Меню

Главная Для пациентов Кардиология Норма холестерина и целевой ЛПНП при разном сердечно-сосудистом риске

Норма холестерина и целевой ЛПНП при разном сердечно-сосудистом риске

Получив результаты липидограммы, первое, что хочется понять, — что считать нормой холестерина и укладываются ли показатели в значения, указанные на лабораторном бланке. Для многих анализов такое сравнение действительно даёт полезный ориентир. Но с холестерином всё несколько сложнее: значения на бланке и индивидуальная лечебная цель — не одно и то же.

Особенно это касается холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП). Одна и та же цифра может быть вполне приемлемой для одного человека и заметно выше необходимого уровня для другого. Причина — в разном сердечно-сосудистом риске.

Представим двух людей с одинаковым ХС-ЛПНП. Одному врач говорит: «Пока начнём с образа жизни и посмотрим на результат в динамике». Другому — «ХС-ЛПНП нужно снижать значительно сильнее, и, вероятно, потребуется лекарственная терапия». Как так получается, если цифра одна?

Путаница часто начинается уже при чтении лабораторного бланка. Отметка «выше нормы» легко воспринимается как готовый ответ: показатель нужно просто вернуть в указанный диапазон. И наоборот, отсутствие такой отметки может создавать впечатление, что всё в порядке. Но при профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний этого сравнения недостаточно.

Подробно о том, что означают общий холестерин, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и триглицериды и как читать липидограмму, — в отдельном материале «Какие бывают “холестерины”: как читать липидограмму». Здесь речь пойдёт о другом: почему значение на лабораторном бланке не всегда совпадает с индивидуальной целью ХС-ЛПНП.

«Норма по бланку» и «цель для вас» — не одно и то же

На бланке лаборатория указывает референсные или желательные значения, с которыми можно сопоставить полученный результат. Но для липидов такой ориентир не всегда совпадает с уровнем, к которому имеет смысл стремиться для снижения сердечно-сосудистого риска.

Особенно это важно для ХС-ЛПНП — одного из основных показателей, на которые направлена гиполипидемическая терапия. Его целевой уровень определяется не только самой цифрой в анализе, но и клинической ситуацией человека.

Поэтому вопрос «ХС-ЛПНП в норме или нет?» почти всегда имеет несколько смыслов. Укладывается ли показатель в ориентиры, указанные лабораторией? Соответствует ли он индивидуальной цели при данном сердечно-сосудистом риске? И следует ли из этого результата что-либо делать дальше? Ответы на эти вопросы не всегда совпадают.

Чтобы понять почему, нужно разобраться, что врачи имеют в виду под сердечно-сосудистым риском.

Что врачи называют сердечно-сосудистым риском

Сердечно-сосудистый риск — это вероятность серьёзных сердечно-сосудистых событий в определённый промежуток времени. В данном контексте прежде всего речь идёт об осложнениях атеросклероза: инфаркте миокарда, ишемическом инсульте и сердечно-сосудистой смерти.

Риск — это не самочувствие и не одна цифра в анализе. Он складывается из клинического контекста.

Если человек уже перенёс инфаркт или ишемический инсульт либо у него установлено атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, его ситуация принципиально отличается от ситуации человека без таких заболеваний.

Если сердечно-сосудистых событий ещё не было, риск оценивают по сочетанию факторов, связанных с вероятностью их развития.

Отсюда основной принцип: чем выше сердечно-сосудистый риск, тем ниже обычно выбирают целевой ХС-ЛПНП.

Из чего складывается риск: короткий ориентир

При оценке риска учитывают целый набор обстоятельств:

возраст;
пол;
курение;
артериальное давление;
сахарный диабет;
хроническую болезнь почек;
показатели липидного обмена;
семейную историю ранних сердечно-сосудистых заболеваний;
уже установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание.

В некоторых ситуациях первоначальную оценку помогают уточнить дополнительные данные.

Именно поэтому нет отдельной универсальной лечебной «нормы ХС-ЛПНП для женщины после 50 лет» или «для мужчины после 60 лет». Пол и возраст действительно имеют значение, но не задают самостоятельную целевую цифру. Они учитываются вместе с другими факторами при оценке сердечно-сосудистого риска, а уже от этой оценки зависит индивидуальная цель ХС-ЛПНП.

Холестерин сам по себе не «враг»

Холестерин — необходимое организму вещество: он входит в состав клеточных мембран и используется для синтеза ряда биологически активных соединений. В крови он переносится в составе липопротеинов.

Для развития атеросклероза имеет значение длительное воздействие атерогенных липопротеинов и их задержка в стенке артерий. Подробнее о том, зачем организму холестерин и почему его избыток в составе определённых липопротеинов связан с атеросклерозом, — в статье «Что такое холестерин: зачем он нужен и почему вокруг него столько тревоги».

По одному ХС-ЛПНП нельзя определить весь сердечно-сосудистый риск. Но при одинаковом ХС-ЛПНП необходимость и интенсивность его снижения могут заметно различаться.

Одна и та же цифра — разные цели

Пациент А. Мужчина, 40 лет. Не курит. Артериальное давление нормальное. Сахарного диабета нет. В семье не было ранних инфарктов или ишемических инсультов. Его ХС-ЛПНП — 3,2 ммоль/л.

Пациент Б. Мужчина, 40 лет. Тот же ХС-ЛПНП — 3,2 ммоль/л, но год назад он перенёс инфаркт миокарда.

Цифра одинаковая, но клинический контекст принципиально различается.

Для пациента А врач оценит общий сердечно-сосудистый риск. Если он невысок, первоначальная тактика может включать изменения образа жизни и дальнейшее наблюдение.

