Боль у детей: тревожные признаки и диагностическая тактика

Боль у ребенка в неотложной практике требует двух параллельных решений. Первое — понять, насколько боль выражена, где она локализуется и насколько надежно это можно оценить с учетом возраста ребенка. Второе — определить, нет ли за болевым синдромом состояния, которое требует срочного дообследования, хирургической консультации, антибактериальной терапии или госпитализации. 

Руководство по облегчению боли при вакцинации

Врачи, которые вводят вакцины, могут предпринять ряд упрежда...

На конференции Urgences 2026, организованной Французским обществом неотложной медицины, отдельная сессия была посвящена тревожным признакам боли у детей. Докладчики разбирали клинические сценарии, в которых за распространенными жалобами — болью в животе, болью в грудной клетке, болью в тазобедренной области, нарушением опоры на ногу или головной болью — может стоять патология, требующая срочного дообследования.

Методологически важно: доклад не заменяет клинические рекомендации и локальные протоколы, но подчеркивает важную практическую задачу: отличить распространенную и чаще самоограничивающуюся боль у ребенка от ситуаций, где промедление с дообследованием, консультацией профильного специалиста или наблюдением в динамике может быть опасным.

Оценка боли у ребенка: возраст, поведение и локализация

Проблема боли у детей не сводится к поиску диагноза. Врач должен понять, насколько выражена боль и насколько надежно об этом можно судить. У старших детей можно опираться на жалобы, локализацию, характер боли, динамику, связь с движением, едой, физической нагрузкой, травмой или инфекцией. У новорожденных, младенцев, детей с ограниченной коммуникацией и тяжелых пациентов боль приходится оценивать по поведению, мимике, плачу, двигательному беспокойству, реакции на утешение и изменению общего состояния.

Для этого используют разные инструменты. У детей, способных к самооценке, применяют числовые, визуально-аналоговые и «лицевые» шкалы боли. У детей младшего возраста или при невозможности надежного самоотчета чаще используют поведенческие шкалы, например FLACC. В неонатологии описаны DAN, PIPP/PIPP-R, NIPS, NFCS, N-PASS, CRIES, COMFORT/COMFORTneo и другие инструменты. Универсальной шкалы, одинаково подходящей для всех ситуаций, нет: выбор зависит от возраста, гестационного срока, типа боли, тяжести состояния, вентиляции, послеоперационного или процедурного контекста и локального протокола.

Ниже приведена шкала DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né) как компактный пример оценки острой боли у новорожденного по наблюдаемым признакам. Ее важно не смешивать с диагностическим поиском: шкала помогает объективировать выраженность боли и отслеживать динамику, но не отвечает на вопрос о причине боли.

Шкала DAN для оценки острой боли у новорожденных

Минимальная сумма составляет 0 баллов и соответствует отсутствию боли. Максимальная сумма — 10 баллов, что соответствует наиболее выраженной боли.

Под гримасой боли понимают зажмуривание глаз, насупливание бровей, выраженную носогубную складку. В шкале DAN 1 балл по лицевой реакции отражает промежуточное беспокойное поведение, тогда как 2–4 балла оценивают нарастающую выраженность гримасы боли. Двигательное беспокойство может проявляться «педалированием», вытягиванием и напряжением ног, растопыриванием пальцев, хаотичными движениями рук.

После оценки боли важно не откладывать обезболивание из опасения «смазать» клиническую картину. При боли в животе, подозрении на хирургическую патологию или другой неясной острой боли адекватная анальгезия не отменяет осмотр и динамическую оценку. Напротив, ребенок с уменьшенной болью часто становится доступнее для осмотра. Подробнее о подходах AAP к оценке и купированию боли у самых маленьких пациентов можно прочитать в материале об обезболивании новорожденных.

Боль в животе: когда обычная жалоба требует активного поиска

Боль в животе у ребенка — одна из самых частых причин обращения за неотложной помощью. В большинстве случаев она не связана с состоянием, требующим немедленного вмешательства. Но именно здесь особенно легко ошибиться: ранний аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит, перекрут яичка у мальчиков, перекрут яичника или придатков матки у девочек, а также объемное образование брюшной полости могут начинаться без полного набора «классических» симптомов.

В пользу органической, в том числе хирургической, причины говорит боль с фиксированной точкой максимальной болезненности, нарастающая в динамике, нарушающая ночной сон и не имеющая безболевых промежутков. При таком сочетании признаков оправдано лабораторное обследование и, по показаниям, ультразвуковое исследование.

Аппендицит остается самой частой хирургической патологией у детей, но его диагностика не всегда очевидна. Локализация боли зависит от положения слепой кишки. Лихорадка, локальная болезненность, псоас-симптом — боль при разгибании бедра — или боль при прыжках на одной ноге могут поддерживать диагноз, но ни один из этих признаков не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы использоваться изолированно.

