Меню

Анафилаксия. Обзор для врачей

Анафилаксия представляет собой системное, опасное для жизни расстройство, вызываемое медиаторами, которые высвобождаются тучными клетками и базофилами при их активации через аллергические (IgE-опосредованные) или неаллергические (не IgE-опосредованные) механизмы.

Это быстро развивающийся полисистемный процесс с участием покровных тканей, легочной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем.

Анафилаксия и ангионевротический отек - серьезные нарушения, которые могут привести к смертельной обструкции дыхательных путей и завершиться остановкой сердца и дыхания, гипоксемией и/или шоком. Часто эти нарушения можно надлежащим образом лечить в амбулаторных условиях; однако такие состояния могут быть достаточно серьезными, чтобы требовать обследования пациента в отделении неотложной помощи, а в некоторых случаях - госпитализации и лечения в отделении интенсивной терапии.

Публикации дают основания полагать, что недостаточная диагностика и недостаточное лечение анафилаксии достаточно распространены. Недавно были описаны несколько новых синдромов, включая ливетиновую аллергию, аллергические реакции на свинину при сенсибилизации к аллергенам кошки, отсроченную аллергию на мясо млекопитающих и разнообразную группу нарушений активации тучных клеток.

Такие состояния, как синдром постуральной ортостатической тахикардии, карциноидный синдром, стридор Мюнхгаузена и искусственная анафилаксия, могут проявляться аналогичным образом и должны быть включены в дифференциальный диагноз.

Анафилаксия является клиническим диагнозом, но активность триптазы в плазме и концентрация гистамина в моче часто повышены, что позволяет подтвердить диагноз; однако диагностическое тестирование не должно задерживать лечение, поскольку результаты могут быть получены не сразу.

Непременное условие лечения - избегание любых известных триггеров и введение адреналина, которое никогда не следует откладывать, если есть подозрение на анафилаксию. Вторичные методы лечения включают инфузионную терапию, бронходилататоры, антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. Пациентам с остановкой сердца или обструкцией дыхательных путей, или с сосудистыми нарушениями требуется искусственная вентиляция легких, вазопрессоры и другие дополнительные средства жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии.

СОКРАЩЕНИЯ: альфа-гал = альфа-галактоза; ЭКЖ = экстракорпоральное жизнеобеспечение; ИА = идиопатическая анафилаксия; в/к = внутрикостно; НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат; PAF = фактор активации тромбоцитов; ЛШМ = латеральная широкая мышца бедра

Анафилаксия и ангионевротический отек - серьезные нарушения, которые могут привести к смертельной обструкции дыхательных путей и завершиться остановкой сердца и дыхания, гипоксемией и/или шоком, требующими лечения в условиях отделения интенсивной терапии. [1-3]

Сообщения дают основания полагать, что недостаточная диагностика и недостаточное лечение анафилаксии достаточно распространены. [4] Анафилаксия по-видимому, является древним заболеванием, хотя некоторые события в прошлом столетии значительно улучшили ее понимание и привели к прогрессу в лечении. [5]

В начале 20-го века французский физиолог Шарль Рише (Charles Richet) вместе с Полом Портье (Paul Portier) провел исследование гипнотоксина, вызывающего крапивницу, и других токсинов, полученные из экстрактов сифонофора физалия (португальский кораблик или «плавающий ужас», медуза, обитающая в Атлантическом, Индийском и Тихом океанах). [6]

Была проведена важная серия экспериментов на собаке по кличке Нептун, в которой после первоначальной инъекцией токсина выполняли вторую инъекцию через 22 дня. Через несколько минут после второй инъекции Нептун начал задыхаться, хрипеть, появилась кровавая рвота, и собака упала, умерев в течение 25 минут. Рише назвал это состояние «анафилаксией» в противоположность «профилактике» и был удостоен Нобелевской премии по медицине за эту работу в 1913 году. [5]

Анафилаксия определяется как системная, немедленная реакция гиперчувствительности, опосредованная IgE и приводящая к высвобождению медиаторов из тучных клеток и базофилов. Это вызывает множественные клинические эффекты, которые и позволяют поставить диагноз (Таблица 1).

Анафилактические реакции развиваются в результате высвобождения медиаторов тучными клетками и базофилами, активируемыми либо IgE, называемыми «иммунологическими», либо при прямой активации этих клеток определенными веществами, называемыми «неиммунологическими анафилаксиями». [1,7-10] Несмотря на то, что ранее использовался термин «анафилактоидный» для описания не-IgE-опосредованной анафилаксии, эта терминология больше не рекомендуется. [11]

Модели анафилаксии: однофазная, двухфазная и отсроченная

Были описаны три модели анафилактических синдромов на основе проявлений заболевания: однофазная, двухфазная и отсроченная.

