Как снизить холестерин: что действительно помогает

Изменение образа жизни — одна из основ профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Питание, физическая активность, снижение избыточной массы тела и отказ от курения могут улучшать липидный профиль и одновременно влиять на другие факторы риска. 

Но важно правильно сформулировать цель. Нам нужно не просто уменьшить цифру холестерина в анализе, а снизить вероятность инфаркта, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. Снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) — один из основных доказанных способов уменьшить атеросклеротический сердечно-сосудистый риск, однако профилактика не сводится к одному лабораторному показателю.

Поэтому здоровый образ жизни и лекарства не следует воспринимать как взаимоисключающие варианты. Даже если человек рационально питается, достаточно двигается, не курит и получает максимально возможный для него эффект от этих изменений, ему всё равно может требоваться медикаментозная терапия. Необходимость такого лечения определяется прежде всего исходным сердечно-сосудистым риском и клинической ситуацией. При этом сам уровень ХС-ЛПНП — один из факторов, формирующих этот риск: выраженное его повышение может существенно менять тактику даже у человека без известных сердечно-сосудистых заболеваний.

Что именно нужно снижать: общий холестерин или ХС-ЛПНП

В бытовой речи под «высоким холестерином» обычно подразумевают повышенный общий холестерин. Но этот показатель складывается из нескольких составляющих и сам по себе не позволяет определить сердечно-сосудистый риск или необходимую тактику лечения. Подробнее о том, какие показатели входят в анализ и что они означают, рассказано в материале «Какие бывают „холестерины“: как читать липидограмму».

При профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний основным липидным показателем, который стремятся снизить, обычно является ХС-ЛПНП — тот самый показатель, который в бытовой речи часто называют «плохим холестерином». Липопротеины низкой плотности и другие содержащие аполипопротеин B частицы непосредственно участвуют в развитии атеросклероза. Значение имеет не только их концентрация в данный момент, но и продолжительность воздействия повышенного уровня на протяжении жизни.

В некоторых ситуациях для более полной оценки атерогенной нагрузки дополнительно используют холестерин не-ЛПВП и аполипопротеин B. Если же основное отклонение липидограммы — повышенные триглицериды, подход к изменению образа жизни частично отличается.

Поэтому задача обычно состоит не в том, чтобы просто «снизить общий холестерин до нормы», а в том, чтобы понять, какой показатель требует коррекции и насколько интенсивной она должна быть с учётом исходного сердечно-сосудистого риска. При этом лабораторный референс и индивидуальная цель — не одно и то же: целевые значения ХС-ЛПНП зависят от сердечно-сосудистого риска.

Можно ли снизить холестерин без лекарств и что можно сделать самостоятельно

Снизить ХС-ЛПНП без лекарств во многих случаях возможно. Но вопрос, можно ли обойтись без лекарств вообще, — уже другой.

Эффект зависит от исходного липидного профиля, характера питания, массы тела, наследственности и индивидуального ответа. Один человек после изменения рациона получит заметное снижение ХС-ЛПНП, у другого при столь же последовательном выполнении рекомендаций изменение окажется скромнее.

Большая часть таких изменений действительно происходит в домашних условиях и зависит от самого человека: можно изменить питание, больше двигаться, прекратить курение, при необходимости снижать избыточную массу тела. Но возможность самостоятельно выполнять эти действия не означает, что так же самостоятельно можно определить достаточность полученного результата. 

Необходимость медикаментозного лечения определяется не тем, насколько успешно человек изменил привычки, а исходным сердечно-сосудистым риском, клинической ситуацией, уровнем ХС-ЛПНП и необходимой степенью снижения риска.

Поэтому здоровый образ жизни не следует воспринимать как обязательное испытание перед назначением лекарств. В одних ситуациях разумно начать с немедикаментозных мер и оценить результат, в других лекарственная терапия необходима с самого начала. Нередко оба подхода применяют одновременно.