Лабораторные показатели также следует трактовать как часть общей картины. Нейтрофильный лейкоцитоз повышает вероятность аппендицита, но не заменяет клиническую оценку, повторный осмотр и визуализацию при промежуточном риске. В качестве структурированного инструмента можно использовать педиатрическую шкалу оценки аппендицита. При промежуточной вероятности предпочтительным методом визуализации у детей остается УЗИ. Компьютерную томографию не стоит использовать рутинно из-за лучевой нагрузки; она оправдана только в ситуациях, где польза явно превышает риск и другие методы не дают ответа.

Не вся абдоминальная боль у ребенка хирургическая. Причина может быть связана с желудочно-кишечным трактом, печенью, почками, мочевыводящими путями или половыми органами. Внеабдоминальные причины также важны: инфекции ЛОР-органов и легких, IgA-васкулит, диабетический кетоацидоз, острая почечная недостаточность и другие метаболические нарушения могут проявляться болью в животе.

Отдельная практическая задача — коммуникация с родителями. В большинстве случаев окончательный диагноз при первом осмотре поставить невозможно. Это нужно объяснять прямо: на момент осмотра признаков опасного состояния не выявлено, причина боли пока неясна, такая ситуация при боли в животе у детей встречается часто и нередко разрешается самостоятельно. Но родителям необходимо дать четкие критерии повторного обращения: усиление боли, появление фиксированной локализации, нарушение ночного сна, повторная рвота, лихорадка, вялость, нарастающая слабость, кровь в стуле или моче, боль, отек или покраснение мошонки, невозможность ходить или любое заметное ухудшение состояния.

Боль в груди: редко кардиальная, но не всегда безопасная

Боль в груди у детей часто вызывает тревогу у родителей, но менее 5% таких случаев имеют кардиальное происхождение. Чаще причиной оказываются бронхиальная астма, боль, связанная с грудной стенкой, и травма. Тем не менее редкие опасные состояния требуют четкого отбора: аномалии коронарных артерий, миокардит, перикардит, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и, в соответствующем контексте, расслоение аорты.

В анамнезе особенно важны боль или дискомфорт при физической нагрузке, внезапное начало боли с быстрым достижением максимальной интенсивности, давящий или сжимающий характер боли, боль, нарушающая ночной сон, а также текущая или недавно перенесенная вирусная инфекция. Боль при нагрузке заставляет думать об аномалиях коронарных артерий и других сердечно-сосудистых причинах. Внезапная интенсивная боль требует исключения пневмоторакса и, в соответствующем контексте, расслоения аорты. Давящая боль после вирусной инфекции повышает настороженность в отношении миокардита.

При физикальном осмотре специфичность отдельных признаков ограничена, но они важны как сигналы неблагополучия. Врач должен обращать внимание на необъяснимую тахикардию, гипотонию, низкую сатурацию кислорода, асимметрию дыхательных шумов, шум трения перикарда как возможный признак перикардита, новый сердечный шум, гепатомегалию как возможный признак сердечной недостаточности. Если шум выявлен впервые, полезно уточнить у родителей, отмечался ли он ранее, и сопоставить находку с амбулаторной картой.

Из инструментальных признаков настораживает аномальная ЭКГ. Тропонин не должен превращаться в скрининговый тест при любой боли в груди у ребенка. Интерпретировать его следует с учетом предтестовой вероятности: анамнеза, данных осмотра и ЭКГ. Иначе повышается риск случайных находок, избыточной тревоги и диагностического каскада без ясной пользы.

Для тромбоэмболии легочной артерии у детей важен поиск факторов риска: иммобилизация, центральный венозный катетер, тромбофилия, активное онкологическое заболевание, тяжелая инфекция, прием эстроген-содержащих препаратов у девочек подросткового возраста, недавнее хирургическое вмешательство или травма. Без такого контекста вероятность ТЭЛА у ребенка обычно низкая, но при наличии факторов риска и соответствующей клинике диагноз нельзя исключать только на основании возраста.

Боль в бедре и тазобедренной области: не всякая боль после инфекции — транзиторный синовит

Боль в тазобедренной области и нарушение опоры на ногу у ребенка часто объясняются острым транзиторным синовитом. По данным, представленным на конференции, примерно в половине случаев боли в тазобедренном суставе у детей, поступающих в отделения неотложной помощи, причиной действительно бывает транзиторный синовит. Но это не универсальная «безопасная» этикетка для любой боли в бедре или хромоты.

