Скрининг рака предстательной железы. Рекомендации ACS 2026 году

Более полутора десятилетий рекомендации по скринингу рака предстательной железы отражали один из наиболее сложных компромиссов профилактической медицины. Определение простат-специфического антигена (ПСА) позволяет выявлять потенциально смертельные опухоли до появления симптомов, но одновременно приводит к диагностике и лечению заболеваний, которые никогда не угрожали бы жизни пациента. Именно поэтому Американское онкологическое общество (ACS) с 2010 года избегало прямой рекомендации регулярного обследования, отдавая предпочтение индивидуальному решению после обсуждения пользы и рисков.

В ноябре 2026 года ACS существенно изменило свою позицию. Теперь организация рекомендует мужчинам среднего риска проходить ПСА-скрининг каждые два года с 50 до 69 лет, а некоторым группам повышенного риска — начинать обследование раньше и проводить его чаще. При этом перед началом скрининга врач должен убедиться, что пациент информирован о его пользе, ограничениях и возможном вреде, а также понимает, какие дополнительные обследования могут потребоваться при повышении ПСА.

Что изменилось за прошедшие 16 лет: появились более убедительные доказательства пользы скрининга или медицина научилась уменьшать связанный с ним вред? Новое руководство, опубликованное Hoffman и соавт. в CA: A Cancer Journal for Clinicians, позволяет ответить на оба вопроса, хотя и оставляет несколько важных неопределённостей.

От отказа от массового скрининга к регулярным обследованиям

История ПСА-скрининга примечательна тем, что его широкое распространение началось раньше, чем появились убедительные доказательства влияния на смертность. В США определение ПСА стали активно использовать для раннего выявления рака предстательной железы ещё в конце 1980-х годов. Это сопровождалось резким увеличением числа диагностированных опухолей, в том числе локализованных форм, которые могли никогда не проявиться клинически.

В 2009 году практически одновременно были опубликованы первые результаты двух крупных рандомизированных исследований. Европейское ERSPC продемонстрировало снижение смертности от рака предстательной железы среди мужчин, приглашённых на скрининг. Американское PLCO, напротив, не обнаружило статистически значимого преимущества регулярного определения ПСА.

Противоречие между результатами стало одним из оснований для осторожной позиции профессиональных организаций. В 2010 году ACS предложило принимать решение о скрининге индивидуально, после информирования пациента. А в 2012 году Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендовала отказаться от ПСА-скрининга независимо от возраста мужчины.

Это решение вызвало серьёзную дискуссию, прежде всего среди урологов, опасавшихся увеличения числа запущенных случаев заболевания. Насколько острой была полемика после решения USPSTF, хорошо показывает статья О ПСА-скрининге на рак простаты.

В последующие годы результаты более продолжительного наблюдения ERSPC подтвердили снижение смертности. Однако оставался вопрос: насколько небольшая абсолютная польза оправдывает большое число дополнительных обследований, биопсий и диагнозов клинически незначимого рака?

Даже после публикации 13-летних результатов ERSPC сомнения в целесообразности широкого скрининга сохранялись. Тогдашние аргументы за и против подробно рассмотрены в статье Скрининг рака предстательной железы. За и против. Исследователи признавали снижение смертности, но считали преждевременным вводить повсеместный скрининг из-за гипердиагностики. Мультипараметрическая МРТ рассматривалась как перспективный способ избежать ненужных биопсий.

К 2017 году накопленные данные позволили USPSTF пересмотреть прежнюю позицию. Вместо рекомендации не проводить скрининг организация предложила индивидуальное решение для мужчин 55–69 лет. Основанием стали не только результаты ERSPC, но и более широкое применение активного наблюдения при раке низкого риска. Эти аргументы мы разбирали ещё на стадии проекта рекомендаций USPSTF.

Таким образом, изменение позиции ACS в 2026 году не стало внезапным разворотом. Оно продолжает многолетний процесс переоценки пользы и вреда скрининга, в котором постепенно менялись как доказательная база, так и возможности диагностики и лечения.

