Внутривенные препараты железа: порядок действий при острых инфузионных реакциях. Международная практика

Большинство пациентов переносят внутривенное введение препаратов железа без серьёзных осложнений. Тяжёлые реакции, включая анафилаксию, встречаются редко, однако их развитие трудно предсказать, а решение о введении адреналина приходится принимать в течение нескольких минут. Поэтому безопасность инфузии определяется не только свойствами препарата, но и тем, насколько быстро медицинский персонал способен распознать угрожающую реакцию и начать лечение.

Не всякая реакция во время введения железа является аллергией или началом анафилаксии. Прилив жара, боль или чувство давления в груди и спине, миалгии и артралгии могут быть проявлением преходящей инфузионной реакции, которая обычно разрешается после прекращения введения. В то же время отсутствие крапивницы или ангиоотёка не исключает анафилаксию: она может проявляться прежде всего бронхоспазмом, стридором, гипоксемией, гипотензией или нарушением сознания.

Следовательно, врачу нужно одновременно решить две задачи: не расценить как анафилаксию любую преходящую реакцию на инфузию и не задержать внутримышечное введение адреналина при появлении угрожающих нарушений дыхательных путей, дыхания или кровообращения.

Именно вокруг этой клинической развилки построен современный международный подход.

Риск анафилаксии при внутривенном введении железа

Острая анафилаксия при использовании современных внутривенных препаратов железа встречается редко, однако универсальную частоту назвать невозможно. Оценка зависит от определения анафилаксии, способа регистрации событий, исследованной популяции и конкретного препарата.

В ретроспективном исследовании получателей Medicare скорректированная частота анафилаксии после первого введения составляла от 0,8 случая на 10 000 введений карбоксимальтозата железа до 9,8 случая на 10 000 введений декстрана железа. Между этими значениями располагались сахарат и глюконат железа, а также ферумокситол. Исследование проводилось преимущественно у пожилых пациентов в США, поэтому его результаты нельзя непосредственно переносить на более молодые популяции или иной набор доступных препаратов.

Лёгкие острые реакции встречаются значительно чаще тяжёлых. В одном многоцентровом ретроспективном исследовании 35 737 инфузий нежелательные реакции были зарегистрированы при 3,9% введений, тогда как адреналин применили только в двух случаях. Однако исследование не позволяло надёжно классифицировать механизм каждой реакции, а частота событий зависела от препарата, используемого определения и практики премедикации.

Тяжёлая анафилаксия встречается очень редко, тогда как преходящие неанафилактические реакции наблюдаются заметно чаще. Объединять их под общим названием «аллергия на железо» неправильно: внешне сходные симптомы могут иметь различный механизм и требовать разной тактики.

На каких данных основан алгоритм

Современный подход основан на систематическом обзоре и консенсусе Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis — NATA — 2026 года, экспертных рекомендациях 2019 и 2024 годов и общих международных алгоритмах лечения анафилаксии.

Специальная доказательная база для лечения острых реакций на внутривенное железо ограничена: большинство детальных рекомендаций о возобновлении инфузии, снижении скорости введения и премедикации основано на наблюдательных данных и экспертном согласии. Если реакция соответствует анафилаксии, приоритет имеют общие рекомендации по её неотложному лечению: раннее внутримышечное введение адреналина, повторение дозы через 5 минут при сохраняющихся угрожающих нарушениях и своевременная инфузионная терапия.

Инфузионная реакция или анафилаксия

Традиционное деление реакций гиперчувствительности на лёгкие, умеренные и тяжёлые удобно для описания выраженности симптомов, но недостаточно безопасно как основной алгоритм. Оно создаёт впечатление единого процесса, последовательно переходящего от зуда и прилива жара к анафилактическому шоку.

Первый практический вопрос: есть ли у пациента остро возникшие нарушения дыхательных путей, дыхания или кровообращения?

Если такие нарушения есть, реакцию следует рассматривать как анафилаксию и немедленно вводить адреналин. Если их нет, можно оценивать реакцию как вероятно неанафилактическую, продолжая наблюдение за возможным прогрессированием симптомов.

