Препараты ГПП-1 при беременности и лактации. Рекомендации ACOG 2026

В октябре 2026 года Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовала практические рекомендации в формате Practice Advisory, посвящённые применению агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) до беременности, во время неё и в период грудного вскармливания. Документ рассматривает семаглутид и другие агонисты рецепторов ГПП-1, а также тирзепатид — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП).

Появление рекомендаций связано с ростом назначений этих препаратов женщинам репродуктивного возраста. По данным, приведённым ACOG, в США за 2019–2024 годы число назначений препаратов ГПП-1 в перинатальный период увеличилось более чем в 30 раз. При этом сведения об их влиянии на течение беременности, развитие плода и грудное вскармливание остаются ограниченными. Врачам всё чаще приходится решать, как подготовить пациентку к беременности, что делать при зачатии на фоне лечения и когда допустимо возобновить терапию после родов.

ACOG сохраняет рекомендацию не применять препараты ГПП-1 во время беременности из-за недостаточности данных о безопасности. Вместе с тем накопленные исследования позволяют точнее оценивать риски непреднамеренного воздействия на ранних сроках, учитывать последствия отмены терапии и обсуждать её возможное возобновление при грудном вскармливании.

Планирование беременности: когда прекращать лечение

ACOG рекомендует информировать пациенток репродуктивного возраста о недостаточности данных по безопасности препаратов ГПП-1 при беременности и рассматривать их отмену за 1–2 месяца до предполагаемого зачатия.

Конкретный интервал зависит от препарата и его фармакокинетических характеристик. Период полувыведения у разных представителей группы варьирует от нескольких часов до нескольких суток.

Фармакокинетика препаратов ГПП-1

По данным ACOG, октябрь 2026 года. За пять периодов полувыведения концентрация препарата снижается приблизительно на 97%. *Для пролонгированного эксенатида такой расчёт не отражает продолжительность высвобождения препарата из депо.

Расчётный период выведения нельзя отождествлять с рекомендуемым сроком отмены перед беременностью. Помимо общей рекомендации ACOG, необходимо учитывать инструкции к конкретным препаратам. Так, для семаглутида предусмотрена отмена не менее чем за два месяца до планируемого зачатия. Европейская инструкция к тирзепатиду устанавливает интервал не менее одного месяца, а к эксенатиду пролонгированного действия — не менее трёх месяцев.

Таким образом, фармакокинетические данные помогают объяснить различия между препаратами, но сами по себе не определяют безопасный срок начала попыток зачатия.

Другой важный вопрос — контрацепция. Снижение массы тела и улучшение метаболического состояния могут способствовать восстановлению овуляции у некоторых женщин с исходными нарушениями репродуктивной функции, повышая вероятность незапланированной беременности.

Кроме того, тирзепатид вследствие замедления опорожнения желудка может снижать эффективность пероральных гормональных контрацептивов. Согласно американской инструкции к препарату, в течение четырёх недель после начала терапии и после каждого повышения дозы рекомендуется использовать непероральный метод контрацепции либо дополнительно барьерный метод.

Эти особенности следует учитывать уже при назначении лечения. Вопросы питания, лекарственных взаимодействий и контрацепции также рассматриваются в материале «Агонисты рецепторов ГПП-1: на чём акцентировать внимание пациента».

Беременность наступила на фоне лечения: насколько велик риск?

ACOG рекомендует прекратить применение препаратов ГПП-1 при наступлении беременности. Вместе с тем случайное воздействие на ранних сроках не следует рассматривать как свидетельство неблагоприятного прогноза для плода.

В последние годы появились крупные наблюдательные исследования и несколько систематических обзоров, оценивавших исходы беременности после воздействия препаратов ГПП-1 в период зачатия и на ранних сроках. В большинстве анализов не выявлено статистически значимого повышения частоты серьёзных врождённых пороков развития, самопроизвольного прерывания беременности, мертворождения или преждевременных родов.

Однако отсутствие статистически значимой связи не доказывает безопасность лечения.

Так, в метаанализе Uysal и соавт., опубликованном в Scientific Reports в 2026 году, при воздействии препаратов в первом триместре отношение шансов (ОШ) серьёзных врождённых пороков развития составило 1,39 (95% ДИ 0,73–2,65). Этот анализ объединил пять когортных исследований, включавших 825 беременностей с воздействием препаратов на ранних сроках. Широкий доверительный интервал означает, что имеющиеся данные совместимы как с отсутствием повышения риска, так и с его клинически существенным увеличением.

В том же метаанализе обнаружена статистически значимая связь с пороками развития мочевыделительной системы (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,05–1,47). Однако эта оценка получена в другом анализе, включавшем два исследования с 41 046 беременностями, при которых было зарегистрировано воздействие препаратов в различные периоды беременности. Результат основан на нескорректированных данных, преимущественно одного крупного исследования, и может объясняться различиями между женщинами, получавшими и не получавшими препараты, в том числе по распространённости ожирения и сахарного диабета.

Для сравнительно редких исходов, включая мертворождение, оценки остаются особенно неточными и не позволяют исключить клинически значимое повышение риска.

