Скрининговая маммография. Рекомендации ACS
Дата выхода: 2015 год. Актуализация: 2022 год
Впервые с 2003г. Американское онкологическое общество (ACS) выпустило обновление своих рекомендаций по скринингу рака молочной железы у женщин со средним риском его развития. Данное руководство было опубликовано в выпуске журнала JAMA.
В том же номере были представлены результаты систематического обзора литературы, который лег в основу документа.
Наиболее важное изменение в тексте по сравнению с предыдущей версией заключается в том, что теперь женщина рекомендуется начинать ежегодно проходить скрининг в возрасте 45 лет. Ранее было принято проводить скрининг с помощью маммографии, начиная с 40-летнего возраста, но теперь эксперты пришли к выводу, что распространенность данного заболевания у женщин в возрасте 40-54 года не одинакова.
Маммография - рентгеновское исследование молочной железы. Первый прототип маммографа был разработан в 1965 году. С тех пор по настоящее время шанс умереть от рака груди уменьшился более чем на треть. Вклад в этом потрясающий, результат маммографии очевиден. По сей день маммография является лучшим скрининговым тестом для выявления рака молочной железы. Подробнее: МАММОГРАФИЯ. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Оказалось, что в подгруппе от 40 до 44 лет риск заболеваемости этим видом рака ниже, а риск ложноположительного результата исследования – несколько выше, так что возраст начала скрининга в 40 лет больше не кажется обоснованным.
В то время как у женщин в возрасте 45-54 года рекомендуется ежегодный скрининг, новый документ рекомендует переходить в возрасте 55 лет на скрининг с более редкой частотой – каждые два года.
Женщины должны продолжать проходить скрининг до тех пор, пока у них сохраняется хорошее общее состояние здоровья и ожидаемая продолжительность жизни составляет 10 лет и более. Раньше скрининг в возрасте старше 75 лет не обсуждался в принципе, так что новые рекомендации делают возможным более индивидуализированный подход, позволяющий учесть возраст женщины, ее индивидуальные предпочтения и т.д.
При этом ACS не рекомендует проводить клиническое обследование молочной железы с целью выявления рака у женщин со средним риском ни в одной из возрастных групп. Средний риск имеют женщины без рака молочной железы в анамнезе, без подозреваемых и подтвержденных мутаций, которые увеличивают риск рака молочной железы, а также без предшествующей лучевой терапии в области груди в молодости.
Рак молочной железы (РМЖ, рак груди) - это злокачественное новообразование (опухоль) железистой ткани молочной железы. В мире это самый частый вид рака среди женщин, им болеют женщины в возрасте от 13 до 90 лет. Количество случаев рака молочной железы в развитых странах резко увеличилось после 1970-х годов. Подробнее (информация для пациентов): РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РАК ГРУДИ). РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ
ACS также рекомендует информировать всех женщин о потенциальных преимуществах, недостатках и рисках, которые ассоциируются со скринингом на предмет рака молочной железы.
Приведенные в документе рекомендации можно резюмировать следующим образом:
- Женщины со средним риском рака молочной железы должны регулярно проходить скрининговую маммографию, начиная с 45 лет (сильная рекомендация).
- Женщины в возрасте от 45 до 54 лет должны проходить скрининг ежегодно (правомочная рекомендация).
- Женщины в возрасте 55 лет и старше должны переходить на скрининг два раза в год или иметь возможность продолжать ежегодный скрининг (правомочная рекомендация).
- Женщины должны иметь возможность начинать ежегодный скрининг в возрасте между 40 и 44 годами (правомочная рекомендация).
- Женщинам следует продолжать проходить скрининговую маммографию так долго, сколько у них сохраняется хорошее общее состояние здоровья и ожидаемая продолжительность жизни 10 и более лет (правомочная рекомендация).
- ACS не рекомендует проводить клинический обследование молочной железы с целью скрининга рака груди у женщин со средним риском в любом возрасте (правомочная рекомендация).
После введения скрининговой маммографии для раннего выявления рака молочной железы в 1960х годах в США удалось снизить смертность от этого вида рака на впечатляющие 25%. Длительное время считалось, что всем женщинам, начиная с 40 лет, нужно проводить ежегодно маммографию. Однако в последнее время подход серьезно пересматривается. Оказалось, что вклад скрининга рака молочной железы в снижение смертности изменился, что связано с внедрением новых эффективных методов лечения этой патологии. Подробнее (информация для пациентов): СКРИНИНГ. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Существующие в настоящее время рекомендации различных профессиональных сообществ в области скрининга рака молочной железы достаточно неоднородны. Дело в том, что хотя для изучения выигрыша в области смертности и ассоциирующихся с маммографическим скринингом рисков были проведены многочисленные исследования, в этой теме сохраняются горячие споры.