Что такое реакция Фишбейна

Реакция Фишбейна (Fishbane reaction) — ранняя преходящая инфузионная реакция, характерная для внутривенных препаратов железа. Обычно она проявляется приливом жара, покраснением лица, чувством давления или болью в груди и спине, диффузными болями в мышцах туловища, иногда артралгиями.

При типичной реакции Фишбейна отсутствуют отёк дыхательных путей, стридор, бронхоспазм, гипоксемия, клинически значимая гипотензия и нарушение сознания. Симптомы обычно быстро уменьшаются после прекращения инфузии и нередко не повторяются при её осторожном возобновлении с меньшей скоростью.

Механизм реакции окончательно не установлен. Среди возможных объяснений обсуждаются воздействие лабильного железа и активация комплемента, однако ни один из этих механизмов невозможно подтвердить непосредственно во время реакции. Для врача решающее значение имеет клиническая картина, а не предполагаемый патогенез.

В первые минуты реакцию Фишбейна не всегда можно уверенно отличить от начинающейся анафилаксии. Именно поэтому введение препарата сначала прекращают, состояние пациента оценивают повторно и только после полного разрешения симптомов решают, допустимо ли возобновление инфузии.

Особого внимания требует боль в груди или спине. Для реакции Фишбейна характерны преходящая диффузная боль или чувство давления, быстро уменьшающиеся после прекращения инфузии. Интенсивная, нарастающая, локализованная или сохраняющаяся боль, особенно в сочетании с гипоксемией, синкопе, изменениями ЭКГ или очаговой неврологической симптоматикой, не должна автоматически объясняться реакцией Фишбейна и требует поиска другой острой патологии.

Сама по себе боль в груди или спине не является показанием к введению адреналина. Показанием служат признаки анафилаксии со стороны дыхательных путей, дыхания или кровообращения.

Подготовка к внутривенному введению железа

Подавляющее большинство инфузий не потребует интенсивной терапии или реанимационных вмешательств. Тем не менее внутривенное железо следует вводить только там, где персонал способен своевременно распознать анафилаксию и немедленно начать лечение, а адреналин, кислород, кристаллоидные растворы, оборудование для обеспечения дыхательных путей и мониторинг доступны без задержки.

Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендует проводить введение только при непосредственной доступности обученного персонала и реанимационного оснащения, а пациента наблюдать во время введения и не менее 30 минут после каждой дозы. Хорошая переносимость предыдущей инфузии не исключает реакции при следующем введении.

Решение о том, действительно ли пациенту требуется внутривенный путь, выходит за пределы этой статьи. Общие вопросы выбора препарата и способа введения рассмотрены в материале «Препараты железа. Выбор препарата и пути введения для коррекции железодефицита», а возможности перорального лечения — в статье «Препараты железа для приёма внутрь». Особенности лечения детей и подростков, включая ситуации, в которых обсуждается внутривенное железо, разобраны в материале «Лечение железодефицитной анемии и дефицита железа у детей и подростков: клинический отчёт AAP 2026».

Перед инфузией необходимо уточнить:

• были ли ранее реакции на внутривенное железо;
• какой именно препарат вводился;
• какие симптомы возникли и через какое время;
• с какой скоростью проводилась инфузия;
• какие вмешательства потребовались;
• переносил ли пациент впоследствии тот же или другой препарат железа.

Наиболее значимыми факторами риска повторной реакции являются предшествующая реакция на внутривенное железо и высокая скорость введения. Тяжёлая бронхиальная астма, мастоцитоз, выраженные сердечно-сосудистые и респираторные заболевания могут не столько увеличивать вероятность реакции, сколько ухудшать её течение и переносимость дыхательных или гемодинамических нарушений.

Сам факт атопического заболевания или реакции на другое лекарственное средство не означает, что внутривенное железо противопоказано.

До начала введения следует зафиксировать исходные артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и SpO₂. Пациенту необходимо предложить немедленно сообщать о приливе жара, зуде, крапивнице, боли или чувстве давления в груди и спине, затруднении дыхания, ощущении отёка языка или горла, головокружении и внезапной слабости.