Насколько убедительны доказательства пользы ПСА-скрининга?

Главным аргументом в пользу нового подхода остаются результаты ERSPC. В 2025 году были опубликованы данные 23-летнего наблюдения, подтвердившие снижение смертности от рака предстательной железы на 13% среди мужчин 55–69 лет, приглашённых на скрининг, по сравнению с контрольной группой (отношение частот 0,87; 95% доверительный интервал 0,80–0,95).

Однако для оценки клинического значения результата относительного снижения смертности недостаточно. Абсолютная разница составила 0,22 процентного пункта, то есть примерно две предотвращённые смерти на 1000 мужчин за 23 года наблюдения. Для предотвращения одной смерти от рака предстательной железы необходимо было пригласить на скрининг 456 мужчин.

При увеличении длительности наблюдения с 9 до 23 лет относительное снижение смертности уменьшилось с 20 до 13%, тогда как накопленная абсолютная разница выросла с 0,07 до 0,22 процентного пункта. Соответственно, число мужчин, которых необходимо пригласить на скрининг для предотвращения одной смерти, сократилось с 1410 до 456.

Это не противоречие. Активная фаза скрининга в исследовании завершилась задолго до окончания наблюдения. В дальнейшем в обеих группах продолжали диагностировать рак и регистрировать смерти, в том числе от опухолей, возникших после прекращения обследований. Поэтому относительное различие между группами постепенно сокращалось, тогда как накопленная абсолютная разница в смертности увеличивалась.

Дополнительным аргументом стали данные о снижении частоты метастатического рака. Анализ нескольких центров ERSPC показал уменьшение кумулятивной частоты метастатического заболевания примерно на 42% за 12 лет. Оценки эффекта различались в зависимости от того, учитывались ли только метастазы при первоначальном диагнозе или также выявленные впоследствии.

Результаты ERSPC подтверждают, что ПСА-скрининг способен предотвращать смерти от рака предстательной железы. Но абсолютная величина эффекта остаётся сравнительно небольшой, а польза проявляется спустя годы.

Почему отрицательные результаты PLCO больше не считаются решающим аргументом?

Главное ограничение американского исследования PLCO заключалось в существенном совпадении диагностических подходов в сравниваемых группах.

Более трети участников проходили определение ПСА ещё до включения в исследование. После рандомизации почти 90% мужчин контрольной группы хотя бы однажды обследовались вне протокола. Кроме того, после положительных результатов скрининга биопсию выполняли далеко не всем участникам основной группы.

В результате исследование фактически сравнивало более интенсивное организованное обследование с распространённым внепротокольным тестированием, а не полноценный скрининг с его отсутствием. Такие условия существенно снижали возможность обнаружить различия в смертности.

Это не превращает отрицательные результаты PLCO в положительные, но ограничивает их значение как доказательства бесполезности скрининга.

Сходную картину небольшого, но статистически значимого эффекта показало и британское исследование CAP. В нём однократное приглашение на определение ПСА сопровождалось снижением смертности от рака предстательной железы на 8% за 15 лет наблюдения (отношение частот 0,92; 95% ДИ 0,85–0,99), при абсолютной разнице 0,09 процентного пункта. Следует учитывать, что фактически обследовались только 36% приглашённых мужчин.

Независимая оценка совокупности данных появилась в обновлённом Кокрейновском обзоре 2026 года, включившем шесть рандомизированных исследований с участием 789 086 мужчин.

При объединении пяти исследований ПСА-скрининга снижение смертности от рака предстательной железы оценивалось как небольшое (отношение частот 0,91; 95% ДИ 0,85–0,99), при низкой уверенности в доказательствах. В анализе чувствительности, основанном на ERSPC как исследовании с меньшим риском систематической ошибки, снижение составило примерно две смерти на 1000 мужчин за 23 года (отношение частот 0,87; 95% ДИ 0,80–0,95), а уверенность в доказательствах была умеренной. Следовательно, сила вывода зависит от того, какие исследования включены в анализ.