Однофазный тип составляет 70-90% случаев анафилаксии, достигает максимального развития через 30-60 минут и проходит в течение следующего часа без повторения симптомов.

Двухфазная анафилаксия определяется рецидивом симптомов через несколько часов после разрешения первоначального события в отсутствие повторного воздействия триггера. [12] Согласно различным публикациям, двухфазный тип встречается в <1 13 - 23% реакций, а в недавнем сообщении указано, что 3% взрослых и до 15% детей испытывают двухфазную анафилаксию. [12]

Раннее введение адреналина может предотвратить двухфазные реакции; роль глюкокортикоидов в профилактике этого типа неясна, но физиологически обоснована. Отсроченная или персистирующая анафилаксия относится к редкому типу реакции, продолжающейся в течение нескольких дней или даже недель. [14]

Анафилаксия с летальным исходом и время до смерти

Jerschow и соавт. [15] изучили частоту анафилаксии с летальным исходом в Соединенных Штатах Америки в период с 1999 по 2010 годы.

Используя Международную классификацию болезней, версия 10, и диагностические коды в свидетельствах о смерти, они выявили 2458 случаев смерти от анафилаксии за 11-летний период, что составляет распространенность 0,69 человек на миллион.

В этой исследуемой популяции (> 96% взрослых) смертность от анафилаксии, вызванной применением лекарственных средств, была наиболее частой (58,8%), за которой следовали «неуточненные» случаи анафилаксии (19,3%), яд животных (15,2%) и пищевые продукты (6,2%). Анафилаксия с летальным исходом в амбулаторных условиях чаще всего была пищевой, тогда как анафилаксия, вызванная лекарственными средствами, была наиболее частой в условиях стационара.

В двух сериях случаев медиана времени от клинической манифестации до смерти составила от 30 до 35 минут для пищевой анафилаксии, от 10 до 15 минут для яда насекомых и 5 минут для внутривенных лекарственных средств. [16,17]

Таблица 1. Диагностические критерии анафилаксии

*Анафилаксия высоко вероятна, если соблюдено хотя бы одно* из следующих трех условий.**
1.	Острое начало со следующими признаками:
	Поражение кожи и слизистых оболочек (зуд, приливы крови к лицу, крапивница, ангионевротический отек) и один из следующих признаков:
	A. Респираторные осложнения (хрипы, стридор, гипоксемия / цианоз)
	B. Артериальная гипотензия^а или повреждение органов-мишеней (энцефалопатия, повреждение почек и т. д.)
2.	Два или более из следующих признаков, которые быстро появляются после воздействия известного или вероятного аллергена:
	Поражение кожи и слизистых оболочек (зуд, приливы крови к лицу, крапивница, ангионевротический отек)
	Респираторные осложнения (хрипы, стридор, гипоксемия / цианоз)
	Артериальная гипотензия^а или признаки гипоперфузии органов-мишеней (энцефалопатия, повреждение почек и т. д.)
	Персистирующие желудочно-кишечные симптомы (боль, тошнота, рвота)
3.	Снижение АД вскоре после воздействия известного аллергена.

(a) Артериальная гипотензия у взрослых определяется как систолическое АД <90 мм рт. ст. или снижение систолического АД более чем на 30% от исходного уровня у данного пациента. Артериальная гипотензия у младенцев и детей: систолическое АД <70 мм рт. ст. (возраст 1-12 месяцев); <(70 мм рт. ст. + [2x возраст]) (1-10 лет); <90 мм рт. ст. (11-17 лет); или снижение систолического АД > 30%.

Эпидемиология: распространенность, госпитализация и анафилактический шок

Определение распространенности анафилаксии является сложной задачей, поскольку она не всегда диагностируется, [18] а оценки основаны на исследованиях с различными дизайнами, которые не всегда сопоставимы. [4,19]

В 2006 году Рабочая группа по эпидемиологии анафилаксии Американского колледжа специалистов по аллергии, бронхиальной астме и иммунологии (American College of Allergy Asthma and Immunology) оценила распространенность анафилаксии в течение жизни от 0,05% до 2%. [20]

На основании информации о назначении автоинжекторов адреналина дети и подростки составили наибольшее количество случаев. [20]

Многочисленные исследования подтверждают мнение о том, что распространенность анафилаксии увеличивается, особенно в промышленно развитых странах. [21] Wood и соавторы [21] провели два общенациональных перекрестных исследования с использованием случайных телефонных номеров для оценки распространенности анафилаксии в течение жизни в Соединенных Штатах Америки: 7,7% из 1000 взрослых, включенных в общественный опрос, сообщили о предшествующих анафилактических реакциях и были классифицированы как «возможные» случаи анафилаксии.