Тестовая доза

Рутинная тестовая доза не позволяет надёжно предсказать переносимость полной терапевтической дозы и может создавать ложное чувство безопасности. Тяжёлая реакция возможна и после хорошо перенесённой тестовой дозы или предыдущих инфузий.

Вместе с тем способ введения всегда должен соответствовать актуальной инструкции конкретного препарата. Универсальный отказ от тестовой дозы как метода прогнозирования реакции не отменяет специальных требований, если они сохраняются в инструкции применяемого лекарственного средства.

Премедикация

Рутинное профилактическое введение антигистаминных препаратов или глюкокортикоидов перед каждой инфузией не рекомендуется. Оно не обеспечивает надёжной профилактики анафилаксии, а седативные антигистаминные препараты первого поколения могут сами вызвать гипотонию, тахикардию, головокружение и сонливость, затрудняя оценку начинающейся реакции.

В ретроспективном исследовании применение премедикации было связано с большей частотой зарегистрированных реакций. Эта ассоциация не доказывает вред самой премедикации: её могли чаще получать пациенты с исходно более высоким риском. Однако результаты не подтверждают представление о премедикации как об универсальной мере безопасности.

У пациента, перенёсшего при предыдущей инфузии изолированную лёгкую крапивницу без нарушений дыхания и кровообращения, неседативный H1-антигистаминный препарат можно рассмотреть как часть индивидуального протокола повторного введения. Доказательств его эффективности непосредственно при реакциях на внутривенное железо недостаточно. Такая премедикация не предотвращает анафилаксию и не позволяет ослабить наблюдение за пациентом.

При мастоцитозе или ранее перенесённой более сложной реакции протокол повторного введения должен определяться индивидуально. Доказательств для одной универсальной схемы премедикации недостаточно.

Первые действия при острой инфузионной реакции

При появлении новых симптомов во время инфузии первоначальная последовательность действий одинакова независимо от предполагаемого механизма:

1. Немедленно прекратить введение препарата железа.
2. Сохранить венозный доступ, поддерживая его проходимость изотоническим кристаллоидным раствором, если это необходимо.
3. Позвать дополнительную помощь; при признаках анафилаксии вызвать реанимационную бригаду или экстренную медицинскую помощь.
4. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение: голос и наличие стридора, частоту и видимое затруднение дыхания, SpO₂, пульс, артериальное давление, признаки нарушения перфузии и уровень сознания.
5. Не оставлять пациента без наблюдения до выяснения характера и динамики реакции.

Эта оценка должна занимать первые секунды и проводиться параллельно с вызовом помощи и подготовкой адреналина. Полный физикальный осмотр или подробная аускультация не должны задерживать лечение. Любое острое угрожающее нарушение дыхательных путей, дыхания или кровообращения требует перехода к алгоритму анафилаксии.

Острое снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. либо более чем на 30% относительно обычного уровня поддерживает диагноз гемодинамического нарушения, но решение не должно зависеть от одного порогового значения. У пациента могут раньше появиться синкопе, спутанность сознания, холодные конечности, слабый пульс или другие признаки нарушения перфузии.

Брадикардия сама по себе не является достаточным основанием ни для диагноза вазовагальной реакции, ни для исключения анафилаксии. Клиническую картину оценивают в целом.

Венозный катетер удалять не следует: он может потребоваться для быстрой инфузии кристаллоидов и последующего лечения. Прекращение поступления предполагаемого триггера не должно задерживать введение адреналина и другие жизнеспасающие мероприятия.

Можно ли возобновить текущую инфузию после реакции Фишбейна

Возобновление инфузии в тот же день допустимо только при клинической картине, типичной для реакции Фишбейна:

• симптомы полностью исчезли после прекращения введения;
• при повторной оценке отсутствуют отёк дыхательных путей, стридор, бронхоспазм и гипоксемия;
• артериальное давление, пульс и уровень сознания стабильны;
• отсутствуют крапивница, ангиоотёк и признаки нарушения перфузии;
• нет оснований подозревать анафилаксию или самостоятельную острую патологию.