Влияние скрининга на общую смертность остаётся менее определённым. В объединённом анализе четырёх исследований отношение частот составило 0,99 (95% ДИ 0,97–1,00), что допускает небольшой положительный эффект, но не позволяет уверенно установить клинически значимое снижение смертности от любых причин. Уверенность в доказательствах для этого исхода оценена как низкая.

Таким образом, доказательства снижения смертности именно от рака предстательной железы стали убедительнее, чем в начале 2010-х годов. Но точная величина пользы, оптимальные режимы скрининга и последствия современных диагностических стратегий по-прежнему требуют оценки.

Кому ACS рекомендует скрининг в 2026 году

Наиболее существенное изменение касается мужчин среднего риска: ACS теперь прямо рекомендует определять ПСА каждые два года с 50 до 69 лет включительно. Ранее регулярное обследование предлагалось только после индивидуального обсуждения с пациентом, без общей рекомендации в его пользу.

Для групп повышенного риска предусмотрены более раннее начало и, в некоторых случаях, ежегодное тестирование.

В руководстве ACS к среднему риску относят мужчин, которые не идентифицируют себя как Black, не имеют родственников первой степени родства с раком предстательной железы и не являются носителями известных или предполагаемых наследственных вариантов, повышающих риск заболевания.

Для чернокожих мужчин более ранний старт скрининга обоснован высокой заболеваемостью и смертностью от рака предстательной железы в американской популяции. Авторы подчёркивают, что расовые категории не следует рассматривать как однородные биологические группы: наблюдаемые различия отражают взаимодействие наследственных, социальных и организационных факторов, включая доступность медицинской помощи.

При этом рекомендации для отдельных групп риска имеют менее прочную доказательную основу, чем основная рекомендация для мужчин 50–69 лет. Начало скрининга в 45 лет у чернокожих мужчин получило категорию B при низкой уверенности в доказательствах, тогда как ежегодный интервал основан на экспертном консенсусе. Рекомендации для мужчин с семейным анамнезом также преимущественно консенсусные, поскольку прямых рандомизированных данных о пользе конкретных режимов обследования недостаточно.

Особую группу составляют носители патогенных герминальных вариантов, прежде всего BRCA2. Стандартные возрастные схемы ACS на них не распространяются; необходимы специализированные рекомендации по оценке наследственного риска и скринингу. Основания для более раннего обследования таких мужчин, в частности результаты исследования IMPACT, рассматривались ранее на MedSpecial.

Когда прекращать обследования

Для мужчин 70–74 лет ACS не даёт общей рекомендации продолжать скрининг. Решение предлагается принимать индивидуально, с учётом состояния здоровья, ожидаемой продолжительности жизни, предыдущих результатов ПСА и предпочтений пациента.

При продолжении обследований интервал составляет два года. Скрининг можно прекратить, если концентрация ПСА ниже 3,0 нг/мл: у мужчин этого возраста с низкими значениями ПСА вероятность смерти от рака предстательной железы в последующие годы невелика.

С 75 лет ACS не рекомендует регулярный скрининг, как и мужчинам любого возраста с ожидаемой продолжительностью жизни менее десяти лет. Исключение может обсуждаться у отдельных мужчин 75–79 лет с хорошим состоянием здоровья, особенно при устойчивом повышении ПСА, если они хотят продолжать обследование и понимают, что его польза в этой возрастной группе не доказана, а риск неблагоприятных последствий возрастает. В возрасте 80 лет и старше продолжение скрининга не рекомендуется.

Важно различать прекращение профилактического обследования бессимптомного мужчины и диагностику при клинических признаках заболевания. Возрастное ограничение скрининга само по себе не является основанием отказываться от обследования пациента с подозрительными симптомами.

Почему ACS выбрало двухлетний интервал?

Новые рекомендации опираются не только на результаты клинических исследований. ACS заказало математическое моделирование различных стратегий в рамках сети CISNET, чтобы оценить последствия изменения возраста начала и прекращения скрининга, интервалов тестирования и критериев дальнейшего обследования.