Исследование определяло «вероятную» анафилаксию как сообщения об аллергических симптомах, затрагивающих две или более системы органов с поражением дыхательных путей и/или сердечно-сосудистой системы, и «высоко вероятную анафилаксию» как «вероятную анафилаксию» в сочетании с осмотром в больнице и ощущением опасности для жизни.

С использованием этих более строгих критериев для анафилаксии в этом исследовании оценивается, что от 1,6% до 5,1% опрошенных взрослых в анамнезе имели «вероятную» или «высоко вероятную» анафилаксию. [21]

Сообщается об увеличении частоты случаев анафилаксии в Соединенных Штатах Америки, а также в Азии. [22,23] Ma и соавторы сообщили, что смертность от анафилаксии в Соединенных Штатах Америки составляет от 186 до 225 летальных исходов в год на основании баз данных с различными причинами смерти. Rohacek и соавт. [25] сообщили, что из 532 анафилактических эпизодов в отделениях неотложной помощи 507 (45%) эпизодов имели однофазное течение, и 25 (<5%) эпизодов имели двухфазное течение, причем 12 из них были клинически значимыми, а один пациент был переведен в больницу для лечения рефрактерной анафилаксии.

Jeppesen и соавт. [23] изучали анафилактический шок в когортном исследовании с использованием национальной базы данных из Дании в период с 1995 по 2012 годы. В общей сложности у 6707 пациентов был зарегистрирован анафилактический шок, с частотой госпитализации 65%, и этот показатель увеличился в два раза в течение периода наблюдения у взрослых и в 10 раз у детей. Пятнадцать процентов пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, и 0,7% (50 пациентов) умерли от этого заболевания.

В период с 2005 по 2009 годы в отделения интенсивной терапии Великобритании были госпитализированы 81 ребенок и 1269 взрослых пациентов с анафилаксией, при этом выживаемость составила 90%. [26] Авторы отметили увеличение абсолютного количества пациентов, госпитализированных для лечения анафилаксии, каждый год в течение периода исследования, причем среди госпитализированных взрослых пациентов преобладали женщины.

Механизмы анафилаксии

Анафилаксия развивается в результате активации воспалительных путей (рис. 1) вследствие дегрануляции тучных клеток и/или базофилов. [27] Традиционный путь опосредуется Т-клетками, цитокинами Т-хелперов 2 типа (такими как ИЛ-4 и 5), IgE, образованными в В-клетках, и последующим связыванием высокоаффинного рецептора IgE на тучных клетках и базофилах с комплексами IgE-антиген.

Другие триггеры также могут приводить к дегрануляции тучных клеток и базофилов независимым от IgE образом, включая иммунные комплексы с IgG, продукты комплемента, нейропептиды, опиаты и рентгеноконтрастные вещества.

Прямая активация является вторичной по отношению к таким лекарственным препаратам, как икатибант, фторхинолоны и некоторые миорелаксанты.

Эти триггеры приводят к активации каскада передачи сигналов, кульминацией которого является дегрануляция тучных клеток и базофилов. [27,28] Образующиеся медиаторы вызывают повышение проницаемости стенок капилляров, активацию воспалительных клеток и разнообразные сердечно-легочные последствия анафилаксии. [27]

В некоторых ситуациях активация пути кинина может привести к независимой от тучных клеток активации истечения жидкости из сосудов, как описано в реакциях на контаминированный китайский гепарин. Анафилаксия с развивающимся в результате воспалением и активацией эндотелия может привести к вовлечению других воспалительных путей, которые способны усиливать патофизиологические процессы. К ним относятся комплемент, калликреин-кинин и пути коагуляции. [27-29] Роль тромбоцитов и фактора активации тромбоцитов (PAF) снова привлекает внимание, поскольку в публикациях описано, что дефицит ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов может привести к более тяжелой анафилаксии PAF-зависимым образом. [30,31]

Анафилактический шок и угнетение функции миокарда

Шок при анафилаксии часто развивается быстро и является многогранным, объединяя признаки кардиогенного, гиповолемического и перераспределительного шока.