После полного разрешения симптомов можно обсудить с пациентом осторожное возобновление инфузии приблизительно через 15 минут со скоростью не более 50% от первоначальной. При хорошей переносимости скорость в дальнейшем можно постепенно увеличить в пределах требований инструкции конкретного препарата.

Следует прямо учитывать, что эта тактика основана преимущественно на экспертном согласии и наблюдательных данных, а не на рандомизированных исследованиях. Канадский консенсус отмечает, что реакции Фишбейна обычно разрешаются после прекращения инфузии и, как правило, не повторяются при осторожном повторном введении. NATA 2026 рекомендует временно прекратить инфузию и наблюдать пациента при лёгких реакциях, не устанавливая универсального обязательного режима возобновления для каждого случая.

Если клиническая картина не соответствует типичной реакции Фишбейна, симптомы сохраняются или прогрессируют, присутствовали крапивница, ангиоотёк, гипоксемия, бронхоспазм, гипотензия либо нарушение сознания, инфузию в этот день возобновлять не следует.

Если после повторного начала симптомы появляются вновь, введение прекращают окончательно и повторно оценивают пациента на предмет анафилаксии и других острых состояний.

Сохранение или усиление симптомов после первоначальной остановки требует прежде всего повторной оценки дыхательных путей, дыхания и кровообращения, а не механического перехода к введению глюкокортикоида.

Изолированная крапивница или зуд

Кожные проявления без нарушений дыхательных путей, дыхания и кровообращения сами по себе не соответствуют анафилаксии. Инфузию прекращают и наблюдают за пациентом, поскольку реакция может прогрессировать.

После стабилизации при сохраняющейся крапивнице можно рассмотреть неседативный H1-антигистаминный препарат второго поколения. Препараты первого поколения нежелательны: вызываемые ими сонливость, гипотония, тахикардия, потливость и головокружение могут имитировать ухудшение реакции или усиливать гемодинамические нарушения.

Отдельные экспертные документы допускают индивидуальное повторное введение после лёгких кожных реакций. Однако в рамках предлагаемого практического алгоритма текущую инфузию после крапивницы или ангиоотёка в тот же день не возобновляют: в первые минуты невозможно с достаточной уверенностью исключить прогрессирование реакции гиперчувствительности.

Вопрос о последующем введении того же или другого препарата решают отдельно после документирования и клинической оценки характера реакции.

При появлении нарушений дыхания, отёка дыхательных путей, гипотензии, признаков гипоперфузии или быстрого распространения симптомов необходимо немедленно перейти к алгоритму анафилаксии.

Как распознать анафилаксию при инфузии железа

Анафилаксия — клинический диагноз. Для начала лечения не требуется дождаться полного набора диагностических критериев, подтвердить иммунологический механизм или получить результат лабораторного исследования.

Общие критерии анафилаксии, дифференциальный диагноз и последующее обследование подробнее рассмотрены в материале «Анафилаксия. Обзор для врачей».

На анафилаксию указывают:

• внезапное начало и быстрое прогрессирование симптомов;
• отёк языка или гортани, осиплость голоса, затруднение глотания, стридор;
• нарастающая одышка, бронхоспазм, видимое затруднение дыхания с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, гипоксемия;
• гипотензия, слабый пульс, признаки нарушения перфузии, спутанность или потеря сознания;
• сочетание кожных или слизистых проявлений с нарушениями дыхания либо кровообращения.

Кожные проявления поддерживают диагноз, но не обязательны. Они могут отсутствовать примерно в 10–20% реакций.

Изолированные крапивница или ангиоотёк кожи и подкожной клетчатки без признаков поражения дыхательных путей, дыхания и кровообращения обычно недостаточны для диагноза анафилаксии. Однако пациент нуждается в наблюдении, поскольку реакция может прогрессировать.

Анафилаксию не следует отождествлять с анафилактическим шоком. Жизнеугрожающий бронхоспазм или отёк верхних дыхательных путей без выраженной гипотензии — это анафилаксия, но не шок. Отсутствие шока не уменьшает срочности введения адреналина.

