Как безопасно принимать НПВС: основные правила, длительность и сочетания

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, НПВП) широко применяют для уменьшения боли, воспаления и повышенной температуры. Многие препараты этой группы продаются без рецепта, однако это не означает, что их можно принимать без ограничений.

Безопасность лечения во многом зависит от соблюдения дозировки, интервалов между приёмами, продолжительности курса и правил сочетания лекарств. Нарушение этих условий способно увеличить риск нежелательных эффектов, не обеспечивая дополнительной пользы.

Эта статья не заменяет инструкцию по применению конкретного препарата или назначение врача. Мы объясним основные правила приёма НПВС, причины существующих ограничений и ошибки, которых можно избежать. Речь пойдёт преимущественно о препаратах, принимаемых внутрь, и их применении взрослыми.

Даже правильный приём не исключает осложнений: их вероятность зависит также от индивидуальных факторов риска, включая сопутствующие заболевания и другие принимаемые лекарства.

Содержание

• Что необходимо знать перед первым приёмом
• Дозировка НПВС: почему больше не всегда лучше
• Когда начинает действовать НПВС и как часто его можно принимать
• Сколько дней можно принимать НПВС
• Приём НПВС с пищей, водой и другими напитками
• Сочетание НПВС с другими лекарствами
• Когда необходимо обратиться к врачу

Что необходимо знать перед первым приёмом НПВС

Безрецептурный отпуск позволяет использовать лекарство самостоятельно при определённых условиях, но не освобождает от необходимости соблюдать эти условия.

Прежде чем принять НПВС, необходимо знать четыре основных параметра его дозирования.

• Разовая доза — количество лекарства, рекомендуемое для одного приёма. Она зависит от действующего вещества, его дозировки и цели лечения.
• Максимальная разовая доза — наибольшее количество препарата, допустимое за один раз. Она может быть выше обычной рекомендуемой дозы, но это не означает, что лечение следует начинать с максимальной.
• Минимальный интервал между приёмами — время, которое должно пройти до следующей дозы. Для разных НПВС оно различается.
• Максимальная суточная доза — наибольшее суммарное количество действующего вещества, которое допускается принять за 24 часа независимо от числа приёмов.

Не менее важно знать допустимую продолжительность самостоятельного лечения, способ применения препарата и обстоятельства, при которых необходима медицинская консультация.

Не все инструкции отдельно выделяют максимальную разовую дозу. Иногда в них указаны рекомендуемая схема и предельное количество лекарства за сутки. Если допустимые пределы неясны, их следует уточнить у врача или фармацевта, а не определять самостоятельно.

При этом ориентироваться нужно на действующее вещество и его количество, а не только на торговое название. Разные препараты могут содержать одно и то же вещество, а таблетки одной марки — выпускаться в нескольких дозировках.

Перед началом лечения необходимо также проверить противопоказания и взаимодействия с другими лекарствами. При некоторых заболеваниях даже короткий курс НПВС требует предварительной медицинской оценки.

Дозировка НПВС: почему больше не всегда лучше

Увеличение дозы обезболивающего не обязательно усиливает его действие.

Для многих НПВС существует так называемый потолок обезболивающего эффекта: после достижения определённой дозы дальнейшее её повышение уже не даёт существенного дополнительного уменьшения боли.

Например, в исследовании с участием 225 пациентов с острой болью сравнивали однократный приём ибупрофена в дозах 400, 600 и 800 мг. Через час обезболивание оказалось сопоставимым во всех трёх группах.

Это не означает, что более высокие дозы ибупрофена никогда не нужны. При некоторых воспалительных заболеваниях врач может назначать другие дозировки. Однако пример показывает, почему увеличение дозы не обязательно улучшает обезболивание.

В то же время вероятность нежелательных реакций, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы, может возрастать с увеличением дозы.

Поэтому общий принцип лечения НПВС — минимальная эффективная доза в течение минимального необходимого срока. Доза должна обеспечивать нужный лечебный эффект, но повышать её самостоятельно сверх разрешённого предела нельзя.

