Факторы риска. Что это такое и что они означают

Фактором риска называют характеристику человека, его состояния или поведения либо внешнее воздействие, которые могут увеличивать вероятность определённого заболевания, осложнения или другого неблагоприятного события.

Факторами риска заболеваний и осложнений могут быть, например, курение, повышенное артериальное давление, возраст или семейная история некоторых заболеваний.

Мы уже разобрали, что такое риск в медицине: это вероятность определённого события, а не предсказание будущего. Факторы риска — это характеристики, которые помогают эту вероятность оценивать.

Но понятие «фактор риска» сложнее, чем кажется на первый взгляд. Одного названия фактора часто недостаточно, чтобы понять его медицинское значение.

Хорошо увидеть это можно на примере курения.

Что скрывается за названием фактора риска

В статье или медицинской документации можно встретить короткую запись:

«Фактор риска — курение».

На первый взгляд всё просто. Но представим нескольких людей.

Один выкуривает две сигареты в день около года. Другой — две пачки ежедневно на протяжении тридцати лет. Третий курит сигары или трубку. Четвёртый пользуется электронной сигаретой или курит кальян. Пятый много лет курил сигареты, но год назад полностью отказался от них.

В кратком описании всё это может оказаться рядом с одним словом — «курение». Но медицинская информация, которая за ним стоит, существенно различается.

Это показывает общий принцип: название фактора риска — только краткое обозначение определённой характеристики человека или воздействия.

В зависимости от конкретного фактора может быть важно знать вид воздействия, его интенсивность и продолжительность, степень выраженности, продолжается ли оно сейчас, как менялось со временем и сколько времени прошло после его прекращения.

Поэтому отметка «фактор риска есть» часто представляет собой лишь первый уровень описания. Она ещё не говорит, какое значение этот фактор имеет в конкретной ситуации.

При этом факторами риска бывают далеко не только очевидные медицинские характеристики вроде курения, повышенного давления или уровня холестерина. В зависимости от заболевания или события значение могут иметь профессия и условия труда, место и условия проживания, рост, наследственные особенности, социальные условия и привычки и множество других характеристик.

Иногда фактором риска оказывается то, что человек вообще не воспринимает как медицински значимую информацию.

Фактор риска — риск чего именно?

Курение показывает ещё одну особенность: один фактор риска может быть связан сразу с множеством разных заболеваний.

Если очень приблизительно сравнивать курящих сигареты с некурящими, курение может повышать риск:

• рака лёгкого — примерно в 15–30 раз;
• ишемической болезни сердца — примерно в 2–4 раза;
• инсульта — примерно в 2–4 раза;
• ХОБЛ — примерно в 3–4 раза.

Это не постоянные коэффициенты, которые можно применить к любому человеку. Оценки различаются между исследованиями и зависят от изучаемой группы, интенсивности и продолжительности курения, определения заболевания или исхода и других условий.

Здесь важны не сами цифры, а то, что они показывают: один и тот же фактор риска может иметь очень разное значение для разных заболеваний и событий.

И даже такой известный фактор, как курение, не является универсальным «фактором риска вообще». Для одних заболеваний связь очень сильная, для других значительно слабее, а для множества состояний курение вообще не относится к установленным факторам риска.

Поэтому фраза «курение повышает риск» неполна. Первый вопрос — риск чего именно?

То же относится к возрасту, семейной истории, артериальному давлению и другим характеристикам. Фактор риска имеет смысл только по отношению к определённому заболеванию, осложнению или другому медицинскому событию.

Иногда недостаточно знать, что фактор просто «есть»

Вернёмся к двум людям из нашего примера.

Один курит две сигареты в день около года. Другой — две пачки ежедневно уже тридцать лет.

Если ограничиться записью «курение», фактор риска у обоих выглядит одинаково. Но за этой записью стоит совершенно разная интенсивность и продолжительность воздействия.

Поэтому для курения имеет значение не только сам факт курения. Существует даже специальный показатель накопленного курения — количество пачка-лет, который одновременно учитывает количество выкуриваемых сигарет и продолжительность курения.

Это частный пример более общего правила.

Некоторые факторы риска имеют разную степень выраженности. Для некоторых важна продолжительность воздействия или его история. Иногда имеет значение и то, как фактор менялся со временем.

Например, повышенное артериальное давление тоже нельзя полностью описать словами «есть» или «нет». Небольшое повышение и значительно повышенное давление — разные ситуации. Может иметь значение и то, как долго давление оставалось повышенным.

История фактора особенно хорошо видна на примере человека, который отказался от курения. Воздействие прекратилось, но связанные с ним риски не исчезают в тот же момент и уменьшаются с разной скоростью:

• риск инфаркта заметно снижается уже в первые 1–2 года после прекращения курения;
• дополнительный риск ишемической болезни сердца примерно наполовину уменьшается через несколько лет, а примерно через 15 лет приближается к уровню некурящего человека;
• риск инсульта также постепенно снижается в последующие годы;
• примерно через 10–15 лет дополнительный риск рака лёгкого становится примерно вдвое ниже, чем при продолжении курения.

