Рак кожи. Какой вид скрининга выбрать?
На 11-м Всемирном конгрессе по меланоме и 21-м конгрессе EADO (2025) обсуждались различные подходы к скринингу рака кожи. Дискуссия затронула вопросы эффективности массового скрининга по сравнению с целевым выявлением пациентов из групп риска, а также проблемы гипердиагностики, распределения ресурсов и влияния на смертность.
За последние 10 лет в России наблюдается рост заболеваемости раком кожи: стандартизированный показатель меланомы увеличился с 5,6 до 8,1 случая на 100 000 населения, а других форм рака кожи - с 45,8 до 54,1. Особенно тревожная ситуация в Уральском федеральном округе по меланоме (10,5 на 100 000) и Сибирском по общему раку кожи (62,7 на 100 000). При этом отмечается положительная динамика в раннем выявлении заболеваний: меланома на I-II стадиях диагностируется у 79,6% пациентов, а рак кожи - у 96,8%.
Сторонники избирательного подхода указывают на его низкую эффективность в странах со средней и низкой заболеваемостью. Согласно данным из Германии, для выявления одного случая меланомы требуется обследовать более 600 человек и провести свыше 24 иссечений. Даже при начале скрининга с 35 лет это число снижается лишь до 559 обследованных на один выявленный случай.
Ключевые возражения против массового скрининга:
Сторонники массового скрининга акцентируют внимание на его потенциальной роли в снижении запущенных случаев рака кожи. Ключевые доводы:
Обе стороны согласны, что врачи общей практики играют ключевую роль в ранней диагностике. Повышение их компетенции может включать:
Аргументы против популяционного скрининга рака кожи
Сторонники избирательного подхода указывают на его низкую эффективность в странах со средней и низкой заболеваемостью. Согласно данным из Германии, для выявления одного случая меланомы требуется обследовать более 600 человек и провести свыше 24 иссечений. Даже при начале скрининга с 35 лет это число снижается лишь до 559 обследованных на один выявленный случай.
Ключевые возражения против массового скрининга:
- Гипердиагностика – рост выявляемости не всегда коррелирует со снижением смертности. Например, в США за 40 лет заболеваемость меланомой выросла в 6 раз, но уровень смертности остался практически неизменным, что может свидетельствовать о гипердиагностике (исследование Adamson et al., 2022).
- Неэффективное использование ресурсов – обследование здоровых людей отвлекает средства от пациентов с подтверждённым риском.
- Целесообразность избирательного подхода – скрининг лиц с факторами риска (атипичные невусы, семейный анамнез меланомы, возраст старше 70 лет) позволяет сократить число необходимых обследований в 3 раза (с 600 до 178 на один выявленный случай).
В качестве альтернативы предлагаются:
- Программы наблюдения для групп высокого риска (например, пациенты с множественными первичными меланомами, у которых риск рецидива достигает 25,7% против 8,6% при однократном эпизоде).
- Интеграция дерматологического осмотра в плановые визиты к врачу.
- Теледерматология – дистанционная оценка подозрительных образований с сокращением времени ожидания диагноза.
Аргументы в пользу популяционного скрининга рака кожи
Сторонники массового скрининга акцентируют внимание на его потенциальной роли в снижении запущенных случаев рака кожи. Ключевые доводы:
- Высокая распространённость – рак кожи остаётся одним из наиболее часто диагностируемых онкозаболеваний (1,5 млн новых случаев в мире в 2022 году).
- Раннее выявление улучшает прогноз – по данным немецкого когортного исследования (1,4 млн участников), скрининг ассоциирован со снижением:
- локорегиональных метастазов (с 13% до 4%),
- отдалённых метастазов (с 8% до 4%),
- потребности в системной терапии (с 21% до 11%).
- Опыт Германии – благодаря развитой системе профилактики (24-летние программы информирования, короткие сроки ожидания – 6 недель для планового осмотра и 1,2 недели для подозрительных случаев) скрининг может быть более реализуем, чем в странах с менее доступной дерматологической помощью.
Однако признаётся, что нет данных крупных рандомизированных исследований, подтверждающих однозначное преимущество скрининга в снижении смертности.
Роль первичного звена здравоохранения
Обе стороны согласны, что врачи общей практики играют ключевую роль в ранней диагностике. Повышение их компетенции может включать:
- Обучение дерматоскопии (в Германии 8-часовой курс улучшал диагностику, но эффект снижался через год).
- Теледерматологические консультации (в Испании такой подход сократил очные визиты на 50% с ответом в течение недели).