Анафилаксия при введении железа: неотложная помощь

Прекратить инфузию и вызвать помощь

Введение препарата железа немедленно прекращают, сохраняя венозный доступ. Необходимо вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь в зависимости от места проведения инфузии.

Правильно расположить пациента

Пациента укладывают горизонтально. При отсутствии противопоказаний можно приподнять нижние конечности. Нельзя позволять пациенту внезапно садиться, вставать или самостоятельно переходить в другое помещение: резкая смена положения может уменьшить венозный возврат и привести к критическому ухудшению гемодинамики.

При выраженном затруднении дыхания допустимо полусидячее положение, если оно облегчает дыхание, однако пациент не должен вставать. Беременную укладывают на левый бок. Пациента без сознания при сохранённом самостоятельном дыхании помещают в устойчивое боковое положение.

Немедленно ввести адреналин внутримышечно

Адреналин — препарат первой линии при анафилаксии.

Взрослому и большинству подростков старше 12 лет вводят 0,5 мг адреналина внутримышечно — 0,5 мл раствора с концентрацией 1 мг/мл — в переднебоковую поверхность бедра.

Если нарушения дыхательных путей, дыхания или кровообращения сохраняются, дозу повторяют через 5 минут. Необходимость повторного введения определяют по клинической динамике, а не по наличию или исчезновению кожных проявлений.

В алгоритме Resuscitation Council UK используются следующие фиксированные возрастные дозы раствора адреналина 1 мг/мл:

• младше 6 месяцев — 0,1–0,15 мг, то есть 0,1–0,15 мл;
• от 6 месяцев до 6 лет — 0,15 мг, то есть 0,15 мл;
• от 6 до 12 лет — 0,3 мг, то есть 0,3 мл;
• старше 12 лет — 0,5 мг, то есть 0,5 мл;
• небольшому или препубертатному подростку старше 12 лет — 0,3 мг.

Эти дозы удобны в экстренной ситуации, поскольку не требуют расчёта непосредственно перед введением. Прямая доказательная база детских доз ограничена, однако они длительно используются в клинической практике и позволяют стандартизировать действия персонала.

Правильно введённая внутримышечная доза адреналина обычно хорошо переносится. Риск неоправданной задержки при клинически обоснованном подозрении на анафилаксию значительно выше, чем риск своевременного внутримышечного введения препарата.

Обеспечить кислород и мониторинг

Следует начать подачу кислорода в высокой концентрации через маску с резервуаром. После первоначальной стабилизации поток корректируют по SpO₂ и клинической ситуации.

Необходимы непрерывная пульсоксиметрия, мониторинг ЭКГ и частое измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и уровня сознания.

Начать инфузионную терапию

При гипотензии, признаках шока или недостаточном ответе на первую дозу адреналина взрослому быстро вводят 500–1000 мл изотонического кристаллоидного раствора с последующей оценкой эффекта. При необходимости болюсы повторяют. Детям Resuscitation Council UK рекомендует первоначальный болюс 10 мл/кг.

Объём и скорость корректируют при сердечной недостаточности, выраженной почечной дисфункции и других состояниях, ограничивающих переносимость инфузионной нагрузки. Однако осторожность с объёмом не должна приводить к отказу от коррекции критического уменьшения эффективного внутрисосудистого объёма при анафилаксии.

Дополнительная терапия не должна задерживать адреналин

Ингаляционный β₂-агонист можно использовать при сохраняющемся бронхоспазме, но только как дополнение к адреналину. Ингаляционная терапия не устраняет отёк дыхательных путей и гемодинамические нарушения и не должна заменять повторную дозу адреналина.

Антигистаминные препараты не лечат бронхоспазм, отёк гортани, гипотензию или шок. После стабилизации они могут применяться при сохраняющейся крапивнице или зуде; предпочтительны неседативные препараты второго поколения.

Глюкокортикоиды не рекомендуются как рутинное средство первоначальной терапии анафилаксии. Их можно рассматривать после основных реанимационных мероприятий при рефрактерной реакции или продолжающемся обострении бронхиальной астмы, но они не должны иметь приоритет перед повторным введением адреналина, инфузионной терапией и обеспечением дыхательных путей.

