Рекомендации Международного общества по менопаузе 2016
Гормональная терапия (ГТ) остается наиболее эффективным способом борьбы с симптомами менопаузы, такими как вазомоторные симптомы и атрофические изменения в мочеполовых путях, что было отражено в последнем обновлении рекомендаций по поддержанию общего здоровья женщины в середине жизни, которые были выпущены Международным обществом по менопаузе. Поскольку соотношение риск-польза ГТ у женщин в перименопаузальном периоде заметно отличается от такового у более старших женщин в постменопаузе, ГТ должна быть индивидуализированной и подбираться исходя из симптомов и необходимости профилактики, а также личного и семейного анамнеза, результатов обследования, предпочтений и ожиданий женщины. Решение вопроса о ГТ должно быть частью общей стратегии, направленной на поддержание здоровья женщины в пери- и постменопаузе, которая также должна охватывать рекомендации по здоровому образу жизни, а именно, питанию, физической активности, отказу от курения и безопасному уровню потребления алкоголя. Новые рекомендации совместно с пересмотренным консенсусным заявлением по ГТ были опубликованы в журнале Climacteric. Консенсусное заявление поддержал ряд ведущих медицинских сообществ в области менопаузы и эндокринологии, в том числе Североамериканское общество по менопаузе и Эндокринное общество. При этом следует иметь в виду, что новая версия консенсусного заявления охватывает лишь те области, где между экспертами был достигнут консенсус, и не заменяет собой более подробные рекомендации индивидуальных научных обществ. Новые рекомендации замещают собой предыдущую версию от 2013г., при этом в тексте появились отсутствовавшие ранее степени рекомендованности, уровни доказательности и практические советы.
Наряду с описанием физиологических изменений, которые происходят в организме женщины в середине жизни, документ начинается обсуждением различных задействованных в этом факторов и последующих эффектов в виде увеличения массы тела и ожирения, при этом делается акцент на отсутствии доказательств того, что гормональные изменения способствуют увеличению веса.
Помимо рассмотрения последних данных о возможных рисках ГТ, в рекомендациях также обсуждаются преимущества ГТ в отношении профилактики различных связанных с старением заболеваний. В отношении женщин, которые начинают ГТ примерно во время менопаузы, накапливаются данные о полезности первичной профилактики остеопоротических переломов, ишемической болезни сердца и о снижении общей смертности. Новые данные и повторный анализ более ранних исследований с учетом возраста женщин показывает, что у большинства женщин назначаемая по четким показаниям ГТ имеет большое количество потенциальных преимуществ, а риски невелики, если лечение начинается, пока с момента менопаузы еще не прошло много лет. Собственно, новый документ так важен в том числе и потому, что информации о ГТ в постменопаузе так много, что практикующим врачам нелегко угнаться за всеми новинками.
Среди наиболее полезных аспектов новых рекомендаций эксперты называют уточнение уровня риска развития злокачественных новообразований на фоне ГТ. В частности, в документе говорится, что повышение риска рака молочной железы при ГТ менее 1 случая на 1000 женщин за год использования, что примерно соответствует степени повышения риска из-за таких факторов, как малоподвижный образ жизни, ожирение и потребление алкоголя, или даже ниже. Интересно, что в исследовании Women’s Health Initiative (WHI) вообще не удалось показать увеличение риска рака груди в той группе, где женщины принимали только эстрогены. Это заставляет задуматься о возможной роли в развитии этого злокачественного новообразования гестагенного компонента, однако окончательно это утверждать нельзя, поскольку участвовавшие в различных группах исследования WHI популяции пациенток были довольно различными, что затрудняет какие-либо сравнения.
Еще одна важная часть рекомендаций касается ассоциации между ГТ и различными кардиологическими рисками, однако информация в этой области остается ограниченной. Наибольшее количество противоречий остается в отношении ответа на вопрос, предотвращает ли ГТ сердечно-сосудистые заболевания, если женщины начинают ее достаточно рано, то есть, до достижения 60-летнего возраста и до истечения 10 лет после менопаузы. Если исходить из данных WHI, ГТ не только не эффективна в этом отношении, но и может быть вредной при более позднем начале. Тем не менее, преобладающее большинство данных позволяет предположить наличие протективного эффекта при раннем начале, хотя он и не был доказан в крупных долгосрочных рандомизированных исследованиях.
Еще одна область, где необходимы дополнительные исследования, касается потенциальных эффектов трансдермальных эстрогенов. Существуют определенные данные о том, что трансдермальные эстрогены могут быть безопаснее назначаемых перорально форм с точки зрения риска инсультов и тромбоэмболий, однако эта информация основана лишь на суррогатных маркерах, а данные по долгосрочным конечным точкам пока отсутствуют.
Наконец, в новом документе обсуждается стратификация риска пациенток и роль тестостерона для коррекции сексуальной дисфункции, а также дается новое определение вульвовагинальной атрофии, которая теперь будет называться генитоуренарным менопаузальным синдромом. Целью этого переименования было более точное описание совокупности мочеполовых симптомов и признаков, которые ассоциируются с менопаузой и, одновременно, избегание потенциально стигматизирующего женщин термина «атрофия».
.