Источником продолжительных дискуссий стали рекомендации по скринингу, которые выпустила в 2009г. Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США (USPSTF), которые вызвали значительную критику со стороны многих экспертов. USPSTF рекомендовала у женщин в возрасте 50-74 года скрининговую маммографию каждые 2 года, и указала, что женщины от 40 до 49 лет должны принимать по этому вопросу индивидуальное решение совместно со своим врачом.
Также в документе USPSTF говорится о том, что в отношении женщин в возрасте старше 75 лет не существует адекватной информации для оценки пользы и рисков скрининговой маммографии. Актуальная информация: USPSTF О СКРИНИНГЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основные протесты тогда вызвал отказ данной организации от рутинного скрининга у женщин в возрасте 40-49 лет. Относительно недавно USPSTF выпустила проект обновления данного документа, однако он остался в значительной степени таким же. Теперь, с появлением новой версии рекомендаций ACS, позиции этих двух организаций стали более согласованными.
К СВЕДЕНИЮ: Женщины с высоким уровнем витамина Д в крови, страдающие раком молочной железы, имеют почти вдвое более высокую выживаемость, чем женщины с низким уровнем витамина Д – по результатам мета-анализа, опубликованного в мартовском номере журнала Anticancer Research. Подробнее: РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ВЛИЯНИЕ ВИТАМИНА Д НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ
Так, например, оценка риска ложноположительных результатов маммографии и, соответственно, ненужных биопсий привела к тому, что оба документа сходятся в том, что у женщин моложе 45 лет потенциальный вред от маммографии может перевесить преимущества.
Также, в центре внимания обоих документов находится принятие индивидуализированных решений, а не единые подходы к скринингу. Наконец, оба они сходятся в том, что маммография представляет собой хороший, но не идеальный инструмент для скрининга.
Тем не менее, между рекомендациями этих двух организаций сохраняются противоречия, в первую очередь, касающиеся относительно молодых женщин. Во многом это связано с тем, что мы до сих пор многого не знаем о количественном соотношении пользы и вреда от скрининга.
Современная ситуация такова, что большинство женщин с диагностированным раком молочной железы будет иметь хорошие результаты не зависимо от того, была ли опухоль выявлена при маммографии. Данные четырех рандомизированных контролируемых исследований позволяют предположить, что у женщин 40-50 лет скрининг с помощью маммографии немного снижает смертность от рака груди – примерно на 15%.
К СВЕДЕНИЮ: Как известно, мутации генов BRCA1 и BRCA2 увеличивают риск рака груди и яичников у женщин. Но исследование, опубликованное в Journal of the National Cancer Institute, пришло к выводу, что грудное вскармливание, прием оральных контрацептивов и перевязка маточных труб способны уменьшить риск рака яичников у женщин с этими мутациями. Подробнее: ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ КАК ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Таким образом, около 85% 40-50-летних женщин, которые все же умирают от рака груди, умирают независимо от факта прохождения маммографического скрининга. Поскольку риск рака молочной железы в этих возрастных группах относительно низок, это относительное снижение смертности на 15% приводит к очень маленькому абсолютному снижению смертности.
Подсчитано, что у женщин маммография может предотвратить смерть от рака примерно у 5 из 10 000 женщин от 40 до 50 лет и у 10 на 10 000 женщин от 50 до 60 лет. Абсолютный выигрыш больше при более высоком риске рака груди, и это подчеркивает необходимость идентификации групп с повышенным риском.
Если же рассматривать преимущества скрининга у всей популяции женщин со средним риском (всех возрастных групп), то скрининг ассоциируется со снижением смертности приблизительно на 20%.
В новом документе отмечается также ряд неразрешенных в настоящее время противоречий, в отношении которых необходима дополнительная исследовательская работа. Так, до сих пор не существует точных данных о магнитуде снижения смертности с помощью скрининга для всей популяции США, для женщин в возрасте 40-49 лет или при ежегодном скрининге по сравнению с маммографией раз в два года.
В частности, эксперты ACS отмечают, что, если первая скрининговая маммография проводится в возрасте 40 лет, расчетный 10-летний кумулятивный риск ложноположительного результата биопсии был выше (7,0% [95% доверительный интервал (ДИ), 6,1% - 7,8%]) при ежегодном скрининге по сравнению с маммографией раз в два года (4,8% [95% ДИ, 4,4% - 5,2%]).
Хотя существуют определенные данные касательно того, что рак груди ведет себя более агрессивно у молодых женщин, более частый скрининг приводит к большему числу ложно-положительных результатов. Также нет точной информации касательно степени гипердиагностики при разных стратегиях скрининга, и возможно, что это связано с отсутствием консенсуса по методике оценки и с гипердиагностикой протоковой карциномы in situ.
.
