Как защитить желудок при приёме НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, НПВП) помогают справляться с болью и воспалением, но могут повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывать язвы и желудочно-кишечные кровотечения. Снизить вероятность этих осложнений можно с помощью правильного выбора противовоспалительного препарата и дополнительных мер профилактики.

Меры, направленные на предупреждение таких повреждений, называют гастропротекцией. Для лекарственной профилактики чаще всего используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), например омепразол. Однако возможности гастропротекции ими не ограничиваются, а необходимость назначения защитных лекарств зависит от риска осложнений.

Когда необходима защита желудка при приёме НПВС

Показания к гастропротекции определяются прежде всего риском желудочно-кишечных осложнений. Он зависит от возраста пациента, язвенной болезни в прошлом, дозы и продолжительности приёма НПВС, сопутствующих заболеваний и других лекарств. Особенно повышают риск кровотечения сочетания НПВС с аспирином, антикоагулянтами, глюкокортикостероидами и некоторыми антидепрессантами.

При коротком курсе НПВС у человека без значимых факторов риска лекарственная защита может не потребоваться. При повышенном риске язвенных осложнений профилактика бывает необходима даже во время непродолжительного лечения.

При длительной или повторной терапии значение гастропротекции возрастает. Некоторые современные клинические рекомендации предусматривают назначение ИПП при длительном приёме НПВС даже пациентам без язвенного анамнеза. Однако единого срока, после которого профилактика становится обязательной для всех, не существует.

Особого подхода требует лечение человека, уже перенёсшего язву, особенно осложнённую кровотечением. В таких случаях может понадобиться не только гастропротекция, но и изменение самой противовоспалительной терапии.

Таким образом, при низком риске осложнений иногда достаточно правильно выбранного НПВС, минимальной эффективной дозы и короткого курса лечения. При повышенном риске к этим мерам может потребоваться добавить ИПП, причём даже тогда, когда противовоспалительный препарат назначен ненадолго.

С чего начинается профилактика: правильный выбор НПВС

Защита желудка начинается с выбора лечения: врач оценивает необходимость системного применения НПВС (например, в таблетках или инъекциях) и подбирает препарат с учётом риска осложнений.

Основной принцип применения НПВС — минимальная эффективная доза в течение минимального срока, необходимого для достижения цели лечения.

С увеличением дозы и продолжительности терапии возрастает вероятность нежелательных явлений. Однако при некоторых хронических воспалительных заболеваниях длительное лечение необходимо для контроля болезни. В таких случаях особенно важно правильно выбрать препарат и предусмотреть профилактику осложнений.

Не следует также самостоятельно сочетать несколько НПВС. Например, одновременный приём ибупрофена и диклофенака обычно не обеспечивает существенного дополнительного обезболивания, но увеличивает вероятность нежелательных явлений.

Различаются ли НПВС по опасности для желудка?

Противовоспалительные препараты неодинаковы по желудочно-кишечному риску. В частности, [селективные ингибиторы ЦОГ-2], например целекоксиб, в среднем реже вызывают язвенные осложнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чем многие неселективные НПВС. Однако различия существуют и между отдельными препаратами внутри одной группы.

В метаанализе Tawfik и соавторов были объединены результаты 25 исследований, оценивавших связь применения различных НПВС с желудочно-кишечными кровотечениями.

Связь приёма отдельных НПВС с желудочно-кишечным кровотечением

В скобках приведены примеры торговых названий препаратов для системного применения. Показатели относятся к действующим веществам, а не к отдельным торговым маркам или местным лекарственным формам.

Как читать таблицу. Отношение шансов (OR) показывает связь применения препарата с кровотечением по сравнению с отсутствием приёма НПВС. Значение 1 означает отсутствие различий, 2 — шансы вдвое выше, а 1,16 — на 16% выше. Это не означает, что кровотечение возникнет у 16% пациентов. Доверительный интервал отражает неопределённость оценки: чем он шире, тем менее точно определена величина эффекта.

Использовать таблицу как точный рейтинг гастротоксичности нельзя. Её показатели получены в исследованиях с разными участниками, дозировками и продолжительностью лечения. Кроме того, они отражают относительные различия, но не позволяют определить абсолютный риск кровотечения у конкретного человека.