Рефрактерная анафилаксия

Если после двух правильно введённых внутримышечных доз адреналина сохраняются выраженные нарушения дыхания или кровообращения, реакцию считают рефрактерной. Необходимы немедленное участие специалистов интенсивной терапии, продолжение инфузии кристаллоидов и начало контролируемой внутривенной инфузии адреналина по соответствующему протоколу.

Внутривенный болюс адреналина не является альтернативой первоначальному внутримышечному введению. При рефрактерной анафилаксии титруемую внутривенную инфузию проводит специалист интенсивной терапии в условиях непрерывного мониторинга.

При остановке кровообращения немедленно начинают сердечно-лёгочную реанимацию по стандартному алгоритму.

Наблюдение после инфузионной реакции и анафилаксии

Продолжительность наблюдения зависит от характера и тяжести события.

После полностью разрешившейся реакции Фишбейна пациента наблюдают до окончания повторно начатой инфузии и не менее периода, предусмотренного инструкцией конкретного препарата. Европейское агентство по лекарственным средствам указывает на необходимость наблюдения не менее 30 минут после каждого введения внутривенного железа. Если симптомы рецидивировали, потребовали медикаментозного лечения или их природа осталась неясной, период наблюдения увеличивают.

После анафилаксии одного часа наблюдения недостаточно.

Resuscitation Council UK предлагает индивидуальную стратификацию после полного разрешения симптомов:

• ускоренная выписка после двух часов может рассматриваться только при быстром ответе на одну своевременно введённую дозу адреналина, полном разрешении симптомов и возможности надёжного дальнейшего наблюдения;
• не менее шести часов рекомендуется, если потребовались две дозы адреналина или ранее была двухфазная реакция;
• не менее 12 часов — при тяжёлой реакции, необходимости более двух доз адреналина, выраженных нарушениях дыхания, тяжёлой бронхиальной астме, продолжающемся поступлении аллергена или ограниченной доступности экстренной помощи.

Оптимальная продолжительность наблюдения точно не установлена, а двухфазную реакцию невозможно надёжно предсказать. Критерии двухчасовой выписки разработаны для тщательно отобранных пациентов и не должны механически переноситься на любую ятрогенную реакцию, возникшую при внутривенном введении лекарственного средства.

Для российского врача практическое значение имеют национальные клинические рекомендации: при диагностике анафилаксии или анафилактического шока показана экстренная госпитализация, после купирования реакции — наблюдение в течение 12–24 часов, а при анафилактическом шоке — пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии не менее 24 часов. Поэтому ускоренная двухчасовая выписка, описанная Resuscitation Council UK, не должна рассматриваться как локальный алгоритм для Российской Федерации.

Триптаза: полезна, но не для принятия экстренного решения

Определение триптазы может поддержать диагноз, особенно если клиническая картина была неоднозначной. Однако забор крови не должен задерживать введение адреналина и другие реанимационные мероприятия, а нормальный уровень триптазы не исключает анафилаксию.

Оптимально получить:

1. первую пробу как можно раньше после начала лечения;
2. вторую — через 1–2 часа от появления симптомов, но не позднее четырёх часов;
3. базовую пробу — не ранее чем через 24 часа после полного разрешения реакции либо во время последующего аллергологического обследования.

На пробирке, в направлении и медицинской документации необходимо точно указать время забора относительно начала симптомов.

Документирование реакции

Точное документирование имеет непосредственное клиническое значение: от него зависят последующая классификация события, решение о повторном лечении железом, фармаконадзор и оценка правильности оказанной помощи.

В медицинской документации необходимо указать:

• международное непатентованное и торговое название препарата;
• производителя;
• номер серии или партии — Lot/Batch number;
• срок годности;
• дозу, разведение и скорость введения;
• время начала инфузии;
• время появления первых симптомов;
• последовательность и динамику симптомов;
• артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, SpO₂ и уровень сознания;
• время прекращения инфузии;
• время вызова дополнительной помощи;
• название, дозу, путь и точное время введения каждого лекарственного средства;
• ответ на каждое вмешательство;
• необходимость повторных доз адреналина и инфузионной терапии;
• результаты определения триптазы и время забора проб;
• продолжительность наблюдения, перевод или госпитализацию;
• клиническую оценку характера реакции: реакция Фишбейна, изолированная кожная реакция, вероятная анафилаксия или другое состояние.