Особенно важно различать разовую и суточную дозы.

Представим условный препарат, для которого разрешено принимать не более одной таблетки за раз и не более трёх таблеток за сутки. Если человек примет по одной таблетке четыре раза, максимальная разовая доза не будет превышена ни при одном приёме. Но суточное ограничение окажется нарушено.

Возможна и обратная ошибка: число приёмов соответствует инструкции, однако количество лекарства за один раз слишком велико.

Другой источник ошибок — замена таблеток одной дозировки другими. Если вместо привычных таблеток по 200 мг приобрести препарат по 400 мг, прежнее количество таблеток будет содержать уже вдвое больше действующего вещества.

Таким образом, необходимо одновременно соблюдать разовую дозу, интервалы между приёмами и суточный предел. Максимально допустимая доза не является рекомендуемой дозой.

Если разрешённая доза не помогает, следует пересмотреть обезболивание: [выбор НПВС при боли] зависит в том числе от её причины и характера.

Когда начинает действовать НПВС и как часто его можно принимать

После приёма обезболивающего человек ждёт уменьшения боли. Если заметного улучшения нет, может возникнуть желание принять ещё одну таблетку. Однако обезболивающий эффект развивается не мгновенно.

Время до ощутимого облегчения зависит от препарата, его лекарственной формы, условий приёма и характера боли.

Когда разумно ожидать уменьшения боли

В исследованиях обезболивающих различают первые признаки уменьшения боли и момент, когда человек почувствовал действительно значимое облегчение.

Например, зубная боль может постепенно ослабевать, но оставаться достаточно сильной, чтобы человек ещё не воспринимал результат как существенный. Поэтому для оценки действия лекарства важно не только первое замеченное изменение, но и время до облегчения, которое сам пациент считает ощутимым.

В нескольких исследованиях при острой боли после удаления зубов мудрости сравнивали обычный ибупрофен и формы, разработанные для более быстрого всасывания.

Время до ощутимого облегчения боли после приёма ибупрофена 400 мг

Приведено медианное время до облегчения, которое участники считали значимым. Упрощённо: примерно половина участников достигала такого облегчения к указанному моменту, остальные — позже либо не достигали его за время наблюдения. В третьем исследовании быстро всасывающаяся форма не показала статистически значимого преимущества по этому показателю.

Как видно из таблицы, некоторые формы ибупрофена обеспечивали более быстрое облегчение, но такое преимущество наблюдалось не всегда.

После приёма обычной таблетки ибупрофена разумно ожидать ощутимого уменьшения боли примерно в течение 60–90 минут. У отдельных людей облегчение наступает раньше или позже. Для других НПВС время также различается: некоторым препаратам и лекарственным формам может потребоваться более полутора, а иногда и двух часов.

Важно, что речь идёт именно об уменьшении боли, а не обязательно о её полном исчезновении. Характер боли и то, какое облегчение человек воспринимает как достаточное, также имеют значение.

Поэтому отсутствие заметного результата через 20–30 минут ещё не означает, что лекарство не подействует. Но даже если облегчение не наступило через полтора часа, это не позволяет самостоятельно принимать следующую дозу раньше срока, предусмотренного инструкцией.

Почему нельзя повторять приём сразу после возвращения боли

Возможна и обратная ситуация: препарат помог, но боль вернулась раньше разрешённого времени следующего приёма.

Прекращение обезболивающего эффекта не означает, что лекарство уже полностью выведено из организма. Преждевременный повторный приём увеличивает лекарственное воздействие, повышает вероятность нежелательных реакций и может привести к превышению максимальной суточной дозы.

Особенно нежелательны самостоятельные попытки дополнить длительно действующий НПВС более короткодействующим препаратом той же группы.

Например, человек принимает напроксен, но из-за возвращения боли добавляет ибупрофен. Действие напроксена ещё продолжается. Даже если дозировка каждого лекарства по отдельности не превышена, их сочетание увеличивает риск осложнений.