Что действительно помогает снизить ХС-ЛПНП

Разные изменения неодинаково влияют непосредственно на ХС-ЛПНП. При этом влияние на уровень холестерина и влияние на сердечно-сосудистый риск — не одно и то же.

Особенно хорошо это видно на примере физической активности. Регулярное движение обычно лишь немного снижает ХС-ЛПНП, но его значение для сердечно-сосудистой профилактики значительно шире. И наоборот, небольшое изменение лабораторного показателя после употребления какого-либо продукта ещё не доказывает, что этот продукт предотвращает инфаркты или инсульты.

Оценка влияния на ХС-ЛПНП основана на системе ESC/EAS 2019 года, где величина липидного эффекта и надёжность доказательств оценивались отдельно. Эти оценки относятся именно к изменению липидного показателя, а не непосредственно к предотвращению сердечно-сосудистых событий.

Столбец о сердечно-сосудистом риске имеет другой смысл и не является количественной шкалой. Абсолютная польза вмешательства зависит в том числе от исходного риска человека. Для отдельных компонентов питания зачастую корректнее оценивать сердечно-здоровый рацион в целом, чем пытаться приписать каждому продукту собственный процент предотвращённых инфарктов.

В питании важен не просто «жир», а то, чем мы его заменяем

Для снижения ХС-ЛПНП имеет значение количество насыщенных жиров в рационе. Но совет просто «есть меньше жирного» слишком упрощает задачу.

Важно, чем заменяются источники насыщенных жиров. Предпочтение растительным маслам, орехам, семенам и другим источникам ненасыщенных жиров вместо части продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров помогает улучшать липидный профиль и соответствует современным принципам сердечно-здорового питания.

Поэтому полезнее смотреть не на отдельный «запрещённый» продукт, а на рацион в целом: больше овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов, бобовых, подходящих источников белка и ненасыщенных жиров; меньше продуктов с избытком насыщенных жиров, добавленного сахара и глубоко переработанной пищи.

Промышленные трансжиры также неблагоприятно влияют на липидный профиль, поэтому их поступление желательно сводить к минимуму. 

Пищевые волокна действительно помогают

Увеличение количества пищевых волокон, особенно растворимых, способно умеренно снижать ХС-ЛПНП. Их источниками служат овощи, фрукты, бобовые, овёс, ячмень и другие цельнозерновые продукты.

Но и здесь правильнее думать не о поиске одного «лечебного» продукта, а о регулярном рационе, в котором продукты растительного происхождения занимают существенное место.

Пищевой холестерин имеет значение, но обычно не является главной мишенью

Слово «холестерин» в названии вещества и в анализе крови легко создаёт впечатление, что продукты с высоким содержанием холестерина непосредственно определяют его уровень в крови. В действительности взаимосвязь сложнее.

Количество холестерина в пище может влиять на ХС-ЛПНП, однако для большинства людей большее значение имеют рацион в целом и состав потребляемых жиров. Поэтому пищевой холестерин обычно не рассматривают как главную самостоятельную цель сердечно-сосудистой профилактики.

Это не означает, что его количество совершенно не важно. Но универсальный совет исключать яйца или другой отдельный продукт только из-за содержащегося в нём холестерина часто отвлекает внимание от более существенных особенностей питания.

Снизить избыточную массу тела, если она есть

При избыточной массе тела или ожирении её снижение может улучшать сразу несколько факторов сердечно-сосудистого риска.

ХС-ЛПНП при этом тоже обычно уменьшается, но польза не ограничивается одной строкой липидограммы. Могут улучшаться показатели триглицеридов, артериального давления и обмена глюкозы.

Поэтому снижать вес имеет смысл прежде всего тогда, когда избыточная масса действительно есть. Худеть человеку с нормальной массой тела специально ради уменьшения ХС-ЛПНП не требуется.

Регулярно двигаться

Физическая активность — один из основных компонентов сердечно-сосудистой профилактики, хотя непосредственно на ХС-ЛПНП она обычно влияет сравнительно мало.