Согласно этим моделям, ежегодный скрининг по сравнению с двухлетним позволял дополнительно предотвращать 16–22% смертей от рака предстательной железы. Однако такая интенсификация приблизительно удваивала число определений ПСА, МРТ и биопсий, а частоту гипердиагностики увеличивала на 29–38%.

Увеличение интервала до четырёх лет давало обратный результат: число случаев гипердиагностики уменьшалось на 35–40%, но одновременно на 24–29% сокращалось число предотвращённых смертей.

Таким образом, двухлетний интервал был выбран как компромисс, позволяющий сохранить значительную часть потенциальной пользы при меньшем количестве дополнительных вмешательств.

Эти цифры представляют собой модельные прогнозы, а не непосредственно наблюдавшиеся результаты рандомизированных исследований. Модели оценивали исходы на протяжении всей последующей жизни мужчин и предполагали полную приверженность скринингу и дообследованию. Реальная эффективность будет зависеть от регулярности тестирования, своевременности дальнейшей диагностики и качества медицинской помощи после выявления повышенного ПСА.

Стратегия, обеспечивающая положительный баланс пользы и вреда при доступности качественной МРТ и активного наблюдения, может иметь другие последствия в условиях, где эти возможности ограничены.

Цена скрининга: гипердиагностика остаётся главной проблемой

Хотя снижение смертности подтверждено длительным наблюдением, основное возражение против широкого применения ПСА не исчезло.

Скрининг увеличивает вероятность обнаружить опухоль, которая при жизни пациента никогда не проявилась бы симптомами и не представляла бы угрозы. Это и есть гипердиагностика — принципиально иное явление, чем ложноположительный анализ ПСА.

Ложноположительный результат означает, что повышение ПСА не связано с раком. Гипердиагностика означает выявление реально существующей злокачественной опухоли, которая без скрининга не была бы диагностирована при жизни пациента и не причинила бы ему вреда.

По данным, рассмотренным ACS, хотя бы один ложноположительный результат ПСА регистрировали у 10% мужчин, участвовавших в первых четырёх раундах PLCO, и у 18% мужчин, проходивших скрининг в исследованных центрах ERSPC. Это доли мужчин хотя бы с одним ложноположительным результатом за соответствующий период наблюдения, а не вероятность такого результата при однократном анализе.

Значительная часть последующих биопсий не подтверждала наличие рака. Например, в ERSPC опухоль не обнаруживали примерно при 76% выполненных биопсий. Следует учитывать, что эти данные получены при диагностических подходах, отличавшихся от современных.

Оценить частоту самой гипердиагностики сложнее. В разных исследованиях она существенно различалась в зависимости от продолжительности наблюдения и метода расчёта. Согласно моделированию CISNET, при двухлетнем скрининге мужчин среднего риска в возрасте 50–69 лет с использованием МРТ для отбора на биопсию прогнозировалось от 17 до 41 случая гипердиагностики на 1000 мужчин за всю оставшуюся жизнь. Это модельная оценка, которую нельзя напрямую сопоставлять с абсолютным снижением смертности за 23 года в ERSPC.

Последствия скрининга не ограничиваются тревогой пациента и дополнительными обследованиями. Биопсия может сопровождаться кровотечением, болью, инфекционными осложнениями и госпитализацией. Если обнаруженная опухоль приводит к ненужному радикальному лечению, возможны длительное недержание мочи, эректильная дисфункция и нарушения функции кишечника.

Здесь необходимо различать гипердиагностику и избыточное лечение. Повторное определение ПСА, МРТ и дополнительные биомаркеры позволяют уменьшать число необоснованных биопсий и случаев выявления клинически незначимого рака. Активное наблюдение решает другую задачу: если опухоль уже диагностирована, оно помогает избежать или отсрочить лечение, которое может не принести пациенту пользы.

Современные методы способны уменьшить вред ПСА-скрининга, но не устраняют проблему гипердиагностики. Кроме того, сокращение числа биопсий и диагнозов низкого риска ещё не означает, что для любой новой диагностической стратегии доказано сохранение долгосрочного эффекта скрининга в отношении смертности.