Другая ошибка — приём обычных таблеток дополнительно к пролонгированной форме того же действующего вещества. В этом случае суммарная доза может превысить допустимый предел.

Важно: ни отсутствие быстрого облегчения, ни возвращение боли не являются основанием сокращать интервалы между приёмами, увеличивать дозу или самостоятельно добавлять другой НПВС.

При замене одной лекарственной формы другой необходимо учитывать особенности её применения. Например, таблетки с пролонгированным высвобождением нельзя произвольно делить или измельчать, если инструкция этого не допускает: так можно нарушить предусмотренное высвобождение лекарства.

Сколько дней можно принимать НПВС

Единого безопасного срока применения для всех НПВС не существует. Продолжительность лечения зависит от заболевания, выбранного препарата и индивидуальных рисков.

При самостоятельном использовании безрецептурных НПВС мы рекомендуем ориентироваться на срок не более трёх дней. Если за это время проблема, из-за которой понадобилось лекарство, не разрешилась, следует обратиться к врачу. Если инструкция предусматривает более короткий срок, необходимо соблюдать именно его.

Это не универсальный фармакологический предел: инструкции к некоторым препаратам допускают более длительное самостоятельное применение. Три дня — наш консервативный ориентир для пересмотра лечения.

Его смысл в том, что НПВС уменьшают боль, воспаление и повышенную температуру, но далеко не всегда устраняют причину симптомов. Например, обезболивающее может временно помочь при зубной боли, не вылечив заболевание зуба.

Если НПВС назначил врач, курс может продолжаться значительно дольше — в отдельных случаях недели и месяцы. Такая терапия требует периодической оценки эффективности и безопасности. При необходимости врач контролирует артериальное давление, функцию почек и лабораторные показатели.

Следует учитывать и повторные короткие курсы. Если человек принимает НПВС несколько дней, делает перерыв, а вскоре снова возвращается к обезболивающему, каждый отдельный курс может оставаться коротким. Но частое повторение лечения не означает, что его можно безопасно продолжать неопределённо долго.

Особая ситуация возникает при головной боли: чрезмерно частое применение обезболивающих может способствовать развитию лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли.

Таким образом, значение имеет не только продолжительность отдельного курса, но и общая частота применения препарата. Если обезболивающее требуется регулярно, необходимо оценить причину симптомов и целесообразность выбранного лечения.

Приём НПВС с пищей, водой и другими напитками

Способ приёма может влиять на переносимость лекарства и скорость его всасывания. Однако уменьшение неприятных ощущений и профилактика серьёзных осложнений — разные задачи.

НПВС до или после еды

НПВС нередко вызывают диспепсию — боль или дискомфорт в верхней части живота, тошноту, чувство переполнения, изжогу.

Приём с пищей или после еды часто рекомендуют для улучшения переносимости препарата. У некоторых людей это может уменьшать неприятные ощущения.

Однако такой способ применения не обеспечивает надёжной защиты от язв и желудочно-кишечных кровотечений. Эти осложнения связаны прежде всего с системным действием НПВС на защитные механизмы слизистой оболочки.

Кроме того, пища способна замедлять всасывание отдельных препаратов и, соответственно, наступление обезболивающего эффекта.

Поэтому универсального правила принимать все НПВС строго после еды нет. Следует придерживаться инструкции к конкретному препарату. При повышенном риске осложнений могут потребоваться специальные меры защиты желудка при приёме НПВС, которые не заменяются приёмом лекарства с пищей.

Чем запивать НПВС

Обычные таблетки НПВС лучше запивать водой — примерно половиной стакана (100–150 мл), если инструкция не предусматривает другого способа применения. При необходимости воды может быть больше. Таблетки лучше принимать сидя или стоя, а не лёжа.

Для некоторых лекарственных форм действуют особые правила. Например, шипучие таблетки необходимо предварительно растворять в воде.

Отдельного пояснения заслуживает аспирин.