Для большинства взрослых ориентиром служат как минимум 150 минут умеренной аэробной активности в неделю или 75 минут более интенсивной активности либо их сочетание. Дополнительно рекомендуют силовые нагрузки не менее двух дней в неделю. Если человек раньше двигался мало, начинать можно с меньшего объёма и постепенно его увеличивать. 

Регулярная активность влияет на физическую форму, артериальное давление, массу тела, обмен глюкозы и другие составляющие сердечно-сосудистого здоровья. Поэтому отсутствие заметного снижения ХС-ЛПНП после начала тренировок не означает, что физическая активность «не работает».

Отказ от курения важен независимо от холестерина

Отказ от курения нельзя считать способом существенного снижения ХС-ЛПНП. Его ценность в другом: прекращение курения заметно уменьшает сердечно-сосудистый риск.

Поэтому отсутствие выраженных изменений в липидограмме никак не уменьшает значение отказа от курения для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Как быстро можно снизить холестерин

Изменения липидного профиля происходят не за один день. Нужно время, чтобы сформировался устойчивый ответ на изменение питания, массы тела и других привычек.

Поэтому попытка «быстро снизить холестерин перед анализом» — неправильная постановка задачи. Липидограмма нужна для оценки реального состояния липидного обмена и результата предпринятых мер, а не для получения наиболее благоприятной разовой цифры. Если задача состоит в контроле динамики, важно также соблюдать правила подготовки к липидограмме, чтобы результаты можно было корректно сравнивать.

Оценивать изменение ХС-ЛПНП имеет смысл после достаточно продолжительного периода устойчивых изменений. Конкретный срок повторного анализа зависит от исходной ситуации, предпринятых мер и задачи обследования.

При сравнении результатов важно смотреть не только на общий холестерин. Оценивают прежде всего показатели, которые требовали коррекции, и сопоставляют их не только с лабораторным референсом, но и с индивидуальной целью лечения.

Есть ли «продукты от холестерина», народные средства и БАДы

Поиск одного продукта, который можно добавить к обычному рациону и таким образом решить проблему высокого холестерина, привлекателен своей простотой. Чеснок, семена льна, корица, куркума, различные масла и биологически активные добавки (БАДы) периодически получают репутацию «натуральных средств от холестерина».

Но сама постановка вопроса не совсем верна.

Даже если какой-либо продукт или добавка немного снижает ХС-ЛПНП, это ещё не означает, что он уменьшает вероятность инфаркта или инсульта. Конечная цель — снижение сердечно-сосудистого риска, а не изменение лабораторной цифры ради самой цифры.

Поэтому разумнее оценивать питание в целом, а не искать один особый продукт. Отдельные продукты имеют значение как части рациона, но оснований рассматривать чеснок, корицу или другой «полезный продукт» как самостоятельный способ лечения высокого холестерина или замену доказанной сердечно-сосудистой профилактике нет.

С БАДами действует тот же принцип. В обновлении рекомендаций ESC/EAS 2025 года добавки и витамины без доказанного значимого влияния на ХС-ЛПНП и соответствующей клинической пользы не рассматриваются как средство снижения атеросклеротического сердечно-сосудистого риска.

Иногда ситуация сложнее простого «работает — не работает». Например, продукты с фитостеролами способны снижать ХС-ЛПНП, но изменение лабораторного показателя само по себе не доказывает уменьшение числа сердечно-сосудистых событий. Красный дрожжевой рис тоже может содержать вещества, снижающие холестерин, однако природное происхождение не делает такой продукт автоматически безопасной альтернативой лекарствам.

Омега-3 — ещё один пример того, почему важно различать пищу, БАДы и лекарственные препараты. Их влияние связано прежде всего с триглицеридами, а не с универсальным снижением ХС-ЛПНП; отдельные лекарственные формы применяются в определённых клинических ситуациях. Подробнее этот вопрос разобран в материале «Омега-3. Всё, что нужно знать о рыбьем жире».

