USPSTF. Проект рекомендаций по скринингу рака простаты 2017

Рабочая группа по профилактике США (USPSTF) выложила для публичного обсуждения проект новых рекомендаций по скринингу рака предстательной железы. Основная идея, которая отличает новый документ от предыдущих версий, заключается в том, что решение о том, нужен ли данный скрининг мужчинам в возрасте 55-69 лет, должно быть индивидуальным.  Ранее, в 2012г., эксперты USPSTF высказались против рутинного проведения скрининга на основе определения простатического специфического антигена (ПСА), заявив, что потенциальный вред перевешивает возможную пользу. Эта позиция вызвала негодование со стороны многих урологов, которые предсказывали рост числа случаев рака простаты, выявленного на поздних стадиях и смертности от этого новообразования.

Теперь Рабочая группа предложила разделить всех мужчин на две категории. Для возрастной группы 55-69 лет потенциальная польза скринингового определения ПСА, по мнению экспертов, практически равна потенциальным негативным последствиям, поэтому решение о скрининге должно приниматься в индивидуальном порядке совместно врачом и пациентом. Этой рекомендации была присвоена степень С, что в соответствии с принятой USPSTF классификацией означает, что «существует хотя бы умеренная степень уверенности в том, что суммарная польза мала». Напротив, в возрастной группе 70 лет и старше потенциальная польза скрининга рака простаты с помощью ПСА меньше потенциального риска, то есть, эти мужчины не должны проходить данный скрининг. Следует отметить, что по сравнению с предыдущей версией рекомендаций возрастная планка, разделяющая группы, была снижена: раньше она соответствовала 75 годам. Рекомендации проводить скрининг в этой возрастной группе была присвоена степень D, которая означает, что «имеется умеренная или высокая степень уверенность в том, что данное мероприятие не приносит никакой суммарной пользы, или что вред перевешивает пользу». Согласно комментариям экспертов USPSF, в отношении пожилых мужчин действительно имеются аргументы в пользу того, что скрининг может принести вред, поскольку новообразования  простаты в старших возрастных группах обычно растут медленно, и больше вероятность того, что пожилой мужчина столкнется с негативными последствиями не из-за этой медленно растущей опухоли, а из-за агрессивного лечения, которого могло бы не быть, если бы не ранняя диагностика.

Данный проект рекомендаций предназначен для всех мужчин без признаков или симптомов рака простаты, независимо наличия факторов риска. То есть, он применим и к мужчинам со средним уровнем риска, так и к подкатегориям с более высоким риском, например, к афроамериканцам или лицам с отягощенным семейным анамнезом. Тем не менее, следует осознавать, что доказательная база в отношении этих групп повышенного риска значительно слабее, чем для общей популяции, и что в этой области необходимы дополнительные исследования.

В отличие от версии 2012г., этот новый документ собрал, главным образом, положительные отзывы. В частности, его поддержала Американская урологическая ассоциация (AUA), хотя представители этой организации считают, что в случае хорошего состояния здоровья пациента скрининг может обсуждаться и у мужчин старше 70 лет. По мнению многих специалистов, USPSTF, по сути, предоставила аргументы в поддержку уже существующей практики – совместно с пациентом решать вопрос о скрининге исходя из его индивидуальных ценностей и предпочтений. Тем не менее, следует осознавать, что, как и в 2012г., когда USPSTF высказалась против скрининга рака простаты у всех возрастных категорий, в настоящее время у нас нет доказательств, что рутинное проведение анализа на ПСА увеличивает общую выживаемость, а выигрыш в отношении риска смерти от рака простаты, если он и существует, достаточно невелик.

В качестве иллюстрации эксперты Рабочей группы приводят следующие расчеты, основанные на проведении скрининга в течение 10-15 лет у мужчин в возрасте 55-69 лет. Если выполнить анализ на ПСА 1000 таким мужчинам, у 240 из них будет получен положительный результат, из которых у 100 человек при биопсии будет выявлен рак простаты. Тем не менее, в 20-59% случаев это будут опухоли, которые не будут расти, метастазировать и причинять какой-либо вред своему носителю. При этом из этих 100 человек, у которых при биопсии будет подтверждено наличие рака простаты, 80 выберут лечение (операцию или лучевую терапию), и у 60 человек будут серьезные осложнения (в том числе недержание и эректильная дисфункция). Итоговый же выигрыш составит всего 3 человека (из исходной 1000), которым удастся избежать метастазирования, и 1-2 человека, которые не умрут от рака простаты.

Поводом для выпуска данного обновления рекомендаций USPSTF послужило появление следующей новой информации: 

• Во-первых, стали доступны более долгосрочные данные Европейского рандомизированного исследования скрининга рака простаты (ERSPC), которые показали, что количество мужчин, которым удастся избежать смерти от рака простаты в результате скрининга (1,3 человека на 1000 прошедших скрининг), несколько выше, чем считалось в 2012 г. (0,8 человек на 1000).
• Во-вторых, по данным того же европейского исследования, количество мужчин, которым удастся избежать метастатического рака простаты, увеличилось до 3 на 1000.
• В-третьих, возросла популярность активного наблюдения в качестве первой линии ведения пациентов с выявленным раком простаты, и было показано, что его результаты могут быть не хуже, чем у хирургического лечения или лучевой терапии, при более низкой частоте осложнений. В настоящее время в США у почти 40% мужчин с впервые диагностированным раком простаты выбирается активное наблюдение, тогда как в 2012 г. это были единичные случаи. Это позволило сделать предположение об уменьшении потенциальных негативных последствий скрининга.

Источник.