Что делать после повышенного ПСА: новая диагностическая последовательность

Одно из наиболее практических положений ACS заключается в отказе от автоматического перехода от повышенного ПСА к биопсии предстательной железы.

Для мужчин 69 лет и моложе в пределах рекомендованного скринингового возраста порогом, требующим повторной оценки, считается ПСА ≥3,0 нг/мл. Для мужчин 70–74 лет, продолжающих скрининг, установлен более высокий порог — 6,5 нг/мл.

Это не диагностические критерии рака и не безусловные показания к биопсии. Речь идёт об уровнях, при которых необходимо подтвердить результат и оценить потребность в дальнейшем обследовании.

Первый шаг — повторить ПСА

ACS рекомендует повторное определение ПСА в интервале от двух недель до трёх месяцев после первоначального повышения, прежде чем переходить к дополнительной диагностике.

Это позволяет избежать части ненужных обследований. Например, в немецком исследовании PROBASE среди 344 мужчин с первоначальным ПСА не менее 3,0 нг/мл при повторном тестировании через две недели повышение сохранялось только у 179 (52%). В другом исследовании из Швеции нормализация ПСА наблюдалась у 21% мужчин младше 70 лет с исходными значениями от 3 до 5 нг/мл.

Частота нормализации зависит от исследованной популяции и первоначального уровня ПСА, поэтому эти показатели нельзя механически переносить на всех пациентов. Однако они показывают, почему отдельный повышенный результат не должен становиться основанием для немедленной биопсии.

Перед повторным исследованием необходимо учитывать возможные причины транзиторного повышения ПСА: воспаление предстательной железы, инфекцию мочевых путей, острую задержку мочеиспускания, недавние урологические вмешательства, а также эякуляцию и длительную езду на велосипеде.

ACS рекомендует отложить скрининговое тестирование как минимум на две недели после острой задержки мочеиспускания и на шесть недель после биопсии, трансуретральной резекции предстательной железы или разрешения симптомов простатита. Перед повторным определением ПСА можно рекомендовать воздерживаться от эякуляции и продолжительной езды на велосипеде в течение 48 часов.

Назначать антибиотики исключительно ради снижения повышенного ПСА при отсутствии подтверждённой инфекции не следует.

Отдельного внимания требуют мужчины, принимающие ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Финастерид и дутастерид способны снижать концентрацию ПСА приблизительно на 50%. При длительной терапии, обычно после шести месяцев приёма, для интерпретации результата используют ориентировочную поправку — удвоение измеренного значения ПСА. При динамическом наблюдении необходимо учитывать и изменение показателя относительно минимального уровня, достигнутого на фоне лечения. Устойчивое повышение ПСА от этого уровня может требовать дополнительной оценки даже при значениях, формально остающихся в пределах обычного референсного диапазона.

Второй шаг — оценить необходимость биопсии

Если повышение ПСА подтверждено, большинству мужчин следует предложить дополнительную оценку с использованием МРТ предстательной железы и/или валидированных биомаркеров, обладающих высокой чувствительностью в отношении клинически значимого рака.

Мультипараметрическая МРТ позволяет выделять подозрительные очаги, точнее выбирать участки для биопсии и уменьшать выявление опухолей низкого риска. Однако отрицательное исследование не исключает рак полностью. По данным, приведённым в руководстве ACS, около 9% клинически значимых опухолей группы градации 2 и выше по ISUP могут не выявляться при МРТ.

Диагностическая ценность исследования зависит также от качества изображений и опыта специалиста, выполняющего их интерпретацию. Поэтому отрицательное заключение МРТ не должно рассматриваться изолированно от концентрации ПСА, его плотности, семейного анамнеза и других факторов риска.

Среди дополнительных тестов ACS рассматривает, в частности, Prostate Health Index (PHI), 4Kscore, Stockholm3 и некоторые мочевые биомаркеры. Такие методы способны уменьшать число ненужных биопсий, однако их диагностические характеристики различаются, а универсального предпочтительного теста пока нет.

