Лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), которую также называют абузусной головной болью, или medication-overuse headache (MOH), — это вторичная головная боль, вызванная чрезмерно частым применением лекарств для купирования приступов у человека с уже существующей головной болью.

Чаще всего лекарственно-индуцированная головная боль развивается на фоне [мигрени] или головной боли напряжения. Человек принимает препарат потому, что у него болит голова, препарат помогает, но по мере учащения приступов лекарство требуется всё чаще. Со временем лечение отдельных приступов само становится частью проблемы.

Обычно это происходит постепенно. Поэтому момент, когда привычное симптоматическое лечение превращается в лекарственный абузус, легко пропустить.

Как лекарства могут вызывать боль, если должны её лечить

Клинические закономерности лекарственно-индуцированной головной боли мы понимаем значительно лучше, чем её точный биологический механизм.

Мы хорошо знаем, что у части людей с уже существующей головной болью чрезмерно частое применение препаратов связано с дальнейшим учащением боли и что после изменения такой модели лечения состояние нередко улучшается. Но почему это происходит именно у одних людей и не происходит у других, известно значительно хуже.

Среди возможных объяснений обсуждают изменения чувствительности систем обработки боли и работы собственных противоболевых механизмов, перестройку некоторых нейронных сетей и индивидуальную биологическую предрасположенность.

Такие гипотезы поддерживаются экспериментальными, нейрофизиологическими и нейровизуализационными данными. Однако пока невозможно достоверно выстроить всю причинную цепочку от частого применения препарата до возникновения лекарственно-индуцированной головной боли.

Не всегда понятно, какие изменения существовали раньше, какие стали следствием хронической боли, а какие появились на фоне частого применения лекарств. Поэтому сложные нейробиологические модели пока остаются возможными объяснениями, а не окончательно установленным механизмом заболевания.

Как обычно формируется лекарственно-индуцированная головная боль

Часто путь к лекарственно-индуцированной головной боли выглядит примерно так: уже существующая головная боль становится чаще, а вместе с ней увеличивается и число дней применения препаратов.

Сначала всё выглядит вполне логично. Приступ возникает — человек принимает лекарство — становится легче. Если приступов становится больше, чаще используется и препарат, который уже доказал свою эффективность.

У некоторых людей со временем боль начинает возникать чаще, а облегчение после препарата становится менее продолжительным. Боль возвращается — лекарство приходится принимать снова. Постепенно увеличивается число дней, когда без симптоматического лечения уже трудно обходиться.

Так формируется порочный круг — в медицине этим термином называют ситуацию, когда последствия проблемы начинают поддерживать или усиливать саму проблему. Чем чаще болит голова, тем чаще требуются препараты; чем дольше сохраняется их чрезмерно частое применение, тем сильнее оно само начинает поддерживать головную боль.

Поэтому важно считать не столько количество таблеток, сколько число дней в месяц, когда приходится использовать лекарства от головной боли.

Какие препараты могут вызывать лекарственно-индуцированную головную боль

ЛИГБ может быть связана с разными препаратами для купирования приступов, в том числе с комбинированными анальгетиками, триптанами, простыми обезболивающими и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС).

Пороги 10 и 15 дней используются для диагностики и классификации заболевания. Это не точная биологическая граница риска и не разрешённая частота самолечения. Девять дней применения комбинированного препарата не гарантируют безопасности, а десятый день сам по себе не означает, что ЛИГБ обязательно сформировалась.

Особого внимания заслуживают комбинированные препараты — например, различные варианты Цитрамона или Пенталгина. Сочетание нескольких действующих веществ может давать более выраженный обезболивающий эффект. Нередко человек замечает, что простые обезболивающие помогают хуже, и приходит к убеждению, что эффективно работает только комбинированный препарат.

Однако многокомпонентный состав означает больше потенциально значимых противопоказаний, взаимодействий и нежелательных эффектов. А необходимость всё чаще переходить от простого препарата к комбинированному может быть признаком того, что прежняя стратегия лечения перестала справляться.

Чередование препаратов проблему не устраняет. Если человек в разные дни использует НПВС, комбинированный анальгетик и триптан, учитывается и общая частота лечения. Лекарственный абузус возможен даже тогда, когда ни один отдельный класс препаратов не используется особенно часто: при сочетании нескольких классов значение может иметь их суммарное применение в течение 10 и более дней в месяц.

[НПВС]

Опиоидные анальгетики также способны вызывать лекарственно-индуцированную головную боль. Однако при лечении обычной головной боли в России они практически не используются, поэтому для нашей практики эта проблема значительно менее актуальна, чем чрезмерное применение анальгетиков, НПВС, комбинированных препаратов и триптанов.

Для некоторых компонентов комбинированных препаратов, например барбитуратов, правила прекращения приёма отличаются. К этому мы вернёмся в разделе о лечении.

Не нужно ждать трёх месяцев, чтобы обратить внимание на проблему

Диагностические критерии нужны для установления диагноза. Но ждать их выполнения, чтобы заметить неудачную стратегию лечения, не нужно.