В инструкциях к некоторым препаратам ацетилсалициловой кислоты действительно допускается запивать таблетки водой, молоком или щелочной минеральной водой.

Однако из этого не следует, что молоко защищает желудок от осложнений, связанных с приёмом аспирина. Оно не устраняет системного действия ацетилсалициловой кислоты и не обеспечивает надёжной профилактики язв и кровотечений.

Поэтому запивать конкретный препарат молоком, если это допускает инструкция, не обязательно неправильно. Неправильно считать такой способ защитой от серьёзных нежелательных эффектов.

Специально запивать НПВС чаем, кофе или соком ради усиления обезболивания также нет оснований. При отсутствии иных указаний разумнее использовать обычную воду.

НПВС и алкоголь

Алкоголь может повышать риск нежелательных эффектов НПВС, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта. Особое значение имеют значительное или регулярное употребление алкоголя, длительное лечение и наличие других факторов риска кровотечений.

Это не означает, что любое небольшое количество алкоголя на фоне однократного приёма НПВС обязательно вызовет осложнение. Но во время лечения разумно избегать алкоголя, особенно в значительных количествах.

Универсального безопасного интервала в несколько часов между употреблением алкоголя и НПВС не существует. Разделение их приёма по времени не гарантирует отсутствия неблагоприятного взаимодействия.

Сочетание НПВС с другими лекарствами

Даже правильный приём одного препарата может оказаться небезопасным при сочетании с другим. Поэтому перед добавлением обезболивающего необходимо учитывать все используемые лекарства, включая безрецептурные и комбинированные средства.

Два НПВС одновременно

Самостоятельно принимать два системных НПВС одновременно обычно не следует.

Например, добавление диклофенака или напроксена к ибупрофену не обязательно обеспечит дополнительное обезболивание, но способно увеличить риск желудочно-кишечных кровотечений, нарушения функции почек и других осложнений.

Не менее важно избегать непреднамеренного дублирования действующих веществ.

Два лекарства с разными торговыми названиями могут содержать один и тот же НПВС. При их совместном использовании общая доза действующего вещества складывается. Такая ситуация возможна и при сочетании обезболивающего с некоторыми комбинированными средствами от простуды.

Поэтому перед приёмом нескольких препаратов следует проверять их состав, а не ориентироваться только на названия упаковок.

Сочетание НПВС с парацетамолом

Парацетамол обладает обезболивающим и жаропонижающим действием, но не относится к классическим НПВС.

В определённых ситуациях его сочетание с ибупрофеном или другим НПВС допустимо и может улучшать обезболивание. Однако если одного препарата достаточно, добавление второго не обязательно имеет смысл.

Важно помнить и о собственных рисках парацетамола.

Передозировка парацетамола способна вызвать тяжёлое поражение печени, вплоть до острой печёночной недостаточности. Особенно легко превысить допустимую дозу при использовании нескольких препаратов, содержащих парацетамол, например отдельного обезболивающего и комбинированного средства от простуды.

Дополнительного внимания требует алкоголь. Риск поражения печени особенно важно учитывать у людей, регулярно употребляющих значительные количества алкоголя, прежде всего при превышении доз парацетамола. Во время лечения разумно избегать алкоголя, а при заболеваниях печени или регулярном значительном его употреблении возможность применения парацетамола необходимо обсудить с врачом.

Взаимодействия с лекарствами для постоянного приёма

Особую осторожность необходимо соблюдать людям, принимающим антикоагулянты и антиагреганты — препараты, уменьшающие образование тромбов.

При [сочетании НПВС с варфарином] риск кровотечений может возрастать даже без повышения МНО. Опасность кровотечений увеличивается также при совместном применении НПВС с другими антикоагулянтами, например ривароксабаном и апиксабаном, или антиагрегантами — клопидогрелом и низкими дозами аспирина. Кроме того, ибупрофен при определённых условиях способен ослаблять антиагрегантное действие аспирина.

Поэтому самостоятельно добавлять НПВС к такой терапии не следует. Но и отменять назначенный антикоагулянт или аспирин ради обезболивания нельзя.