Для ряда валидированных биомаркеров и стратегий с использованием МРТ показано уменьшение числа ненужных биопсий и выявления клинически незначимых опухолей. Однако рекомендации ACS по выбору этих методов являются консенсусными, а долгосрочное влияние различных диагностических стратегий на смертность остаётся предметом исследования.

При выраженном повышении ПСА или подозрительных результатах пальцевого ректального исследования уролог может принять решение о биопсии без предварительного применения всей последовательности дополнительных тестов.

Третий шаг — не лечить немедленно каждый выявленный рак

Даже если биопсия подтверждает рак предстательной железы, это не означает обязательного перехода к хирургическому или лучевому лечению.

Для мужчин с раком низкого риска ACS рекомендует первоначально предлагать активное наблюдение. Оно предполагает периодическое определение ПСА, повторные биопсии и использование МРТ для выявления признаков изменения риска, при которых может потребоваться радикальное лечение.

Активное наблюдение необходимо отличать от выжидательной тактики, ориентированной преимущественно на симптоматическое лечение. Его цель — отсрочить или избежать ненужного вмешательства, сохранив возможность своевременного радикального лечения при признаках прогрессирования.

О результатах организованного активного наблюдения свидетельствуют данные проспективной когорты Canary-PASS, включившей 2155 мужчин с благоприятными характеристиками опухоли. Оценочная десятилетняя частота метастазирования составила 1,4%, а смертность от рака предстательной железы — 0,1%. При этом около 49% пациентов за десять лет перешли к активному лечению, преимущественно после выявления признаков увеличения риска при повторной биопсии.

Таким образом, низкая смертность наблюдалась не при полном отказе от лечения, а в рамках стратегии регулярного контроля с возможностью своевременного вмешательства. Canary-PASS не имело рандомизированной сравнительной группы, поэтому его результаты не доказывают равную эффективность активного наблюдения и радикального лечения, но показывают, каких исходов можно достичь при организованном ведении тщательно отобранных пациентов.

Почему рекомендации профессиональных организаций всё ещё различаются?

Новая позиция ACS выглядит более определённой на фоне действующих рекомендаций USPSTF 2018 года. Последняя предлагает мужчинам 55–69 лет индивидуально решать вопрос о ПСА-скрининге после обсуждения пользы и рисков (категория C), а мужчинам 70 лет и старше рекомендует не проводить его (категория D).

Важно учитывать, что буквенные категории ACS и USPSTF основаны на разных системах оценки и не являются полностью взаимозаменяемыми.

Позиции Американской урологической ассоциации (AUA/SUO) и Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) ближе к новому подходу ACS, хотя различаются по возрасту начала и интервалам обследования. AUA/SUO рекомендует регулярный скрининг мужчин среднего риска в возрасте 50–69 лет с интервалами от двух до четырёх лет, допуская индивидуализацию по исходному ПСА и другим факторам. В 2026 году AUA/SUO дополнительно обновила положения руководства, касающиеся МРТ, биомаркеров и биопсии.

NCCN в редакции 2026 года предусматривает начало обследования мужчин среднего риска с 45 лет и использует интервалы, зависящие от риска и уровня ПСА.

Европейская ассоциация урологов (EAU) в рекомендациях 2026 года также поддерживает раннее выявление рака предстательной железы, но делает больший акцент на адаптации интервалов к индивидуальному риску. Мужчинам с низким исходным ПСА повторное обследование может быть отложено на несколько лет, тогда как при повышенном риске требуется более интенсивное наблюдение. Для носителей BRCA2 EAU рекомендует начинать определение ПСА уже с 40 лет.

Различается и подход к ожидаемой продолжительности жизни: ACS не рекомендует скрининг при прогнозе менее десяти лет, тогда как EAU предлагает индивидуализированное раннее выявление прежде всего мужчинам с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 15 лет.

Эти расхождения не означают, что одни организации признают пользу ПСА, а другие её отрицают. Различия касаются выбора целевой популяции, интенсивности обследования и оценки допустимого соотношения пользы и вреда. При этом более определённые формулировки ACS не означают, что все элементы предлагаемой стратегии подтверждены одинаково надёжными доказательствами.

