Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН) — самая распространённая форма первичной головной боли. По современным исследованиям, в течение года она возникает примерно у трети взрослых, хотя оценки заметно различаются и в отдельных популяциях оказываются значительно выше.

ГБН относится к первичным головным болям: это самостоятельное заболевание, а не симптом или проявление другой болезни. В некоторых медицинских документах и справочниках можно встретить название «головная боль напряжённого типа» — речь идёт о том же заболевании.

Само название во многом отражает прежние представления о происхождении этой боли. Раньше её связывали прежде всего со стрессом, эмоциональным напряжением и напряжением мышц головы и шеи; использовались даже названия вроде «стрессовой» или «мышечной» головной боли. Сейчас такое объяснение считается слишком простым: точные механизмы ГБН изучены не полностью.

Как проявляется головная боль напряжения

При ГБН боль чаще бывает двусторонней, давящей или сжимающей. Её нередко описывают как ощущение «обруча», «каски» или давления вокруг головы. Боль может ощущаться в области лба, висков, затылка или сразу в нескольких областях.

По диагностическим критериям для ГБН наиболее типична лёгкая или умеренная интенсивность. Но восприятие боли субъективно: отдельный приступ человек может описывать как сильный и заметно мешающий работе или другим занятиям. Если очень сильная боль возникает регулярно, особенно вместе с тошнотой, выраженной чувствительностью к свету или звукам либо усиливается при обычной физической активности, диагноз стоит оценить внимательнее.

Для ГБН характерно, что ходьба, подъём по лестнице и другая обычная физическая активность обычно не усиливают боль. Выраженная тошнота и рвота нехарактерны. Иногда может раздражать яркий свет или громкие звуки, но сочетание нескольких выраженных мигренозных симптомов больше характерно для мигрени.

При эпизодической ГБН приступ может продолжаться от 30 минут до нескольких дней. При хронической форме боль бывает значительно более длительной и иногда практически постоянной.

Эпизодическая и хроническая головная боль напряжения

Разделение ГБН на эпизодическую и хроническую важно не только для классификации: от частоты головной боли зависит тактика лечения. При редких приступах обычно достаточно лечения отдельных эпизодов, тогда как при частой или хронической боли может потребоваться профилактика.

Нечастая эпизодическая ГБН возникает в среднем реже одного дня в месяц.

Частая эпизодическая ГБН возникает в среднем от 1 до 14 дней в месяц на протяжении более трёх месяцев.

Хроническая ГБН — головная боль не менее чем в 15 дней в месяц в течение более трёх месяцев. При этой форме боль может продолжаться часами, днями или быть практически постоянной.

Поэтому при повторяющейся головной боли полезно считать именно дни с болью, а не только отдельные приступы.

Почему возникает головная боль напряжения

Точные механизмы ГБН пока не установлены. Предполагается, что в развитии боли участвуют как болевые сигналы от тканей головы и шеи, так и особенности того, как нервная система воспринимает и регулирует боль.

У людей с ГБН часто бывает болезненность мышц головы, шеи и плечевого пояса. Сама по себе она не означает, что причиной головной боли является «мышечный спазм» или неправильная поза.

Стресс, недостаток сна, длительная статическая нагрузка и другие обстоятельства у некоторых людей могут провоцировать или усиливать приступы. Их правильнее считать возможными индивидуальными триггерами, а не универсальной причиной заболевания.

Чем ГБН отличается от мигрени

Головная боль напряжения и мигрень относятся к первичным головным болям, но обычно имеют разные клинические признаки.

Ни один из этих признаков не является самостоятельным диагностическим тестом. Мигрень может быть двусторонней, а у одного человека могут одновременно существовать разные виды головной боли.

Боль или скованность в шее также не означают автоматически, что головная боль исходит именно из шейного отдела. Если боль явно связана с движениями или ограничением подвижности шеи, врач может рассматривать [цервикогенную головную боль] — это отдельный вид вторичной головной боли.

Как ставят диагноз

Диагноз ГБН устанавливают по истории головной боли и результатам осмотра. Врачу важны её характер, частота и продолжительность, сопутствующие симптомы, изменение привычной картины и используемые лекарства. Подробнее о том, как врач оценивает повторяющуюся боль, — в материале «Диагностика головной боли».

При типичной ГБН и отсутствии признаков другой болезни дополнительные исследования обычно не требуются. МРТ или КТ назначают не для подтверждения головной боли напряжения, а когда необходимо исключить другую причину. Подробнее: [МРТ и КТ при головной боли].

Как лечат головную боль напряжения

Лечение зависит прежде всего от частоты головной боли и того, насколько она мешает обычной жизни.

При редких приступах разумно использовать настолько простое лечение, насколько этого достаточно. Если эпизодическая головная боль хорошо снимается обычным препаратом, нет необходимости усложнять лечение только потому, что более сложное средство кажется «сильнее».