Врач выбирает НПВС с учётом заболевания, необходимой дозы и предполагаемой продолжительности лечения, возможности применения местных форм, сопутствующих заболеваний и других принимаемых лекарств. При этом учитывают не только риск желудочно-кишечных осложнений, но и возможное влияние препарата на почки, артериальное давление и сердечно-сосудистую систему.

Местные формы НПВС: меньше системных побочных эффектов

При некоторых заболеваниях суставов и мягких тканей вместо таблеток можно использовать [мази или гели с НПВС]. При местном применении в кровоток поступает значительно меньше действующего вещества, поэтому системное воздействие препарата существенно уменьшается.

Это имеет и клиническое значение: в исследованиях при остеоартрите желудочно-кишечные нежелательные реакции на фоне местных НПВС встречались значительно реже, чем при приёме препаратов внутрь.

Однако местные формы подходят не для всех заболеваний. Кроме того, они могут вызывать местные кожные реакции, а имеющихся данных недостаточно, чтобы точно оценить снижение риска редких тяжёлых осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения.

Омепразол и другие ИПП: как они защищают желудок

Ингибиторы протонной помпы — основной класс лекарств, применяемых для профилактики язв желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении НПВС.

К ним относятся омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол и другие препараты. Они имеют общий механизм действия, но различаются некоторыми фармакологическими особенностями и лекарственными взаимодействиями.

Почему снижение кислотности помогает?

НПВС повреждают желудок преимущественно за счёт нарушения защитных механизмов слизистой оболочки, в частности подавления синтеза простагландинов. ИПП не устраняют это действие, но существенно уменьшают образование соляной кислоты.

В результате ослабевает кислотное воздействие на слизистую, защитные свойства которой нарушены НПВС. Это снижает вероятность образования язв и способствует их заживлению.

Насколько эффективны ИПП?

Эффективность ИПП для профилактики НПВС-ассоциированных язв подтверждена рандомизированными исследованиями.

В систематическом обзоре Cochrane 2025 года новые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки выявляли приблизительно у 119 из 1000 пациентов без профилактики и у 36 из 1000 пациентов, получавших ИПП.

Иными словами, в течение нескольких месяцев лечения на каждые 12 человек, принимавших ИПП, приходилась примерно одна предотвращённая язва.

Это средний результат исследований: у конкретного пациента польза зависит от исходного риска осложнений.

Большинство исследований оценивали язвы, обнаруженные при эндоскопии, в том числе бессимптомные. Однако имеются и данные о предотвращении клинически значимых осложнений. В том же обзоре их частота составила приблизительно 11 случаев на 1000 пациентов без профилактики и 4 случая на 1000 получавших ИПП. Эти результаты указывают на возможное снижение риска тяжёлых осложнений, хотя определённость доказательств для них ниже, чем для профилактики язв.

ИПП могут также несколько уменьшать диспепсию — боль или дискомфорт в верхней части живота. Но при назначении гастропротекции главная задача состоит не в устранении неприятных ощущений, а в предупреждении язвенных осложнений.

Как применяют омепразол вместе с НПВС

Если пациенту необходима лекарственная гастропротекция, омепразол или другой ИПП обычно назначают на период приёма НПВС, пока сохраняется риск осложнений.

ИПП не действуют как обволакивающие средства, поэтому принимать их строго одновременно с противовоспалительной таблеткой не требуется. Их защитный эффект связан с устойчивым снижением кислотности желудочного содержимого при регулярном применении.

Конкретный режим зависит от выбранного ИПП, а продолжительность профилактики — от длительности лечения НПВС и сохраняющихся факторов риска.

При выборе препарата учитывают и лекарственные взаимодействия. Например, у пациентов, принимающих клопидогрел, обычно избегают сочетания с омепразолом и эзомепразолом, предпочитая при необходимости другие ИПП.

Безопасность длительного применения ИПП

ИПП обычно хорошо переносятся. Среди возможных нежелательных реакций — головная боль, тошнота, дискомфорт в животе, диарея и запор.