Эти сроки, как и предыдущие цифры, приблизительны и могут различаться между исследованиями и группами людей. Здесь они показывают другой принцип: даже после изменения одного и того же фактора связанные с ним риски могут меняться по-разному и с разной скоростью.

При этом нельзя превращать всё это в универсальную формулу «чем в два раза больше фактор, тем в два раза больше риск». Для разных факторов зависимость устроена по-разному.

Но сам принцип важен: иногда вопроса «есть ли фактор риска?» недостаточно. Нужно знать, насколько он выражен, как долго существовал и как менялся со временем.

Что означает сочетание нескольких факторов риска

Для одного заболевания или другого медицинского события обычно имеют значение несколько характеристик человека.

При этом разные факторы могут иметь разное значение.

Поэтому одинаковое количество факторов риска ещё не означает одинакового общего риска. Значение имеет не только их число, но и то, какие именно факторы присутствуют, насколько они выражены и как сочетаются между собой.

Недостаточно и просто сравнить названия факторов.

Даже одинаковый перечень может означать разную ситуацию, если различается их выраженность или продолжительность. У двух людей могут быть одни и те же факторы — например, курение и повышенное артериальное давление, — но сами эти факторы могут быть выражены совершенно по-разному.

Поэтому число факторов риска не является мерой общего риска.

Чтобы оценить риск, нужно учитывать, какие именно факторы присутствуют, какое значение они имеют для конкретного заболевания или события и что стоит за каждым из них.

Даже одинаковые известные факторы не позволяют точно предсказать будущее

Можно пойти ещё дальше.

Представим двух людей, у которых совпадают не только названия известных факторов риска, но и все их значения, которые используются при оценке.

Если применить к ним один и тот же способ расчёта, учитывающий одинаковый набор характеристик, оба человека могут получить одинаковую оценку риска.

Это всё равно не означает, что их будущее обязательно будет одинаковым.

И дело не только в ограничениях самого расчёта. Риск — это вероятность, а не точное предсказание: даже у двух людей с одинаковой оценкой событие может произойти у одного и не произойти у другого.

Кроме того, оценка строится на той информации, которую мы знаем и умеем учитывать. Какие-то особенности человека могут оставаться неизвестными. Какие-то известные характеристики могут не входить в конкретный способ расчёта. А часть факторов, влияющих на заболевание или событие, медицина может пока просто не знать.

Модель риска описывает важную часть информации о человеке, но не самого человека целиком.

Поэтому одинаковая расчётная оценка означает одинаковую оценку по тем характеристикам, которые были учтены, а не точное знание того, что произойдёт с каждым человеком.

Как медицина объединяет разные факторы в общую оценку, особенно хорошо видно на примере [сердечно-сосудистого риска] — эту тему мы разберём отдельно.

Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска

Факторы риска часто разделяют на модифицируемые и немодифицируемые.

Модифицируемыми называют факторы, на которые можно повлиять полностью или частично.

Курение можно прекратить. Повышенное артериальное давление можно снижать. Некоторые внешние воздействия можно устранить или уменьшить.

Но «модифицируемый» не означает «легко изменяемый». И изменение фактора сегодня не всегда сразу устраняет всё его значение для будущего риска: предшествующее воздействие уже произошло.

К немодифицируемым относятся характеристики, которые изменить невозможно: например, возраст, многие наследственные особенности или семейный анамнез.

Это не делает их менее важными.

Возраст нельзя уменьшить, а семейную историю нельзя изменить. Но такие характеристики могут влиять не только на оценку вероятности заболевания или осложнения. Их могут учитывать при решении, когда начинать определённый скрининг, какие обследования обсуждать и какую профилактическую или лечебную тактику выбирать.

Поэтому «немодифицируемый» означает только то, что сам фактор нельзя изменить. Это ничего не говорит ни о его значимости, ни о том, можно ли изменить медицинские решения с учётом этого фактора.

Модифицируемость и значение фактора риска — разные его характеристики.

Что означает фраза «у вас есть факторы риска»

Фраза «у вас есть факторы риска» не означает, что заболевание уже существует или обязательно возникнет в будущем.

Верно и обратное: отсутствие известных факторов риска не означает, что риска нет. Заболевание или осложнение может возникнуть и у человека, у которого привычные или учитываемые факторы риска не выявлены.

Наличие факторов риска означает, что известны характеристики, которые имеют значение для вероятности определённого заболевания, осложнения или другого события.

Но одного их перечня недостаточно, чтобы понять величину риска.

Важно знать, о каком заболевании или событии идёт речь, что именно стоит за каждым фактором и насколько он значим в данной ситуации.

Само количество факторов ответа на эти вопросы не даёт.

И даже подробная оценка известных факторов остаётся оценкой вероятности, а не точным предсказанием будущего.

Главное

Фактор риска — это характеристика или воздействие, которые могут увеличивать вероятность определённого заболевания, осложнения или другого медицинского события.

Само наличие или количество факторов ещё не показывает величину риска: важно, какие именно факторы присутствуют, что стоит за каждым из них и как они сочетаются.

Даже подробная оценка этих характеристик остаётся оценкой вероятности, а не точным предсказанием будущего конкретного человека.