Ишемический инсульт. Об эффективности инвазивного лечения
В журнале New England Journal of Medicine были опубликованы онлайн результаты исследования, в котором впервые удалось показать преимущества внутриартериального интервенционного вмешательства при ишемическом инсульте по сравнению со стандартной тактикой, что выражалось в клинически значимом улучшении функциональной независимости пациентов в повседневной жизни через 3 месяца. Ранее исследование MR CLEAN («Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта в Нидерландах», Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands) уже было представлено на проходившем в конце октября 2014г. в Стамбуле, Турция, 9-ом Всемирном конгрессе по инсульту.
В данном исследовании участвовали 16 медицинских центров в Нидерландах. Всего было рандомизировано 500 пациентов с острым ишемическим инсультом в переднем сосудистом бассейне в возрасте 18 лет и старше, которые были распределены на группы внутриартериального вмешательства или стандартного лечения, причем 89% до рандомизации был выполнен тромболизис тканевым активатором плазминогена (альтеплаза). Включались больные с оценкой по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 2 и более балла. Исследование имело открытый дизайн, но оценка функционального результата через 90 дней, а также нейровизуализация исходно и через 90 дней проводились в слепых условиях. Пациентам из группы вмешательства оно выполнялось в период до 6 часов после появления симптомов. Функциональные результаты через 90 дней оценивались с помощью структурированного телефонного интервью. В условиях маскировки делалась оценка степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина и индексу Бартела, а также качества жизни по шкале EQ-5D.
Под внутрисосудистым вмешательством подразумевалась катетеризация артерии до уровня окклюзии для механического вмешательства (в подавляющем большинстве случаев – 97% – использовались извлекаемые стенты, также были возможны аспирация тромба или манипуляции проводником) или локального введения тромболитика или их сочетания.
При всех видах анализа эффективности проводилась коррекция с учетом возраста, времени от развития инсульта до рандомизации, ранее перенесенных инсультов, наличия фибрилляции предсердий, сахарного диабета и окклюзии терминального отдела внутренней сонной артерии.
В общей сложности в группу эндоваскулярного лечения было рандомизировано 233 пациента, из которых вмешательство в итоге было выполнено 196 больным. В контрольную группу было рандомизировано 267 пациентов, одному из которых было все же выполнено внутрисосудистое вмешательство. Группы вмешательства и контроля были хорошо сбалансированы: средний возраст составлял соответственно 65 и 66 лет, мужской пол имели 58% и 59% пациентов, средняя оценка по NIHSS составляла 17 и 18 баллов, алтеплазу перед рандомизацией получили 87% и 91% пациентов. Также группы имели аналогичный состав с точки зрения локализации окклюзии и продолжительности времени между началом введения алтеплазы и рандомизацией.
Первичной конечной точкой было отношение шансов для достижения более низкой оценки по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней на фоне эндоваскулярного лечения. Она была достигнута: отношение шансов 1,67 (95% доверительный интервал, 1,21 – 2,30). Абсолютное различие в частоте функциональной независимости (0-2 балла по модифицированной шкале Рэнкина) составило 13,5 процентов в пользу вмешательства (32,6% против 19,1%). Все клинические и визуализационные конечные точки также свидетельствовали в пользу вмешательства. Оценка по NIHSS через 5-7 дней была в среднем на 2,9 балла ниже в группе вмешательства, чем в контрольной группе. Медиана окончательного объема инфаркта мозга через 7 дней составляла 49 мл в группе вмешательства и 80 мл в контрольной группе.
Что касается безопасности, частота смертности, клинически манифестных внутримозговых кровоизлияний и серьезных нежелательных явлений статистически достоверно не различалась между двумя группами. Тем не менее, нельзя не отметить, что признаки нового ишемического инсульта в другом сосудистом бассейне имелись у 13 пациентов (5,6%) в группе вмешательства и только у 1 пациента (0,4%) в контрольной группе. Связанные с процедурой осложнения в группе вмешательства включали в себя эмболизацию в других сосудистых бассейнах (за пределами зоны, которую кровоснабжает окклюзированная артерия) у 20 пациентов (8,6%), диссекцию сосуда у 4 пациентов (1,7%) и перфорацию сосуда у 2 пациентов (0,9%). Авторы отмечают, что у 30 пациентов (13%) в группе эндоваскулярного вмешательства одновременно проводилась вторая процедура по реваскуляризации – экстренное стентирование сонной артерии в цервикальном отделе, и это следует учитывать при интерпретации результатов по безопасности.
При анализе подгрупп было показано, что эндоваскулярное лечение имеет преимущество перед стандартным во всех возрастных группах, и что степень получаемой пользы максимальна у самых старших пациентов. Корректированное отношение шансов составило 1,6 (95% ДИ, 1,13 – 2,27) у пациентов младше 80 лет и 3,24 (1,21 – 8,62) у участников 80 лет и старше. При разбивке по исходной оценке по шкале NIHSS оказалось, что вмешательство не имело статистически достоверных преимуществ при низкой оценке (2-15 или 16-19 баллов), но достоверно помогало при наиболее тяжелых инсультах (20 баллов и больше; корректированное отношение рисков, 1,85; 95% ДИ, 1,06 – 2,31). Оно также имело преимущество, если от появления симптомов инсульта до рандомизации прошло 120 минут и больше, но не при более короткой продолжительности инсульта. Также вмешательство имело достоверные преимущества после введения альтеплазы, но не в тех случаях, когда препарат не вводился.
Авторы и комментаторы исследования согласны в том, что, вероятно, исследование знаменует собой начало новой эры в лечении пациентов с инсультом. Ранее уже были попытки демонстрации преимущества инвазивной тактики в остром периоде перед тромболизисом, однако они не увенчались успехом. Вероятно, ключом к успеху исследования MR CLEAN стал отбор пациентов с помощью КТ-ангиографии, что не было доступно в более ранних работах. То есть, для включения в исследование были необходимы радиологические признаки окклюзии крупной церебральной артерии. У таких пациентов обычно имеются очень крупные тромбы, и системного тромболизиса нередко бывает недостаточно для их растворения. Так, альтеплаза разрушает такой тромб примерно у трети пациентов, в то время как в интервенционной группе исследования MR CLEAN этого удалось достичь в 60-80% случаев. Кроме того, одним из повлиявших на успех данного проекта факторов, вероятно, было использование у большинства пациентов последнего поколения устройств для удаления тромба.
Нидерланды представляли собой прекрасную площадку для проведения подобного исследования: это маленькая страна, где имеется большое количество медицинских центров с возможностью оказания помощи больным в остром периоде инсульта, то есть, здесь было относительно просто уложиться в требуемое временное окно. Тем не менее, в настоящее время продолжаются еще 17 исследований в этой области в других странах мира. Более того, недавно были преждевременно прекращены четыре других аналогичных исследования, и, по меньшей мере, два из них – в связи с явным преимуществом в эндоваскулярной группе. Ожидается, что некоторые из этих результатов будут представлены во время Международной конференции по инсульту (International Stroke Conference) в феврале 2015г. В целом, ожидается, что результаты исследования MR CLEAN, равно как и еще не завершившихся исследований инвазивной тактики в остром периоде инсульта, будут иметь драматическое воздействие на клиническую практику. Несмотря на то, что критерии включения в исследование MR CLEAN применимы к относительно небольшой доле от всех пациентов с инсультом (вероятно, около 10%), именно этих больных ждет наибольшая степень инвалидизации при обычном лечении.
Источники. [,]