Вопросы вызывает прежде всего длительная терапия. Наблюдательные исследования выявили связь продолжительного приёма ИПП с рядом заболеваний и осложнений, но далеко не для всех этих связей доказана причинная роль препаратов. Вместе с тем некоторые риски, включая повышенную вероятность отдельных кишечных инфекций, имеют более убедительные основания.

Поэтому длительного приёма ИПП без показаний следует избегать, но и отменять необходимую гастропротекцию только из-за опасений перед возможными нежелательными явлениями неправильно. У пациента с высоким риском язвенного кровотечения профилактическая польза может значительно превышать потенциальный вред.

После прекращения длительного лечения иногда временно усиливается секреция кислоты, сопровождающаяся изжогой или дискомфортом. Это учитывают при пересмотре терапии.

Другие препараты для защиты желудка

Помимо ИПП, для профилактики НПВС-ассоциированных повреждений изучались препараты с другими механизмами действия. Некоторые из них способны предупреждать язвы, но различаются по переносимости и убедительности доказательств предотвращения тяжёлых осложнений.

Мизопростол — синтетический аналог простагландина E₁. Он воздействует на защитные механизмы слизистой, которые нарушаются при применении НПВС. Препарат предупреждает образование язв, а в исследованиях также показал снижение частоты серьёзных желудочно-кишечных осложнений. Однако мизопростол часто вызывает диарею и схваткообразные боли в животе, а при беременности противопоказан для гастропротекции из-за способности вызывать сокращения матки. Поэтому ИПП обычно оказываются более удобным и лучше переносимым вариантом.

Блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов, например фамотидин, также уменьшают секрецию соляной кислоты. В повышенных дозах они способны предупреждать НПВС-ассоциированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако стандартные дозы менее надёжны для профилактики язв желудка, а доказательная база в отношении тяжёлых осложнений ограничена. Поэтому H₂-блокаторы не являются универсальной заменой ИПП.

Ребамипид

Ребамипид — препарат, влияющий на защитные и восстановительные механизмы слизистой желудочно-кишечного тракта. Он применяется в России и некоторых других странах и упоминается в отечественных клинических рекомендациях. Например, в комментариях к рекомендациям Минздрава России по полиартрозу 2025 года допускается его назначение при риске НПВС-ассоциированных повреждений, в том числе вместе с ИПП.

Исследования показывают, что ребамипид уменьшает частоту эрозий и других повреждений слизистой, обнаруживаемых при эндоскопии. Однако предотвращение таких повреждений и предотвращение тяжёлых желудочно-кишечных кровотечений — разные клинические результаты.

Для ребамипида убедительных данных о снижении риска кровотечений недостаточно. Поэтому его присутствие в клинических рекомендациях не означает доказанной равноценности ИПП в профилактике серьёзных язвенных осложнений.

Антациды и препараты висмута

Антациды нейтрализуют соляную кислоту и могут временно облегчать изжогу или дискомфорт, но не имеют убедительной доказательной базы для профилактики НПВС-ассоциированных язвенных осложнений.

Препараты висмута применяют при некоторых заболеваниях желудка, в том числе при лечении инфекции Helicobacter pylori. Однако доказательств, позволяющих рекомендовать их вместо ИПП для предупреждения язвенных кровотечений, недостаточно.

Если язва или желудочно-кишечное кровотечение уже были

Перенесённая [язва желудка или двенадцатиперстной кишки] существенно увеличивает риск осложнений при лечении НПВС. Особенно важно учитывать язвенное кровотечение в прошлом.

Прежде всего в такой ситуации оценивают возможность лечения без системных НПВС. Если противовоспалительная терапия необходима, врач может выбрать селективный ингибитор ЦОГ-2 в сочетании с ИПП.

Эффективность такого подхода подтверждена исследованиями. Например, в одном рандомизированном исследовании пациентов, ранее перенёсших язвенное кровотечение, за 13 месяцев повторное кровотечение произошло у 8,9% получавших только целекоксиб, тогда как среди получавших целекоксиб вместе с эзомепразолом случаев повторного кровотечения не зарегистрировали.

Этот результат получен в определённой группе пациентов с очень высоким риском и не означает, что сочетание препаратов гарантирует полную защиту. Тем не менее он демонстрирует клиническую пользу дополнительной гастропротекции.

