Бессимптомные стенозы сонных артерий. Каротидная эндартерэктомия или стентирование
На Международной конференции по инсульту (ISC), проводившейся в Лос-Анжелесе 17-19 февраля 2016г., были представлены результаты исследования «Первое исследование сонных артерий без клинических симптомов» (Asymptomatic Carotid Trial 1, ACT 1), которое показало, что у не имеющих симптомов пациентов моложе 80 лет стентирование сонных артерий не уступает эндартерэктомии. Авторы работы сделали два важных вывода: что эффективность стентирования сонных артерий оказалась не хуже, чем у эндартерэктомии с точки зрения первичной комбинированной конечной точки, в которую вошли смерть, инсульт или инфаркт миокарда в первые 30 дней и ипсилатеральный инсульт в течение 1 года, и что в течение 5 лет между группами не появилось различий в отношении частоты инсультов и смертности. Это позволило дать заключение о принципиальном равенстве двух вмешательств в данной популяции. Одновременно с презентацией на конференции исследование ACT 1 было опубликовано онлайн 17 февраля в журнале New England Journal of Medicine.
Каротидная эндартерэктомия является распространенной хирургической операцией, и ранее в целом ряде исследований было показано, что ее эффективность выше, чем у медикаментозной терапии. Перед обсуждаемом исследовании стояла задача ответить на вопрос, можно ли считать, что стентирование соннных артерий равно по эффекттивности и безопасности каротидной эндартерэктомии, так что был использован дизайн подтверждения не меньшей эффективности. Тем не менее, со времени изучения эффективности каротидной эндартерэктомии произошли существенные изменения общепринятой медикаментозной терапии, которая стала значительно более интенсивной, так что вопрос о том, превосходит ли любое из изучавшихся вмешательств современную оптимальную медикаментозную терапию, остается открытым, поскольку группы консервативного лечения в исследовании не было. Ожидается, что этот вопрос будет разрешен в других исследованиях, например, во втором исследовании «Каротидная реваскуляризация путем эндартерэктомии или стентирования» (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial, CREST-2).
Сопоставление каротидного стентирования и эндартерэктомии имеет достаточно длинную и противоречивую историю, при этом основные опасения в отношении стентирования были связаны с тем, что в ходе этого вмешательства фрагменты бляшки могут попадать в кровоток и, достигнув мозга, вызывать перипроцедурные инсульты. В исследовании ACT 1 не было различий между группами по числу ранних инсультов с большим объемом повреждения, однако имело место численное превышение количества малых инсультов в группе стентирования, хотя этот факт уравновешивался меньшим числом других осложнений (например, повреждений нервов и кровотечений).
В исследовании ACT I участвовали 1453 пациента, которые в период с 2005 по 2013 гг. были рандомизированы в группы стентирования (n = 1089) или эндартерэктомии (n = 364). Изначально предполагалось включение 1658 пациентов, однако исследование было остановлено преждевременно в связи с низкой скоростью включения. В случаях стентирования использовались стент Xact и противоэмболическое защитное устройство Emboshield, которые производятся спонсировавшей проведение исследования компанией Abbott Vascular.
Критериями включения был возраст моложе 80 лет и отсутствие клинических симптомов в течение не менее чем 180 дней. Риск операции (как на основании анатомии, так и с точки зрения общего состояния пациента) у них расценивался как стандартный, минимальная степень стеноза по данным дуплексного сканирования или ангиографии должен был составлять 70%. При анализе исходных характеристик средний возраст включенных пациентов на момент включения составлял 67,8 лет, средняя степень стеноза – 73%.
Для первичной конечной точки (комбинация инсульта, инфаркта миокарда или смерти в течение 30 дней после процедуры и ипсилатерального инсульта в период между 31 днем и 1 годом) были выполнены критерии не меньшей эффективности. Верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала для различия составила 2,27%, то есть, ее значение было ниже заданного заранее критерия не меньшей эффективности, который составлял 3%.
Таблица 1. ACT 1: Первичная конечная точка
|
Конечная точка |
Стентирование (n = 1089) (%) |
Эндартерэктомия (n = 364) (%) |
Различие (%) |
Вернняя граница 95% доверительного интервала |
Значеие P для не меньшей эффективности |
|
Первичная конечная точка |
3,8 ± 0,59 |
3,4 ± 0,98
|
0,4 |
2,27 |
0,01
|
В первый месяц между группами не было различий по частоте обширных инсультов и смертности, однако в группе стентирования произошло немного больше малых инсультов (что не было статистически достоверным).
Таблица 2. ACT 1: Конечные точки в первые 30 дней
|
Конечные точки |
Стентирование (%) |
Эндартерэктомия (%) |
Значение P |
|
Инсульт, инфаркт миокарда, смерть |
3,3 |
2,6 |
0,60 |
|
Инсульт, смерть |
2,9 |
1,7 |
0,33 |
|
Обширный инсульт, смерть |
0,6 |
0,6 |
1,00 |
|
Обширный инсульт |
0,5 |
0,3 |
1,00 |
|
Малый инсульт |
2,4 |
1,1 |
0,20 |
|
Все осложненияa |
2,8 |
4,7 |
0,13 |
|
aВсе осложнения = повреждение черепных нервов, периферических нервов, сосудов, нецеребральное кровотечение, эндартерэктомия или кровотечение из места пункции. | |||
Через 5 лет результаты также были практически идентичными.
Таблица 3. ACT 1: 5-летние результаты
|
Конечные точки |
Стентирование (%) |
Эндартерэктомия (%) |
Значение P |
|
Отсутствие ипсилатеральных инсультов в период с 31 дня до 5 лет |
97,8 |
97,3 |
0,51 |
|
Отсутствие инсультов в течение 5 лет |
93,1 |
94,7 |
0,44 |
|
Отсутствие реваскуляризации по клиническим показаниям в течение 5 лет |
98,4 |
96,7 |
0,05 |
|
5-летняя выживаемость |
87,1 |
89,4 |
0,21 |
Авторы работы считают, что полученных данных достаточно для того, чтобы считать вмешательства примерно равноценными, и принимать решение о наиболее подходящем варианте в индивидуальном порядке. Комментаторы исследования отмечают, что в данную публикацию не был включен анализ зависимости рисков при стентировании от возраста пациентов, каковая имела место во многих предыдущих работах. Кроме того, ряд экспертов считает, что риск перипроцедурных инсультов при стентировании все же имеет место, поскольку, хотя в исследовании ACT 1 повышение их частоты в группе эндоваскулярного вмешательства не было статистически значимым, оно имело примерно такую же магнитуду, как и в тех исследованиях, где для этого осложнения была достигнута статистическая достоверность. Кроме того, в ACT 1, как и в более ранних работах, этот избыток инсультов в первые 30 дней был обусловлен именно малыми инсультами, так что вполне возможно, что отсутствие достоверности было обусловлено просто малым числом событий.
.
