Существует острая необходимость проведения дополнительных высококачественных плацебо-контролируемых исследований
Требуется разработка более строгого дизайна плацебо-групп для будущих исследований

Эти данные подчеркивают важность индивидуального подхода к лечению боли в пояснице и необходимость дальнейшего изучения эффективности различных терапевтических методов с учетом длительных наблюдений (минимум 12 месяцев после окончания терапии).