При возможности упаковку, флакон или этикетку препарата следует сохранить до завершения документирования. Номер серии и данные производителя необходимы для полноценного сообщения о нежелательной реакции и оценки возможной связи события с конкретной партией препарата.

Недостаточно записать «аллергическая реакция на железо». Такая формулировка не сообщает, были ли у пациента крапивница, бронхоспазм, гипотензия или нарушение сознания, и может необоснованно закрыть ему доступ ко всем внутривенным препаратам железа в будущем.

Можно ли вводить внутривенное железо в дальнейшем

После завершения острого эпизода необходимо отдельно решить, допустимо ли внутривенное железо в будущем. Это решение не следует смешивать с вопросом о возобновлении текущей инфузии.

После типичной реакции Фишбейна, полностью разрешившейся после прекращения введения, последующие инфузии обычно возможны. Можно использовать более медленное начало, тщательное наблюдение или другой препарат.

После изолированной кожной реакции без нарушений дыхания и гемодинамики повторное введение также не всегда противопоказано, но требует индивидуального анализа обстоятельств и соотношения пользы и риска.

После убедительной анафилаксии рутинно повторять тот же препарат не следует. Если внутривенное железо остаётся клинически необходимым и равноценной альтернативы нет, требуется аллергологическая оценка и обсуждение:

• достоверности первоначального диагноза;
• необходимости именно внутривенного пути;
• возможности использования другого комплекса железа;
• снижения скорости введения;
• проведения инфузии в специализированных условиях;
• низкореактогенного протокола или десенсибилизации.

Доказательная база повторного введения после тяжёлых реакций ограничена небольшими сериями наблюдений. Успешные случаи повторного применения другого или исходного препарата не позволяют считать такую тактику рутинно безопасной. Премедикация без изменения остальных условий не обеспечивает надёжной профилактики повторной анафилаксии.

Чем российские рекомендации отличаются от международного подхода

В основных жизнеспасающих действиях существенного расхождения нет. Российские рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Федерации анестезиологов и реаниматологов также требуют прекратить введение лекарственного средства с сохранением венозного доступа, вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь, правильно расположить пациента, незамедлительно ввести адреналин внутримышечно, повторить дозу при недостаточном эффекте, обеспечить кислород, мониторинг и введение кристаллоидов.

Расхождения касаются преимущественно трёх вопросов.

Глюкокортикоиды

Российский документ рекомендует после адреналина вводить системный глюкокортикоид и включает его применение в критерии оценки качества медицинской помощи. При этом уровень достоверности доказательств соответствующего положения низкий.

Resuscitation Council UK, напротив, не рекомендует рутинно использовать глюкокортикоиды в первоначальном лечении анафилаксии. Убедительных данных о профилактике двухфазной реакции нет, а внимание к глюкокортикоиду может отвлекать от повторного введения адреналина, инфузионной терапии и обеспечения дыхательных путей. Глюкокортикоид может рассматриваться при рефрактерной анафилаксии или продолжающемся обострении бронхиальной астмы, но не как обязательная часть первоначального алгоритма.

Внутривенный адреналин

Российские рекомендации допускают переход к внутривенному адреналину при недостаточном ответе на две и более внутримышечные дозы, а обученному персоналу с опытом применения вазопрессоров — возможность начать с внутривенного введения при наличии доступа и кардиореспираторного мониторинга. Документ также описывает внутривенные болюсы с последующим переходом к инфузии.

Международный подход Resuscitation Council UK формулирует ограничение жёстче: первоначальным путём для подавляющего большинства ситуаций остаётся внутримышечный, а при рефрактерной анафилаксии предпочтительна титруемая внутривенная инфузия, которую проводит специалист интенсивной терапии. Внутривенные болюсы при сохранённом кровообращении связаны с наибольшим риском дозировочных ошибок и тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений.