Поэтому практический подход состоит не в поиске продукта или БАДа, которые должны «сбить холестерин», а в последовательной работе с рационом, физической активностью, другими факторами риска и, когда это необходимо, лекарственной терапией.

Есть ли особый подход у женщин, мужчин и после 50 лет

Основные принципы не превращаются в разные системы для женщин и мужчин или после достижения определённого возраста. Сердечно-здоровый рацион, физическая активность, отказ от курения и снижение избыточной массы тела сохраняют своё значение.

Меняется прежде всего исходный сердечно-сосудистый риск и клиническая ситуация. Значение имеют возраст, артериальное давление, нарушения углеводного обмена, заболевания почек, курение, семейный анамнез, уже существующие сердечно-сосудистые заболевания, уровень ХС-ЛПНП и другие факторы.

У женщин после менопаузы липидный профиль и сердечно-сосудистый риск могут меняться, но это не означает появления отдельной «диеты от холестерина для женщин после 50». Основные принципы остаются теми же; меняются оценка риска, индивидуальные цели и вероятность необходимости лекарственной терапии.

Что делать, если изменения образа жизни не позволяют достичь цели

Если человек последовательно изменил питание и другие привычки, а ХС-ЛПНП остаётся выше индивидуальной цели, это не обязательно означает, что он что-то делает неправильно. Если сначала нужно разобраться, что означает повышенный результат и почему холестерин мог повыситься, этому посвящён отдельный материал «Повышенный холестерин: что это значит, почему повышается и что делать».

Причиной недостаточного снижения может быть исходно выраженное повышение ХС-ЛПНП, существенное влияние наследственности, заболевание или лекарство, изменяющее липидный обмен, недостаточная продолжительность предпринятых мер либо просто то, что возможного немедикаментозного эффекта недостаточно.

Если изменения липидограммы могут быть связаны с другим заболеванием или принимаемыми препаратами, подробнее эта ситуация разобрана в статье о вторичных причинах высокого холестерина и триглицеридов.

Особенно выраженное и устойчивое повышение ХС-ЛПНП заставляет думать в том числе о семейной гиперхолестеринемии и других состояниях, при которых одного изменения привычек обычно недостаточно.

Но возможна и другая ситуация: человек достиг хорошего результата без лекарств и всё равно нуждается в них.

В этом нет противоречия. Образ жизни и гиполипидемическая терапия решают общую задачу — уменьшение сердечно-сосудистого риска. Необходимость лекарства определяется исходным риском, клинической ситуацией, уровнем ХС-ЛПНП и тем, насколько существенно необходимо снизить риск.

Поэтому хороший результат изменения питания, физической активности и других привычек сам по себе не является основанием отказываться от показанной лекарственной терапии или самостоятельно её отменять. Какие препараты применяют для снижения ХС-ЛПНП и почему одним людям они нужны, а другим нет, подробнее разобрано в материале «Статины. Препараты для снижения холестерина». 

Главное

• Конечная цель — не просто уменьшить цифру холестерина, а снизить сердечно-сосудистый риск.
• Для профилактики атеросклеротических заболеваний основным липидным показателем, на который направлено лечение, обычно служит ХС-ЛПНП.
• Способность вмешательства снижать ХС-ЛПНП не равна его общей пользе для сердца и сосудов. Физическая активность — наглядный пример: её непосредственное влияние на ХС-ЛПНП невелико, а значение для сердечно-сосудистой профилактики существенно.
• В питании важнее устойчивый сердечно-здоровый рацион, чем поиск одного «продукта от холестерина».
• БАДы и «натуральные средства» нельзя считать заменой методам профилактики и лечения с доказанной клинической пользой только потому, что они способны изменить лабораторный показатель.
• Здоровый образ жизни и лекарства не являются конкурентами: даже хороший результат немедикаментозных мер не всегда позволяет отказаться от лекарственной терапии.

Автор: По материалам ESC/EAS, AHA/ACC, ЕОК/ЕОА