В дифференциальный ряд входят остеоартикулярные инфекции, эпифизеолиз головки бедренной кости, болезнь Легга—Кальве—Пертеса, стрессовый перелом, опухоль кости, острый лейкоз, последствия жестокого обращения и гемофилия. Диагноз транзиторного синовита допустим только при типичном сценарии: возраст от 3 до 9 лет, характерная клиническая картина, сохранная способность опираться на пораженную ногу, удовлетворительное общее состояние, поражение одного сустава и благоприятная динамика.

Лихорадка меняет уровень настороженности. Высокая температура в сочетании с выраженной болью, значительной утратой функции и выпотом в суставе требует исключения септического артрита. Умеренная лихорадка при менее интенсивной боли, меньшем функциональном ограничении и отсутствии выпота может соответствовать остеомиелиту. Нормальная первичная рентгенограмма не исключает ранний остеомиелит: костные изменения на рентгене появляются отсроченно.

Возраст также важен. У детей младше 3 лет сбор анамнеза и полноценный осмотр часто затруднены, а симптомы могут быть неспецифичными. В этой группе нужно думать о ювенильном идиопатическом артрите, скрытой травме, жестоком обращении, врожденной патологии тазобедренного сустава и гемофилии. У детей старше 10 лет возрастает вероятность стрессового перелома и эпифизеолиза головки бедренной кости, особенно при соответствующих факторах риска.

Невозможность опоры на ногу, резкая болезненность или выраженная гипералгезия требуют исключения септического артрита, напряженного выпота, перелома, патологического перелома и травмы, в том числе неслучайной. Боль, нарушающая ночной сон, должна заставить думать об опухоли кости, остром лейкозе, глубокой инфекции, включая псоас-абсцесс, а также о других причинах постоянной костной боли.

Хроническое течение больше соответствует болезни Легга—Кальве—Пертеса или стабильному эпифизеолизу. Если вовлечены другие суставы, дифференциальный ряд смещается в сторону вирусного или реактивного артрита и ювенильного идиопатического артрита; в такой ситуации оправдана консультация детского ревматолога.

Ключевая ошибка — преждевременно принять удобное объяснение. Соматизация, иррадиирующая боль, тендинит, боли роста, функциональная боль или «подростковый кризис» могут обсуждаться только после того, как клинически значимые органические причины оценены достаточно внимательно.

Головная боль: визуализация нужна не всем

Головная боль у детей часто вызывает опасение внутричерепной патологии, но тяжелые причины встречаются редко. По данным, приведенным в обсуждении, опухоли головного мозга составляют менее 2% случаев головной боли у детей, обращающихся за неотложной помощью. При этом серьезная внутричерепная причина почти всегда сопровождается отклонениями в неврологическом или общем соматическом статусе.

Поэтому решение о нейровизуализации должно опираться не на сам факт головной боли, а на клинический контекст. В практической оценке учитывают очаговую неврологическую симптоматику, нарушение сознания, менингеальные признаки, судороги, папиллоэдему, прогрессирующее ухудшение, выраженное изменение характера привычной головной боли, головную боль у ребенка с онкологическим заболеванием, иммунодефицитом или другой значимой системной патологией.

Особенно настораживает головная боль, которая будит ребенка ночью или возникает утром и сопровождается рвотой: такое сочетание требует оценки на предмет внутричерепной гипертензии и объемного процесса. При этом отдельные тревожные признаки не следует трактовать механически; решение о визуализации должно учитывать возраст, динамику симптомов, данные осмотра и общий клинический контекст.

Если осмотр нормальный, состояние стабильное, а анамнез соответствует первичной головной боли или самоограничивающемуся инфекционному эпизоду, немедленная визуализация чаще не нужна. Но, как и при абдоминальной боли, врач должен четко обозначить родителям признаки, при которых требуется повторная оценка.

Практический вывод

Боль у ребенка не следует оценивать только по интенсивности. Для клинической тактики важнее сочетание боли с возрастом, общим состоянием, лихорадкой, функциональным дефицитом, ночным пробуждением, динамикой симптомов, данными осмотра и факторами риска. 

Обезболивание новорождённых: рекомендации AAP (2016). Актуализация 2025

Американская педиатрическая академия (AAP) выпустила програм...

Адекватное обезболивание должно проводиться своевременно и не должно противопоставляться диагностике. У новорожденных и младенцев, которые не могут описать боль, поведенческие шкалы помогают оценить выраженность болевого синдрома и контролировать ответ на лечение. У детей старшего возраста главный вопрос — не только «насколько сильно болит», но и «есть ли признаки, которые делают боль потенциально опасной».

Практически это означает три шага: оценить боль с учетом возраста и способности ребенка к самоотчету; сопоставить локализацию боли с тревожными признаками; при неясном диагнозе не отпускать семью без конкретных критериев повторного обращения. Безопасная стратегия состоит не в тотальном обследовании всех детей с болью, а в дисциплинированном поиске признаков, которые действительно меняют тактику.