Особенно легко пропустить проблему, если головная боль учащается постепенно. Не происходит одного дня, когда редкие приступы внезапно становятся хроническими. Сначала лекарство требуется раз в две недели, затем раз в неделю, потом несколько дней в неделю — и каждый отдельный шаг кажется небольшим.

Когда стоит обратить внимание: препараты для купирования головной боли требуются более двух дней в неделю или их приходится принимать три и более дней подряд. Это ещё не означает, что лекарственно-индуцированная головная боль уже сформировалась, но ждать выполнения формальных диагностических критериев не нужно.

Обратить внимание стоит и на изменение самой модели лечения:

• простого обезболивающего всё чаще недостаточно и приходится переходить на комбинированные препараты;
• приходится регулярно чередовать несколько средств;
• лекарство помогает на всё более короткое время и потребность в повторном приёме растёт.

Это не диагностические критерии лекарственно-индуцированной головной боли. Их задача — помочь заметить, что головная боль и потребность в лекарствах становятся слишком частыми, ещё до того, как сформируется заболевание.

В такой ситуации разумно начать вести [дневник головной боли] и обсудить лечение с врачом. В дневнике полезно отмечать хотя бы два показателя: сколько дней болела голова и сколько дней использовались препараты для купирования приступов.

Как диагностируют лекарственно-индуцированную головную боль

У абузусной головной боли нет особого характера, по которому её можно было бы уверенно распознать.

По Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3) ЛИГБ диагностируют, если:

• головная боль возникает не менее 15 дней в месяц у человека с уже существующим заболеванием, сопровождающимся головной болью;
• препараты для купирования приступов используются чрезмерно часто более трёх месяцев;
• клиническую картину нельзя лучше объяснить другим диагнозом.

Само по себе количество дней с головной болью ещё не отличает ЛИГБ от других хронических головных болей. Например, при хронической головной боли напряжения голова тоже болит 15 и более дней в месяц. Принципиальная особенность лекарственно-индуцированной головной боли — чрезмерно частое использование препаратов для купирования боли.

При этом диагнозы могут сочетаться. У одного человека одновременно могут быть, например, хроническая головная боль напряжения и лекарственно-индуцированная головная боль.

Специального анализа, МРТ или другого исследования, которое подтверждало бы ЛИГБ, не существует. Диагноз основывается главным образом на истории головной боли и применения лекарств. Именно поэтому [дневник головной боли] часто оказывается полезнее попыток вспомнить несколько предыдущих месяцев уже на приёме у врача.

Подробнее о том, как врач оценивает повторяющуюся боль, — [диагностика головной боли].

Важно: лекарственно-индуцированная головная боль обычно развивается постепенно. [Внезапную очень сильную головную боль], появление новых неврологических симптомов, нарушение сознания или другое резкое изменение привычной картины боли не следует объяснять лекарственным абузусом без медицинской оценки.

Почему лечение лекарственно-индуцированной головной боли бывает непростым

ЛИГБ поддаётся лечению, и у многих пациентов после изменения терапии головная боль становится реже. Но приходится одновременно решать несколько задач.

Нужно прекратить или значительно уменьшить чрезмерное применение препарата, помочь человеку пройти переходный период и одновременно лечить [мигрень], головную боль напряжения или другое исходное заболевание.

Профессиональные рекомендации несколько различаются в отношении того, как прекращать чрезмерно используемые препараты. В одних руководствах предпочтение отдаётся одномоментной отмене, в других допускаются существенное ограничение применения и более индивидуальная тактика.

Кроме того, правила зависят от самого препарата. Если чрезмерно использовалось средство, содержащее барбитурат, например фенобарбитал, длительный частый приём нельзя резко прекращать самостоятельно: возможен синдром отмены. В таких ситуациях может потребоваться постепенное снижение дозы под наблюдением врача.

Общая цель лечения одинакова — разорвать порочный круг между всё более частой головной болью и всё более частым использованием средств для её купирования. Но универсальной схемы, одинаково подходящей всем пациентам, нет.

Что происходит после отмены препарата

После отмены или резкого ограничения часто используемого средства головная боль нередко временно усиливается. Возможны также тошнота, нарушения сна, тревога, раздражительность и другие неприятные симптомы.

Наиболее выраженный переходный период обычно продолжается несколько дней, а у части пациентов — до одной-двух недель. Продолжительность зависит в том числе от того, какой препарат использовался.

Поэтому совет «просто перестаньте принимать обезболивающие» плохо описывает реальное лечение.

Человек изменяет привычное лечение именно тогда, когда голова продолжает болеть, а профилактическая терапия исходной мигрени или ГБН ещё не обязательно успела проявить полный эффект.

Но это не означает, что этот период приходится просто терпеть.

Чем можно помочь во время отмены

Врач может использовать временную, или переходную, терапию, задача которой — облегчить период изменения привычного лечения.

В некоторых схемах временно используют другое средство — например, более длительно действующий НПВС вместо часто принимавшегося короткодействующего. Это один из описанных вариантов, а не стандарт лечения для всех пациентов. Самостоятельная замена одного часто используемого обезболивающего другим способна сохранить тот же лекарственный круг.