Для российской практики необходимо учитывать положения национальных клинических рекомендаций. В редакции Минздрава России 2026 года определение ПСА предусмотрено в диагностике при подозрении на рак предстательной железы, в том числе с учётом возраста и семейного анамнеза. Отдельные программы скрининга определены для носителей наследственных патогенных вариантов, например BRCA1 и BRCA2, для которых рекомендовано ежегодное обследование с 40 лет.

Однако эти положения нельзя отождествлять с американской программой регулярного двухлетнего скрининга мужчин среднего риска. При оценке возможности применения подхода ACS следует учитывать не только возрастные критерии и пороги ПСА, но и доступность МРТ, урологической помощи, дополнительных диагностических тестов и организованного активного наблюдения.

Что новые рекомендации означают для практикующего врача

Главное изменение касается решения о том, кому предлагать обследование. Согласно ACS, мужчине среднего риска в возрасте 50–69 лет теперь рекомендуется регулярный ПСА-скрининг, а не только предоставление информации для самостоятельного выбора между тестированием и отказом от него.

Но предложение пройти скрининг не должно сводиться к назначению анализа. Пациенту необходимо объяснить, что ожидаемая абсолютная польза невелика и проявляется в долгосрочной перспективе, тогда как вероятность дополнительных обследований и обнаружения клинически незначимой опухоли существенно выше. Он также должен понимать, что диагноз рака низкого риска не обязательно означает немедленное радикальное лечение.

Перед началом скрининга врач оценивает семейный анамнез, возможную наследственную предрасположенность, сопутствующие заболевания и ожидаемую продолжительность жизни. У мужчин повышенного риска это может изменить возраст начала и периодичность обследований, а у пожилых пациентов — стать основанием для их прекращения.

При повышении ПСА в первую очередь следует оценить условия проведения анализа, возможные временные причины отклонения и принимаемые препараты. В большинстве случаев следующий шаг — повторное определение ПСА, а не немедленное направление на биопсию. Если повышение подтверждается, дальнейшее обследование организуют совместно с урологом, выбирая МРТ и дополнительные методы оценки риска по показаниям.

Отдельное положение касается пальцевого ректального исследования. ACS не рекомендует использовать его как первичный скрининговый тест: имеющиеся данные не показывают существенного увеличения выявляемости рака при добавлении исследования к определению ПСА. При этом оно сохраняет диагностическое значение у мужчин с симптомами или подтверждённым повышением ПСА.

Для врача первичного звена важна и организация последующей помощи. Если пациенту предлагается скрининг, должна существовать возможность своевременно оценить повышенный ПСА, выполнить дополнительные исследования и обеспечить наблюдение при выявлении рака низкого риска. Без такой последовательности сама доступность анализа не гарантирует положительного баланса пользы и вреда.

Что в итоге изменилось?

Рекомендации ACS 2026 года отражают не внезапную переоценку ПСА как диагностического маркера, а результат длительного накопления доказательств и изменений в ведении пациентов.

За прошедшие 16 лет рандомизированные исследования подтвердили снижение смертности от рака предстательной железы, хотя абсолютная польза скрининга остаётся сравнительно небольшой. Одновременно появились более точные способы отбора мужчин на биопсию, а активное наблюдение стало общепринятой первоначальной тактикой при раке низкого риска.

Это позволило ACS перейти от осторожной позиции 2010 года к прямой рекомендации регулярного ПСА-скрининга для определённых возрастных групп. Однако проблема гипердиагностики не исчезла, а оптимальная интенсивность обследований для отдельных групп риска по-прежнему частично определяется моделированием и экспертным консенсусом.

Главное изменение подхода ACS заключается не просто в рекомендации чаще определять ПСА, а в представлении скрининга как последовательной системы решений: от выбора пациента и подтверждения повышенного результата до обоснованного назначения биопсии и отказа от ненужного лечения.

Именно от качества всей этой системы зависит, удастся ли сохранить доказанную пользу раннего выявления рака предстательной железы, не увеличивая неоправданно связанный с ним вред.