Другая значимая группа взаимодействий связана с лекарствами для снижения артериального давления и мочегонными средствами.

НПВС могут [повышать артериальное давление] и ослаблять действие некоторых антигипертензивных препаратов. Кроме того, их сочетание с ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II и диуретиком повышает риск острого повреждения почек, особенно при обезвоживании.

Важное, но менее очевидное взаимодействие связано с некоторыми антидепрессантами, прежде всего селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). К ним относятся, например, сертралин, эсциталопрам и флуоксетин. Их совместное применение с НПВС может повышать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Значимые взаимодействия существуют также с системными глюкокортикоидами, метотрексатом и препаратами лития.

Это не исчерпывающий перечень, и не каждое сочетание означает абсолютный запрет. Однако при постоянном приёме других лекарств совместимость нового НПВС необходимо проверить до начала лечения. Самостоятельно отменять уже назначенную терапию ради использования обезболивающего также не следует.

Когда необходимо обратиться к врачу

Соблюдение дозировки, интервалов и продолжительности лечения помогает избежать многих ошибок, но не исключает нежелательных реакций. Кроме того, при некоторых заболеваниях самостоятельное применение НПВС может быть небезопасным даже в течение короткого срока.

До начала лечения следует получить медицинскую консультацию при желудочно-кишечном кровотечении или язвенной болезни в прошлом, значимых нарушениях функции почек, сердечной недостаточности и некоторых других заболеваниях. Особой осторожности требуют приём антикоагулянтов, антиагрегантов и ранее возникавшие реакции гиперчувствительности на НПВС.

Во время беременности системные НПВС также не следует применять самостоятельно. Особенно существенны риски после 20-й недели. При этом назначение низких доз аспирина по определённым акушерским показаниям — отдельная ситуация, требующая врачебного решения.

Во время лечения обратиться к врачу необходимо, если боль сохраняется, усиливается, регулярно возвращается или препарат приходится использовать всё чаще. Не следует увеличивать дозировку либо продлевать курс только потому, что симптомы остаются выраженными.

Изменение состояния здоровья также может потребовать пересмотра лечения. Например, при выраженной рвоте, диарее и обезвоживании возрастает риск нарушения функции почек, особенно у пожилых людей и пациентов, принимающих некоторые лекарства от давления или мочегонные средства.

При появлении признаков серьёзного осложнения требуется неотложная медицинская помощь. К таким признакам относятся:

• рвота кровью или содержимым, похожим на кофейную гущу;
• чёрный дегтеобразный стул;
• внезапная сильная боль в животе;
• затруднение дыхания или быстро нарастающий отёк лица, языка либо горла.

Новые выраженные отёки, заметное уменьшение количества мочи или существенное ухудшение самочувствия также требуют оперативной медицинской оценки.

Важно помнить, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки иногда протекают без боли и впервые проявляются кровотечением. Поэтому отсутствие дискомфорта в животе не гарантирует отсутствия серьёзных осложнений.

Отдельная ситуация — случайное превышение дозы. Например, человек может забыть, что уже принял лекарство, и принять его повторно. Возможна и другая ошибка — использование нескольких препаратов с одним действующим веществом.

Если принято больше лекарства, чем допускает инструкция, необходимо как можно скорее получить медицинскую консультацию, не дожидаясь появления симптомов. При обращении следует сообщить название препарата, его дозировку, принятое количество и время приёма. Медицинский специалист определит необходимость и срочность дальнейшей помощи с учётом обстоятельств передозировки.

При появлении тяжёлых симптомов необходимо вызвать скорую помощь. Самостоятельно вызывать рвоту или пытаться нейтрализовать препарат пищей, молоком либо другими домашними средствами нельзя.

Если обезболивающее не обеспечивает ожидаемого результата, требуется всё чаще или вызывает нежелательные реакции, необходимо пересмотреть не только способ его применения, но и причину, по которой лечение потребовалось.