Боль в горле. Руководство для врачей. Часть 1

Большинство пациентов с болью в горле никогда не обращаются за врачебной помощью. В ходе исследования по Соединенному Королевству от 1975 г., в котором участвовали 516 женщин 0-44 лет, было установлено, что лишь один из 18 пациентов с болью в горле обратился к терапевту. Общая заболеваемость (боль в горле) во всех возрастных группах, по некоторым оценкам, составляет около 500 случаев на одного терапевта в год (на 1978 г.), 3100 человек из 1000 в год или 45/1000 консультаций в Новой Зеландии.  Оценки по количеству обращений (на душу населения в год) с болью в горле тоже расходятся: 0,08-0,20 в отдельно взятых учреждениях, 0,2 по регионам, и примерно 0,1 по возможно нерегулярным посещениям, – согласно национальному исследованию причин заболеваемости (с допущением, что каждое четвертое обращение с «респираторными» жалобами – это обращение с болью в горле, с поправкой на повторное посещение). 

Разница в определениях затрудняет сравнение показателей. Возрастной состав и лечение зафиксированных у терапевта случаев боли в горле сильно отличается по странам Европы. В Шотландии (на 2005-2006 г.г.) число обращений с любой формой боли в горле либо тонзиллитом составило 313 150 случаев, т.е. примерно 58,3 случая на 1000 человек. Если допустить, что одна консультация стоит 20 фунтов, тогда затраты системы здравоохранения Шотландии только на консультирование (без лечения и обследования) составляют более 6,2 млн. фунтов в год. В 2006-2007 г.г.- в Шотландии было проведено более 3605 операций тонзиллэктомии при бактериальном тонзиллите. В год система здравоохранения Шотландии тратит на тонзиллэктомию приблизительно 3 млн. фунтов.9 

Согласно данным одного голландского исследования от 1994 г., с участием 1441 ребенка до 5 лет, на 1000 человек было зафиксировано 223 случая тонзиллита в год, независимо от пола и социальной группы. Указанное распределение не было случайным: нулевое число эпизодов было отмечено у большего, чем ожидалось, числа детей; при этом у гораздо большего числа детей показатели по числу эпизодов заболевания оказались выше, чем предполагалось (>11). Факторный анализ показал, что боль в горле, средний отит и обычная простуда взаимосвязаны, но авторы указывают на то, что поведение больного человека может отчасти способствовать обращению к врачу при менее серьезных заболеваниях. 

Наряду со многими схожими заболеваниями, обращения с болью в горле может стать толчком для более обширного обследования пациента. Комплексная взаимосвязь между пациентом, врачом, психосоциальными факторами и остротой болезни формирует причину обращения за врачебной помощью и может оказывать существенное влияние на принятое решение.

Свежие данные позволяют предположить, что назначение антибиотиков при боли в горле повышает веру пациента в эти препараты и стимулирует желание обращаться за помощью в дальнейшем. Врачу следует помнить о лежащих в основе психосоциальных факторах у пациентов с болью в горле. 

Информационная брошюра (памятка) может быть полезна в ходе лечения боли в горле, а также в случае повторения эпизодов в будущем, когда лечение можно будет проводить дома без участия терапевта.

Госпитализация пациентов с болью в горле требуется редко. Это пациенты с диагностированным паратонзиллярным абсцессом, что потребует парентерального назначения антибиотиков. Такое осложнение, как парафарингеальный абсцесс, сейчас редкость. У подростков основанием для госпитализации может стать инфекционный мононуклеоз, т.к. при этом заболевании затруднено глотание. Иногда госпитализация требуется, если имеется тяжелый неосложненный тонзиллит, т.к. он сопровождается дисфагией и дегидратацией. Боль в горле, сопровождающаяся стридором и затруднением дыхания, является абсолютным показателем к госпитализации. 

Не доказано, что при бактериальной этиологии заболевание протекает тяжелее, чем при вирусной; это касается и длительности заболевания. Точная диагностика проводится скорее из академического интереса и лишь в тяжелых случаях – по клинической необходимости.  От 50 до 80% случаев инфекционной боли в горле – вирусного происхождения (плюс 1-10% случаев, связанных с вирусом Эпштейна-Барра). Самая часто обнаруживаемая бактерия – это БГСГА (бета-гемолитический стрептококк группы А), являющийся причиной инфекционных заболеваний в 5-36% случаев.

Среди прочих организмов: Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Haemophilus influenza, Candida и Neisseria gonorrhoeae.

Диагноз ставится на основании клинических данных, результатов лабораторных анализов либо экспресс-диагностики. Чаще всего применяются посев из зева на микрофлору и быстрое антиген-тестирование (БАТ).

Точную диагностику на практике осуществить достаточно сложно. Различение вирусной и бактериальной этиологий – одна из основных задач. Самый часто обнаруживаемый организм – БГСГА, лечение которого может проводиться антибиотиками. В нескольких работах авторы попытались дифференцировать БГСГА и вирусную этиологию на основании симптомов и клинических признаков.  Ни один симптом или признак не имеет значения, если рассматривать его независимо от общей картины, однако комбинацию факторов применяют в некоторых руководствах по клинической диагностике. Систематический обзор этих исследований показал, что система оценки Centor и Mclsaac могут быть полезными при определении вероятности наличия БГСГА для каждого отдельно взятого пациента.15

Правило клинического прогноза Centor включает в себя 4-балльную шкалу, по одному баллу на:

• тонзиллярный экссудат (налёт);
• дискомфорт в области передне-шейных лимфоузлов;
• лихорадка в анамнезе;
• отсутствие кашля.