Продолжительность наблюдения

Российские рекомендации предусматривают экстренную госпитализацию при анафилаксии или анафилактическом шоке, наблюдение после купирования реакции в течение 12–24 часов, а при анафилактическом шоке — пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии не менее 24 часов.

Resuscitation Council UK использует индивидуальную стратификацию и допускает различную продолжительность наблюдения — от двух часов у тщательно отобранных пациентов до 12 часов и более при тяжёлой реакции или повышенном риске рецидива. Для практики в Российской Федерации локальный алгоритм должен учитывать российские требования к госпитализации и наблюдению.

Эти различия не должны разрешаться врачом впервые непосредственно во время развивающейся реакции. Последовательность введения препаратов, детские дозы, критерии перехода к внутривенному адреналину и минимальная продолжительность наблюдения целесообразно заранее закрепить в локальном алгоритме медицинской организации. Это не заменяет клинического решения, но уменьшает вероятность задержки, дозировочной ошибки и неполного документирования действий в юридически чувствительной экстренной ситуации.

Что важно для практики

Большинство острых реакций при внутривенном введении препаратов железа не является анафилаксией и разрешается после прекращения инфузии. Типичная реакция Фишбейна не требует автоматического введения адреналина, антигистаминного препарата или глюкокортикоида и после полного исчезновения симптомов может допускать осторожное возобновление инфузии с меньшей скоростью.

Однако эта возможность относится только к уверенно распознанной реакции Фишбейна. При крапивнице, ангиоотёке, сохраняющейся или прогрессирующей симптоматике, гипоксемии, бронхоспазме, гипотензии или нарушении сознания текущую инфузию в тот же день возобновлять не следует.

Появление острых угрожающих нарушений дыхательных путей, дыхания или кровообращения означает переход к алгоритму анафилаксии. В этой ситуации адреналин вводят внутримышечно немедленно, не ожидая крапивницы, выраженного шока, лабораторного подтверждения или эффекта антигистаминного препарата.

Точность первоначальной оценки важна, но она не должна превращаться в задержку лечения. При сомнении между прогрессирующей анафилаксией и неанафилактической инфузионной реакцией наличие угрожающих дыхательных или гемодинамических нарушений имеет приоритет над попыткой заранее установить механизм реакции.

Основные источники

1. Saal-Bauernschubert L, Kranke P, Lasocki S, et al. Intravenous iron administration and management of adverse events: a systematic review and Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis consensus recommendations. British Journal of Anaesthesia. 2026. doi: 10.1016/j.bja.2026.04.073.
2. Van Doren L, Steinheiser M, Boykin K, et al. Expert consensus guidelines: Intravenous iron uses, formulations, administration, and management of reactions. American Journal of Hematology. 2024;99:1338–1348. doi: 10.1002/ajh.27220.
3. Lim W, Afif W, Knowles S, et al. Canadian expert consensus: management of hypersensitivity reactions to intravenous iron in adults. Vox Sanguinis. 2019;114:363–373. doi: 10.1111/vox.12773.
4. Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: guidelines for healthcare providers. 2021.
5. Resuscitation Council UK. Special circumstances guidelines: anaphylaxis. 2025.
6. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014;99:1671–1676. doi: 10.3324/haematol.2014.111492.
7. Dave CV, Brittenham GM, Carson JL, Setoguchi S. Risks for anaphylaxis with intravenous iron formulations: a retrospective cohort study. Annals of Internal Medicine. 2022;175:656–664. doi: 10.7326/M21-4009.
8. Arastu AH, Elstrott BK, Martens KL, et al. Analysis of adverse events and intravenous iron infusion formulations in adults with and without prior infusion reactions. JAMA Network Open. 2022;5:e224488. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.4488.
9. Ильина Н.И., Заболотских И.Б., Астафьева Н.Г. и соавт. Анафилактический шок (2-й пересмотр). Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2024;(2):7–20. doi: 10.21320/1818-474X-2024-2-7-20.

Автор: Под редакцией врача-гематолога Хлавно Анны Борисовны