Основная проблема заключается в характере доказательств. Исследования преимущественно наблюдательные; пациентки различаются по исходной массе тела, наличию сахарного диабета, сопутствующим заболеваниям и другим факторам риска. Кроме того, сведения о назначении или отпуске препарата не всегда позволяют установить фактическое время и продолжительность его применения. Несколько метаанализов частично объединяют одни и те же первичные исследования, поэтому их результаты нельзя считать независимыми подтверждениями безопасности.

Накопленные данные в определённой степени обнадёживают, но не позволяют рекомендовать продолжение терапии во время беременности.

Сам по себе факт приёма препарата ГПП-1 на ранних сроках не является основанием для рекомендации прерывания беременности. Необходимы прекращение лечения, оценка сопутствующих факторов риска и дальнейшее акушерское наблюдение. Отдельного протокола дополнительной пренатальной диагностики исключительно в связи с таким воздействием документ ACOG не содержит.

После отмены препарата: проблема не ограничивается возвращением веса

После прекращения лечения возможно повторное увеличение массы тела и ухудшение метаболического контроля. Возврат веса после отмены препаратов ГПП-1 хорошо известен, однако его последствия в период подготовки к беременности и во время гестации изучены значительно хуже.

Наблюдательные исследования дают противоречивые результаты. В ретроспективной работе Imbroane и соавт. 2025 года предшествующее назначение препаратов ГПП-1 ассоциировалось со снижением частоты гестационного диабета, гипертензивных расстройств беременности, преждевременных родов и кесарева сечения. Например, гестационный диабет регистрировали у 15,2% женщин с предшествующим назначением препаратов против 18,2% в группе сравнения.

Однако группы не были сопоставлены по массе тела до начала лечения, а наличие назначения в течение двух лет до беременности не подтверждало фактический приём препарата непосредственно перед зачатием. Поэтому наблюдаемое снижение частоты осложнений нельзя уверенно связывать с действием терапии.

Исследование Maya и соавт., опубликованное в JAMA в 2025 году, показало противоположную картину. Среди женщин с предшествующим или ранним воздействием препаратов ГПП-1 средняя прибавка массы тела за беременность составляла 13,7 кг против 10,5 кг в сопоставленной группе без такого воздействия. Частота гестационного диабета достигала 20% против 15%, гипертензивных расстройств беременности — 46% против 36%, преждевременных родов — 17% против 13%.

Эти различия также нельзя считать доказательством вреда предшествующей терапии. В исследовании Maya воздействие определяли по наличию назначения препарата в широком интервале — от трёх лет до зачатия до 90 дней после него. Кроме того, группы сопоставлялись по индексу массы тела непосредственно перед беременностью, а не до начала лечения препаратами ГПП-1. Поэтому женщины, ранее получавшие эти препараты и снизившие массу тела, могли исходно иметь более выраженное ожирение, чем участницы группы сравнения. Такие различия способны влиять на акушерские исходы даже после статистической коррекции.

Дополнительную информацию дала работа Yu и соавт. 2026 года, посвящённая семаглутиду. По сравнению с женщинами, не получавшими препарат, у пациенток с его предполагаемым применением на ранних сроках чаще наблюдались избыточная гестационная прибавка веса и некоторые неблагоприятные акушерские исходы.

Но при сравнении женщин, у которых период назначения семаглутида распространялся на начало беременности, с пациентками, ранее получавшими препарат, но прекратившими терапию до зачатия, статистически значимых различий по изученным исходам не выявили. При этом сведения о выдаче лекарства не доказывают его фактическое применение, а отсутствие статистически значимых различий не означает эквивалентности рисков.

В совокупности эти исследования не позволяют установить, связано ли повышение частоты акушерских осложнений с предшествующим применением препаратов, их отменой или исходным метаболическим состоянием женщин. Гипотеза о возможной роли повторного набора веса после прекращения терапии заслуживает внимания, но пока не получила прямого подтверждения.

ACOG подчёркивает необходимость контроля массы тела после отмены препаратов и поддержания мер, направленных на предупреждение её повторного увеличения. Для оценки риска важно учитывать исходный индекс массы тела (ИМТ) женщины до беременности, который можно определить с помощью калькулятора ИМТ для врачей. Именно догестационный ИМТ, а не показатель, рассчитанный по текущей массе беременной, используется при оценке соответствия прибавки веса рекомендуемым значениям.

При этом как недостаточная, так и избыточная гестационная прибавка массы тела связана с повышением риска неблагоприятных акушерских исходов.

Для предупреждения повторного набора веса ACOG рекомендует консультирование по вопросам питания, физической активности и достаточного потребления жидкости, наблюдение за прибавкой веса во время беременности и при необходимости привлечение диетолога.

При ограниченном рационе или подозрении на дефицит питательных веществ следует рассмотреть оценку запасов железа, витамина B12 и витамина D. Это не означает обязательного расширенного лабораторного обследования каждой женщины, ранее получавшей препараты ГПП-1. О возможных нутритивных нарушениях на фоне лечения и ограничениях имеющихся данных подробнее говорится в материале «ГПП-1 (семаглутид и др.) и нутритивные дефициты».