Если же боль становится частой или хронической, стратегия меняется: всё большее значение приобретает профилактическое лечение, а не поиск всё более сильного обезболивающего.

Что делать во время приступа

При лёгкой боли лекарство требуется не всегда. Если боль мешает обычной деятельности, используют препараты для купирования приступа.

Чаще всего применяют парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), например ибупрофен. Выбор зависит от сопутствующих заболеваний, других принимаемых лекарств и риска нежелательных эффектов.

Если редкие приступы хорошо снимаются простым препаратом, например ибупрофеном, усложнять лечение обычно незачем. При прочих равных комбинированных обезболивающих лучше избегать: если однокомпонентное средство работает, переход на комбинацию не нужен, а при частом применении комбинированных препаратов риск лекарственно-индуцированной головной боли выше.

Особенно нежелательны препараты с опиоидными компонентами, например кодеином. Опиоиды при ГБН не рекомендуются. Препараты для специфического лечения мигрени, например триптаны, при обычной ГБН также не используют.

Частое применение средств для купирования приступов само может поддерживать головную боль и приводить к лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли. Если обезболивающие приходится принимать всё чаще, правильнее не искать всё более «сильную» таблетку, а оценить частоту головной боли и необходимость профилактического лечения.

Когда требуется профилактическое лечение

Профилактическое лечение применяют регулярно, чтобы уменьшить количество дней с головной болью, её интенсивность и влияние на повседневную жизнь.

Вопрос о профилактике чаще возникает при частой эпизодической и хронической ГБН, особенно если боль заметно мешает обычной активности или приходится часто использовать препараты для купирования приступов.

Профилактика может включать лекарственные и немедикаментозные методы. Для лекарственной профилактики хронической ГБН наиболее изучен амитриптилин. Его применение при головной боли не означает, что заболевание вызвано депрессией. Если препарат не подходит или плохо переносится, врач может рассматривать и другие варианты профилактической терапии.

Результат профилактики оценивают не по одному удачному или неудачному дню. Важнее понять, стало ли за определённый период меньше дней с головной болью, уменьшилась ли её интенсивность и снизилась ли потребность в обезболивающих.

Насколько помогает немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение при ГБН — не просто общий совет «больше двигаться и меньше нервничать». Некоторые методы действительно способны уменьшать частоту и выраженность головной боли, особенно при частой и хронической форме. При этом результат зависит от метода и конкретного человека.

Лечебная физкультура и регулярные упражнения — один из наиболее обоснованных подходов. Программы могут включать упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, растяжение, тренировку координации и осанки, а также аэробную нагрузку. В исследованиях такие программы уменьшали частоту и интенсивность головной боли у части пациентов, хотя единого комплекса, доказанно лучшего для всех, нет.

Психологические методы также могут иметь профилактический эффект. К ним относятся когнитивно-поведенческая терапия, обучение релаксации, биологическая обратная связь и некоторые другие подходы. Современные исследования показывают уменьшение количества дней с головной болью у части пациентов, хотя разные методы изучены неодинаково и эффект у конкретного человека заранее предсказать нельзя.

Эти подходы применяют не потому, что ГБН считается «психологическим заболеванием». Их задача — уменьшать влияние факторов, способных поддерживать хроническую боль, и помогать нервной системе лучше справляться с ней.

Немедикаментозное лечение не обязательно заменяет лекарственную профилактику. При частой или хронической ГБН разные подходы могут сочетаться.

Зачем вести дневник головной боли

При повторяющейся головной боли полезно вести дневник головной боли. Он помогает посчитать дни с болью и дни приёма лекарств, различать разные виды головной боли и оценивать результат профилактического лечения.

Особенно полезен дневник при частой боли или сочетании ГБН и мигрени. По записям легче понять, действительно ли лечение уменьшило частоту головной боли, чем пытаться оценивать результат по памяти.

Когда нужно обратиться к врачу

Плановая консультация нужна, если головная боль стала возникать часто, заметно мешает работе или обычной жизни, требует регулярного применения обезболивающих либо её привычный характер изменился.

Если повторяющаяся головная боль раньше не была оценена врачом, не стоит считать её ГБН только потому, что описание кажется типичным.

[Внезапная очень сильная головная боль], которая быстро достигает максимальной интенсивности, а также головная боль с новыми неврологическими симптомами, нарушением сознания или выраженным ухудшением общего состояния требуют более быстрой медицинской оценки. В таких ситуациях необходимо исключить вторичную причину головной боли.

Статья подготовлена материалам: Международнуаяклассификация головных болей ICHD-3 Международного общества головной боли (International Headache Society); руководство NICE «Headaches in over 12s: diagnosis and management» (CG150); клиническое руководство Department of Veterans Affairs и Department of Defense «Management of Headache» (2023).

Автор: Смолин Михаил Николаевич, врач-невролог