При выраженной тошноте или рвоте могут использоваться противорвотные препараты.

Ещё один обсуждаемый вариант — короткий курс системных кортикостероидов. Их применяли с расчётом уменьшить головную боль и другие проявления периода отмены, но результаты исследований противоречивы.

Поэтому ни НПВС, ни кортикостероиды, ни другие варианты переходной терапии нельзя считать обязательным лечением для каждого пациента. Поддержку выбирают с учётом исходной головной боли, использовавшихся препаратов, выраженности симптомов и сопутствующих заболеваний.

Когда может понадобиться стационар

Большинство пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью можно лечить амбулаторно.

Но если период отмены проходит тяжело, возникают выраженная тошнота и рвота, имеются серьёзные сопутствующие заболевания или предыдущие попытки лечения были неудачными, может потребоваться дневной или обычный стационар.

В стационаре можно наблюдать за состоянием пациента, восполнять жидкость при выраженной рвоте или обезвоживании, использовать необходимые парентеральные препараты и одновременно корректировать дальнейшее лечение головной боли.

Стационар нужен меньшинству пациентов. Но возможность такой поддержки важна: лечение ЛИГБ не означает, что человека просто лишают привычного препарата и предлагают терпеть.

Одновременно нужно лечить исходную головную боль

Прекращение лекарственного абузуса — только одна часть терапии.

Если препараты стали использоваться слишком часто из-за [мигрени], нужно уменьшать частоту самой мигрени. Если причиной была частая головная боль напряжения — лечить её.

При мигрени для профилактики могут использоваться традиционные препараты, например топирамат, ботулинический токсин типа A при хронической мигрени и современные препараты, направленные на систему CGRP. Эффективная профилактическая терапия уменьшает количество дней с мигренью и тем самым снижает потребность в препаратах для купирования приступов.

При головной боли напряжения стратегия другая. Одним из основных препаратов профилактики остаётся амитриптилин — трициклический антидепрессант. Его применяют не потому, что головная боль обязательно связана с депрессией, а из-за собственного противоболевого и профилактического действия.

Полноценное лечение исходной головной боли во многих случаях начинают одновременно с прекращением лекарственного абузуса, а не после того, как период отмены полностью закончится.

Не всё лечение головной боли связано с лекарствами

Немедикаментозные методы тоже могут быть частью долгосрочной стратегии.

При головной боли напряжения применяются, в частности, регулярная физическая активность, лечебная физкультура, релаксационные техники и когнитивно-поведенческие подходы. При [мигрени] также имеют значение режим сна, физическая активность и другие методы управления заболеванием.

Они не заменяют лечение сформировавшейся ЛИГБ. Их роль — помогать контролировать исходную головную боль и уменьшать зависимость всей стратегии от очередного препарата для купирования приступа.

Что происходит после успешного лечения

Улучшение обычно не происходит в один день. Сначала проходит переходный период, затем оценивают, насколько реже стала болеть голова и уменьшилась ли потребность в препаратах.

Первую полноценную оценку результата обычно проводят не через несколько дней, а спустя несколько недель. В некоторых рекомендациях состояние повторно оценивают примерно через 4–8 недель после начала отмены. Для оценки профилактической терапии иногда требуется ещё больше времени.

Даже после улучшения наблюдение не теряет смысла. Лекарственный абузус может возникнуть снова, особенно в первый год после успешного лечения.

Поэтому [дневник головной боли] полезен и после того, как стало лучше. Рост числа дней с болью и повторное учащение применения препаратов позволяют заметить возвращение прежней модели ещё до повторного формирования ЛИГБ.

Как не допустить лекарственно-индуцированной головной боли

Главная профилактическая задача — заметить не саму ЛИГБ, когда она уже сформировалась, а движение к ней.

Если лекарства начинают требоваться всё чаще, не нужно ждать трёх месяцев и достижения диагностических порогов. Стоит начать считать дни с головной болью и дни применения препаратов и разобраться, почему прежняя стратегия перестала справляться.

Иногда нужно изменить лечение приступов. Иногда — начать или усилить профилактическую терапию. Нередко требуется и то и другое.

Лекарственный абузус обычно начинается не с очевидно неправильного поведения. Человек продолжает использовать средство, которое раньше действительно помогало. Поэтому профилактика абузусной головной боли — это не запрет обезболивающих как таковых, а своевременное изменение лечения, когда головная боль становится слишком частой.

Главное

Лекарственно-индуцированную головную боль можно лечить, но лучше заметить движение к ней раньше, чем ждать выполнения всех диагностических критериев.

Если препараты начинают требоваться более двух дней в неделю, три и более дней подряд, прежнее средство помогает всё меньше или приходится переходить к комбинированным препаратам, стоит начать вести [дневник головной боли] и обсудить лечение с врачом.

Задача не в том, чтобы любой ценой отказаться от обезболивающих, а в том, чтобы вовремя изменить стратегию лечения самой головной боли.

Автор: Смолин Михаил Николаевич, врач-невролог