Кроме того, необходимо оценивать риск преэклампсии и назначать низкие дозы аспирина при наличии установленных показаний. Предшествующее применение препаратов ГПП-1 само по себе таким показанием не является. Принципы профилактики преэклампсии аспирином определяются акушерскими факторами риска.

Особое значение отмена имеет при сахарном диабете 2-го типа. Совместные рекомендации Endocrine Society и European Society of Endocrinology 2025 года подчёркивают необходимость своевременного перехода на подходящую сахароснижающую терапию и достижения целевых показателей гликемии ещё до зачатия. Прекращение лечения без своевременной замены может привести к гипергликемии в период органогенеза, когда её влияние на риск врождённых пороков развития хорошо установлено.

Поэтому срок подготовки к беременности у таких пациенток определяется не только периодом выведения препарата, но и временем, необходимым для достижения устойчивого контроля гликемии.

Грудное вскармливание: более гибкая позиция при ограниченных данных

В отличие от беременности, в отношении лактации ACOG допускает индивидуальное обсуждение назначения или возобновления терапии препаратами ГПП-1 с учётом состояния женщины, необходимости лечения и её предпочтений.

Такой подход связан с появлением предварительных данных о низком проникновении некоторых препаратов в грудное молоко. Благодаря большой молекулярной массе пептидных препаратов их переход в молоко предположительно ограничен, а всасывание в желудочно-кишечном тракте ребёнка также может быть низким.

Например, в опубликованном в 2024 году исследовании подкожный семаглутид не обнаруживался в образцах молока восьми кормящих женщин. Однако дети были в возрасте от 4 до 23 месяцев и получали смешанное вскармливание. Эти результаты нельзя непосредственно переносить на новорождённых и детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании.

Дополнительные сведения содержатся в американской инструкции к тирзепатиду. В исследовании с участием 11 кормящих женщин после однократного введения 5 мг препарат не обнаруживался в 164 из 171 образца грудного молока. Суммарное количество, выявленное в остальных пробах за 28 дней наблюдения, соответствовало менее 0,02% введённой матери дозы. Однако однократное введение не позволяет оценить поступление препарата в молоко при длительной терапии с еженедельным применением и возможным накоплением препарата в организме.

Низкая концентрация препарата в грудном молоке не равнозначна доказанной безопасности для ребёнка. Имеющихся данных недостаточно для оценки влияния лечения на объём и состав молока, обеспечение ребёнка питательными веществами, его рост и долгосрочное развитие.

Возможны и непрямые эффекты. Подавление аппетита у матери и снижение потребления энергии и питательных веществ теоретически способны влиять на достаточность лактации, даже если сам препарат практически не поступает в грудное молоко. Насколько существенен этот риск при реальном применении препаратов ГПП-1, пока неизвестно.

ACOG рекомендует не применять эти препараты у женщин, вскармливающих недоношенных детей и новорождённых в первые 28 дней жизни. В остальных случаях решение предлагается принимать индивидуально, а при назначении терапии — тщательно контролировать прибавку массы тела ребёнка совместно с педиатром.

В качестве дополнительного фармакокинетического соображения ACOG предлагает отдавать предпочтение препаратам с более коротким периодом полувыведения и избегать пероральных форм. Однако меньшая продолжительность присутствия препарата в организме матери ещё не доказывает его безопасность при грудном вскармливании. В частности, предполагаемое преимущество эксенатида короткого действия основано на фармакокинетике, а не на сравнительных исследованиях безопасности для младенцев.

Позиция ACOG не означает, что все препараты ГПП-1 разрешены при лактации без ограничений. Регуляторные инструкции различаются, а клинических исследований, способных надёжно определить соотношение пользы и риска для матери и ребёнка, пока недостаточно.

Что меняется в клинической практике

Октябрьские рекомендации ACOG не снимают основных ограничений на применение препаратов ГПП-1 в репродуктивный период. При планировании беременности необходима заблаговременная отмена с учётом конкретного препарата, а при наступившей беременности лечение следует прекратить.

Вместе с тем документ уточняет несколько важных аспектов ведения пациенток.

После непреднамеренного воздействия на ранних сроках имеющиеся данные не дают оснований считать неблагоприятный исход неизбежным, хотя и не подтверждают безопасность препаратов. При плановой отмене необходимо учитывать риск повторного набора массы тела и ухудшения метаболического контроля, особенно при сахарном диабете 2-го типа. В период лактации возможно индивидуальное обсуждение назначения или возобновления терапии, но решение приходится принимать при недостатке данных о последствиях для грудного ребёнка.

Таким образом, главная практическая задача заключается не только в своевременной отмене препаратов ГПП-1, но и в обеспечении непрерывного наблюдения и лечения женщины на всех этапах — от подготовки к зачатию до послеродового периода. Рекомендации ACOG помогают точнее определить эти задачи, сохраняя осторожность там, где надёжных данных о безопасности пока недостаточно.