У пациента Б уже есть атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание. Для него ХС-ЛПНП 3,2 ммоль/л значительно выше необходимой цели, и одного изменения образа жизни для её достижения обычно недостаточно.

Это не противоречие. Одинаковая концентрация ХС-ЛПНП может требовать разной тактики, потому что риск сердечно-сосудистых осложнений у этих людей различается.

Одинаковый уровень ХС-ЛПНП при разном сердечно-сосудистом риске и разных целевых значениях

Иллюстрация: одинаковая цифра ХС-ЛПНП может соответствовать разному сердечно-сосудистому риску и разным целям лечения.

Чем выше риск — тем ниже целевой ХС-ЛПНП

В европейских рекомендациях целевые значения ХС-ЛПНП зависят от категории сердечно-сосудистого риска.

Категория риска	Целевой ХС-ЛПНП
Очень высокий риск	<1,4 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% от исходного уровня
Высокий риск	<1,8 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% от исходного уровня
Умеренный риск	<2,6 ммоль/л
Низкий риск	<3,0 ммоль/л

Важно: таблица показывает общий принцип, но не предназначена для самостоятельного определения своей категории риска и выбора лечения. Особенно если сердечно-сосудистых заболеваний ещё не было, категория риска определяется по совокупности данных, а не по одному признаку.

Поэтому ХС-ЛПНП, который выглядит вполне благополучно при сравнении с общим ориентиром, может оставаться значительно выше необходимого уровня для человека с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Почему общий холестерин плохо подходит как главная цель

Общий холестерин объединяет холестерин, переносимый разными липопротеинами. Поэтому одинаковый общий холестерин может соответствовать разному липидному профилю.

Относительно благополучная цифра общего холестерина сама по себе не гарантирует оптимального ХС-ЛПНП. И наоборот, повышение общего холестерина ещё не показывает, какая именно часть липидного профиля изменилась.

Поэтому при профилактике атеросклероза основное внимание обычно уделяют ХС-ЛПНП, а в некоторых ситуациях используют дополнительные показатели, например холестерин не-ЛПВП или аполипопротеин B.

Подробно разбирать здесь каждую строку анализа нет необходимости: этому посвящена статья «Как читать липидограмму и что означают ЛПНП, ЛПВП и другие показатели».

Атеросклероз — накопительный процесс: важны уровень и время

Атеросклероз развивается постепенно. Имеет значение не только то, насколько повышена концентрация атерогенных липопротеинов сегодня, но и как долго сохраняется такое воздействие.

Поэтому умеренно повышенный ХС-ЛПНП в молодом возрасте нельзя автоматически считать несущественным только потому, что краткосрочный риск сердечно-сосудистого события пока невелик. Чем выше уровень атерогенных липопротеинов и чем дольше продолжается их воздействие, тем больше накопленная атерогенная нагрузка.

Накопление атерогенной нагрузки зависит от уровня атерогенных липопротеинов и продолжительности их воздействия

Иллюстрация: атерогенная нагрузка накапливается во времени — значение имеют и уровень атерогенных липопротеинов, и продолжительность их воздействия.

Когда одного образа жизни бывает недостаточно

Питание, физическая активность, отказ от курения и контроль массы тела остаются важной частью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Но при высоком или очень высоком риске необходимого снижения ХС-ЛПНП нередко невозможно добиться только изменениями образа жизни.

Выбор дальнейшей терапии зависит от исходного риска, уровня ХС-ЛПНП, необходимой степени его снижения, сопутствующих заболеваний и переносимости лечения. Подробнее о том, что действительно помогает снизить холестерин, — в отдельном материале.

Особая ситуация — семейная гиперхолестеринемия, при которой высокий ХС-ЛПНП присутствует с молодого возраста и атерогенная нагрузка накапливается десятилетиями. Очень высокий и устойчивый ХС-ЛПНП, особенно в сочетании с ранними сердечно-сосудистыми заболеваниями у близких родственников, — повод обсудить эту возможность с врачом. Подробнее — в статье «Наследственно высокий холестерин: когда подозревать семейную гиперхолестеринемию».

Что делать с результатом анализа

Первый шаг — понять, какой именно показатель изменён. Общий холестерин, ХС-ЛПНП и триглицериды нельзя интерпретировать одинаково.

Затем ХС-ЛПНП нужно сопоставить не только с ориентиром на лабораторном бланке, но и с индивидуальной целью, соответствующей сердечно-сосудистому риску.

Если показатель действительно выше необходимого уровня, возникает следующий вопрос — почему это произошло и какая дальнейшая тактика нужна. Этому посвящена статья «Повышенный холестерин: что это значит, почему повышается и что делать».

Если уже понятно, что ХС-ЛПНП требуется снижать, подробнее о доказанных способах — в материале «Как снизить холестерин: что действительно помогает».

Заключение

Сравнить результат липидограммы с цифрами на лабораторном бланке — разумный первый шаг. Но для ХС-ЛПНП на этом интерпретация не заканчивается.

Нужно ответить как минимум ещё на два вопроса: соответствует ли этот уровень индивидуальной цели при вашем сердечно-сосудистом риске и требует ли результат дальнейших действий.

Именно поэтому два человека с одинаковым ХС-ЛПНП могут получить разные рекомендации. Возраст и пол также имеют значение не потому, что для каждого возраста или пола существует собственная таблица лечебных «норм», а потому, что они входят в общую оценку сердечно-сосудистого риска.

Так вопрос «укладывается ли холестерин в норму?» постепенно превращается в более полезный: «какой уровень ХС-ЛПНП является целью в моей ситуации?»