Ещё сложнее ситуация при одновременном приёме антикоагулянтов или антиагрегантов — например, варфарина, прямых оральных антикоагулянтов, аспирина или клопидогрела. Эти препараты могут дополнительно повышать риск кровотечения.

В таких случаях необходимо оценивать потребность в каждом лекарстве и возможные последствия изменения терапии. Самостоятельно отменять аспирин или антикоагулянты, назначенные для профилактики тромбозов, нельзя: это может увеличить риск инфаркта, инсульта и других серьёзных осложнений.

Helicobacter pylori и профилактика язв при приёме НПВС

[Helicobacter pylori] — бактерия, способная вызывать хроническое воспаление желудка и способствовать развитию язвенной болезни. Инфекция и приём НПВС являются самостоятельными факторами язвообразования, которые могут действовать одновременно.

Перед началом длительного лечения НПВС врач может рекомендовать обследование на H. pylori, особенно при повышенном риске осложнений. При язвенной болезни в прошлом такое обследование имеет особое значение.

Устранение инфекции — эрадикационная терапия — снижает вероятность язвообразования, особенно у пациентов, ранее не принимавших НПВС длительно. Однако у людей, уже получающих продолжительную противовоспалительную терапию, профилактическая польза эрадикации менее определённа.

Успешное лечение инфекции не устраняет повреждающего действия НПВС. Поэтому у пациентов высокого риска оно не заменяет лекарственную гастропротекцию.

Какие способы приёма НПВС не защищают от язв и кровотечений

Некоторые способы применения НПВС способны уменьшать дискомфорт, но не обеспечивают надёжной профилактики язвенных осложнений.

Приём после еды. Пища может уменьшать местное раздражение желудка, однако не устраняет системное влияние НПВС на защитные механизмы слизистой. Поэтому приём препарата с пищей не заменяет гастропротекцию.

Кишечнорастворимая оболочка. Такие таблетки высвобождают действующее вещество преимущественно после прохождения желудка. Но основное повреждающее действие НПВС связано с нарушением защитных механизмов слизистой, поэтому кишечнорастворимая форма не обеспечивает надёжной защиты от язв и кровотечений.

Инъекции вместо таблеток. Внутримышечное или внутривенное введение исключает непосредственный контакт препарата со слизистой желудка, но сохраняет его системное действие. Следовательно, инъекционные НПВС также могут вызывать язвенные осложнения.

Отсутствие боли в желудке. НПВС-ассоциированные язвы нередко протекают бессимптомно. Поэтому хорошее самочувствие не доказывает отсутствие повреждений, а дискомфорт в животе сам по себе ещё не означает наличие язвы.

«Защищённые НПВС». Так иногда называют селективные препараты, таблетки с особой оболочкой или сочетания НПВС с гастропротектором. Эти подходы различаются по эффективности, но ни один не гарантирует полного отсутствия желудочно-кишечных осложнений.

[Как безопасно принимать НПВС: основные правила, длительность и сочетания]

Можно ли полностью исключить риск язвы и кровотечения?

Даже правильно выбранная гастропротекция не обеспечивает абсолютной безопасности.

ИПП защищают преимущественно желудок и двенадцатиперстную кишку, но не предотвращают НПВС-ассоциированные повреждения тонкой кишки. Более того, некоторые исследования обнаружили увеличение числа эндоскопически выявляемых повреждений тонкой кишки при сочетании НПВС с ИПП. Насколько это влияет на частоту клинически значимых кровотечений, пока неясно.

Признаки, позволяющие заподозрить желудочно-кишечное кровотечение, — рвота кровью или содержимым, похожим на кофейную гущу, и чёрный дегтеобразный стул. Значительная кровопотеря может также сопровождаться выраженной слабостью, головокружением или обмороком. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение требуется неотложная медицинская помощь. Внезапная сильная боль в животе также может свидетельствовать о тяжёлом осложнении.

Защита желудка при лечении НПВС не сводится к приёму омепразола вместе с обезболивающим. Её основа — обоснованный выбор противовоспалительного препарата, минимальная эффективная доза и необходимая продолжительность лечения. При повышенном риске язвенных осложнений к этим мерам добавляют лекарственную профилактику, чаще всего ИПП.