Вероятность инфекции БГСГА зависит от местной заболеваемости среди пациентов с болью в горле, см. данные в таблице.

Таблица № 1: Шкала Centor и вероятность инфекции БГСГА

Балл	Коэффициент вероятности	Предварительная вероятность БГСГА при боли в горле (%)
		5	10	15	20	25	40	50
0	0,16	1	2	2	3	5	10	14
1	0,3	2	3	5	7	9	17	23
2	0,75	4	8	12	16	20	33	43
3	2,1	10	19	27	34	41	58	68
4	6,3	25	41	53	61	68	81	86

Модификация шкалы Mclsaac Centor добавляет еще один балл, если возраст пациента составляет менее 15 лет, и отнимает один балл, если возраст более 45 лет. Это отражает более высокую вероятность стрептококковой инфекции у молодых людей с болью в горле. Для детей младше 3 лет подобной оценочной шкалы не существует.

Применение правила клинического прогноза, например, шкалы Centor, позволяет врачу на рациональной основе оценить вероятность того, что боль в горле имеет стрептококковое происхождение; но точную диагностику основывать только на этом правиле не следует. Шкала может помочь принять решение о назначении антибиотиков. Пациент охотнее согласится с решением врача не назначать антибиотики, если ему объяснить причину (низкую вероятность бактериальной инфекции). 

Правило клинического прогноза Centor можно применять как вспомогательное при принятии решения о назначении антибиотиков, но ставить точный диагноз только на его основе не следует.

Помимо клинического осмотра, следует выявлять другие возможные причины боли в горле, например, вследствие применения медикаментов, которые могли бы повысить подверженность пациента инфекции и снизить порог лечения восприятия терапии. Иногда боль в горле может свидетельствовать об остром эпиглоттите или другом серьезном заболевании верхних дыхательных путей. Если имеет место затрудненное дыхание, необходима срочная госпитализация, без предварительного обследования ротоглотки.

Факторы, повреждающие слизистую оболочку ротоглотки, часто рекуррентно, повышают риск инфекции ротоглотки. Дыхание через рот способствует сухости слизистой оболочки ротоглотки и исключает фильтрацию воздуха от патогенов через нос. Дыхание через рот чаще встречается у курящих, наиболее часто бывает у взрослых, как результат выраженной деформации перегородки либо в результате назального полипоза.  

У детей дыхание через рот провоцируется окклюзионной аденоидной тканью. Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть причиной повреждения слизистой оболочки ротоглотки. Применение соответствующих растворов для полоскания, анальгетиков и пастилок более 7 дней может повредить слизистую. Применение таких препаратов должно быть в строгом соответствии с рекомендациями производителя.

Для оценки состояния при боли в горле следует тщательно изучить историю болезни. Предрасполагающие факторы, например, заложенность носа (дыхание через рот), курение, гастроэзофарингеальный рефлюкс и злоупотребление вяжущими средствами или анестетическими растворами тоже следует учитывать. 

Положительный посев на БГСГА повышает вероятность диагноза боли в горле стрептококковой этиологии, однако и отрицательный не исключает его. Бывают случаи, когда стрептококк не локализуется в ротоглотке и при этом серологических доказательств инфекции нет. Около 40% населения являются бессимптомными носителями БГСГА. Бактериальная флора, взятая с поверхности миндалин, едва ли коррелирует с флорой глубоко в полости миндалин, которая и является источником инфекции. Симптомы тоже часто не соответствуют результатам посева. Посевы из зева на микрофлору не характеризуются ни чувствительностью, ни специфичностью по отношению к серологически подтвержденной инфекции, при этом они повышают стоимость лечения, приводят к необоснованному назначению лекарств и могут повлиять на лечебную тактику. Мазок из зева при боли в горле не является рутинным методом диагностики.

Быстрое антиген-тестирование часто применяется в Северной Америке для определения БГСГА. Пробы берутся из зева, а результаты доступны уже через 10 минут. На 2003 г. тесты показывали чувствительность от 59 до 95%, а специфичность более 90%.22 Вероятно, доступные сейчас тесты на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) эквивалентны или даже лучше культуральных тестов.

Если применять БАТ-тестирование вкупе со шкалой Centor, его чувствительность и специфичность повышается. 

Ни БАТ, ни культуральные посевы из зева не способны дифференцировать стрептококковые носительство и инвазию.

Исследования, проведенные в Швейцарии и Канаде, показали снижение объемов назначаемых антибиотиков при использовании БАТ; но следует учитывать, что снижение произошло на фоне чрезмерного их употребления.

В Шотландии более 300000 обращений к терапевту в год приходится на жалобы на боль в горле, и, вероятно, многие случаи остаются неучтенными (когда пациенты обращаются напрямую к фармацевтам или не обращаются за помощью вовсе). Рутинное применение БАТ может привести к необоснованному назначению препаратов от боли в горле и существенному повышению числа обращений к врачу. А это может привести к более частому назначению антибиотиков. Быстрое антиген-тестирование при боли в горле также не может быть рекомендовано как рутинное мероприятие.