Беременность при антифосфолипидном синдроме: аспирин или аспирин плюс гепарин?
На ежегодном конгрессе Международного общества по изучению тромбоза и гемостаза (ISTH) были представлены результаты нового систематического обзора с мета-анализом, показавшего, что у женщин с антифосфолипидным синдромом (АФС), которые уже несколько раз теряли беременность, аспирин в комбинации с гепарином в большей степени способствует рождению живого ребенка, чем один только аспирин. Следует отметить, что этот эффект был обусловлен теми исследованиями, в которых изучался нефракционированный гепарин (НФГ), а не низкомолекулярные гепарины (НМГ).
Это исследование представляет собой обновление Кохрановского обзора, выполненного Empson и соавт. в 2005г. Поиск в базах данных Embase и PubMed был проведен в марте 2016г., при этом отбирались публикации о рандомизированных контролируемых исследованиях с участием женщин с АФС, которые перенесли две и более потери беременности (не обязательно подряд). Тестировавшиеся варианты лечения должны были включать низкие дозы аспирина (НДА) и/или НМГ или НФГ в сравнении с только НДА или плацебо или отсутствием лечения. Первичной конечной точкой было рождение живого ребенка.
В общей сложности было идентифицировано 939 потенциально подходящих исследований, тем не менее, после анализа абстрактов и исключения дубликатов или исследований с неподходящей методологией, осталось только 10 работ, которые и были включены в окончательный анализ. Исследования исключались, если они не соответствовали лабораторным критериям АФС.
В восьми исследованиях не было «ослепления» участников или персонала (что указывает на потенциальный риск ошибок, связанных с ходом исследования), в двух исследованиях отсутствовали генерация случайной последовательности или маскировка распределения по группам (риск потенциальных ошибок, связанных с отбором), кроме того, в некоторых исследованиях были указания на возможные искажения, связанные с выбыванием участников, сообщением информации пациентом и другими источниками возможных статистических ошибок.
Результаты показали, что только НДА не обладали значимым воздействием на частоту родов живым ребенком по сравнению с плацебо.
В пяти исследованиях сравнивались различные варианты гепаринов в комбинации с НДА и только НДА. Согласно объединенным данным этих пяти исследований, вероятность рождения живого ребенка увеличивалась при использовании гепарина в 2,5 раза (отношение шансов [ОШ] 2,51; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,48–4,25, P<0,001). В тех случаях, когда к НДА добавлялся НФГ (три исследования), ОШ для родов живым ребенком колебалось от 3,37 до 5,09. Согласно комбинированным данным этих трех исследований, ОШ составило 3,75 (95% ДИ 2,04–6,90, P<0,001, тест на суммарный эффект), что указывало на достоверное преимущество добавления НФГ. Напротив, комбинирование НДА и НМГ (два исследования) не оказывало никакого влияния на вероятность рождения живого ребенка, значения ОШ не имели значимых отличий от 1, как в отдельных исследованиях, так и при комбинировании данных.
Ограничениями данного мета-анализа являются небольшой объем выборки, отсутствие универсального подхода к сообщению о нежелательных эффектах в исходных исследованиях, использование различных доз аспирина и гепарина, а также включение довольно старых исследований. Кроме того, складывается впечатление, что в более старых исследованиях с НФГ и в более новых исследованиях с НМГ участвовали несколько разные популяции пациенток, и исходный риск выкидыша у женщин в первых из них был выше, чем в последних. Это подтверждалось более низкой частотой успешных беременностей в группах аспирина в исследованиях с НФГ.
В общем и целом, с учетом того, что НФГ имеет больше побочных эффектов, чем НМГ, полученные результаты указывают на настоятельную необходимость проведения качественного рандомизированного контролируемого исследования в этой области, в том числе с использованием НМГ. Возможно, кто-то считает неэтичным включение беременных женщин в клинические исследования, но на самом деле неэтично подвергать их вмешательствам, в пользе которых мы не уверены, и мы не сможем быть в ней уверены без проведения таких исследований.
.