Гиповолемия и перераспределительный шок приводят к так называемому «синдрому пустого сердца» (исторический термин). Массивное высвобождение цитокинов вызывает массивное истечение жидкости из капилляров и накопление ее в третьем пространстве с истощением внутрисосудистого объема. Гистамин, фактор некроза опухолей альфа, простаноиды и интерлейкины также могут вызывать вазоплегию с секвестрацией венозной жидкости.

В совокупности эти процессы уменьшают венозный возврат и приводят к снижению давления наполнения сердца. Обычно при этих типах шока тахикардия и увеличение ударного объема приводят к увеличению сердечного выброса для сохранения системной перфузии, но это обеспечивает лишь частичную компенсацию и только при наличии достаточной преднагрузки и сохранении функции сердца. Анафилактический шок особенно проблематичен в этой ситуации, потому что часто развиваются угнетение функции миокарда и относительная брадикардия.[32]

Рисунок 1 - Механизмы, лежащие в основе IgE-зависимого и IgE-независимого пути анафилаксии. ДВС = диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; ВВИГ = внутривенный иммуноглобулин; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; PAF = фактор активации тромбоцитов; ФНО = фактор некроза опухоли.

Кардиогенные компоненты анафилаксии сложны и не до конца описаны в литературе. Они включают угнетение функции миокарда, брадикардию, ишемию и диастолические и систолические нарушения. [33]

Угнетение функции миокарда возникает вследствие высвобождения вазодепрессорных веществ при анафилаксии, включая простаноиды и лейкотриены или некоторые воспалительные цитокины (предполагаемый механизм). Роль тучных клеток сердца в анафилаксии не была подробно изучена, но некоторые данные указывают на то, что спазм коронарных артерий с микроишемией приводят к ухудшению систолической и диастолической функции в результате высвобождения гистамина и PAF. [34]

Синдром Коуниса - это острый коронарный синдром, развивающийся как осложнение анафилактических реакций; он может возникать как вазоспастическая стенокардия или атеротромботическая ишемическая болезнь сердца. [33] Наконец, в сообщениях о клинических случаях и сериях случаев описаны классический (транзиторный гипокинез или акинез верхушки левого желудочка) или обратный синдром Такоцубо (транзиторный гипокинез или акинез базального и среднего сегментов левого желудочка). [33] Сочетание признаков перераспределительного, гиповолемического и кардиогенного шока может вызывать тяжелый смешанный шок.

Анафилактический шок, рефрактерный к вазопрессорам, например, к адреналину, является редким, но опасным для жизни состоянием. Предположительно, он опосредован активацией гистамином путей передачи сигналов, которые приводят к образованию оксида азота в эндотелии. Оксид азота увеличивает синтез эндогенного вазодилататора, циклического гуанилатмонофосфата, за счет активации гуанилатциклазы. Исследования на животных показали, что этот процесс можно заблокировать внутривенным введением метиленового синего, который конкурентно ингибирует гуанилатциклазу и снижает образование циклического гуанилатмонофосфата. [35] Угнетение функции миокарда и артериальная гипотензия могут стать причиной гипоперфузии головного мозга и почек, причем первое осложнение приводит к обморокам и судорогам, а последнее - к почечной недостаточности.

Классификация и этиология анафилаксии

В Таблице 2 приведена классификация и категории анафилаксии. [36]

Иммунологические IgE-опосредованные реакции

IgE-опосредованные реакции включают аллергические реакции на пищу; летучие аллергены, такие как пыльца, перхоть животных и аэрозолированные продукты питания; латекс; лекарственные средства (пероральные или парентеральные), зависимая от пищи анафилаксия, вызванная физической нагрузкой; аллергия на сахара млекопитающих, такие как галактоза-1,3-альфа-галактоза (альфа-гал); анафилаксия на семенную жидкость и гормоны (то есть менструальная или связанная с прогестероном анафилаксия); и редко - реакции на рентгеноконтрастные вещества (Таблица 2).

Пищевые продукты, которые часто вызывают анафилаксию, включают молоко, яйцо, пшеницу, сою, рыбу, моллюсков и орехи. [37,38] Яды (например, яды перепончатокрылых или огненных муравьев) также являются распространенными причинами анафилаксии. Лекарственные средства, связанные с IgE-опосредованной анафилаксией, включают бета-лактамы, цефалоспорины, ванкомицин, хинолоны и сульфаниламиды. Лекарственные препараты для анестезии, например, суксаметоний, панкуроний и атракурий, также могут вызывать периоперационную анафилаксию. [39] В редких случаях нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) способны вызывать анафилаксию за счет IgE-опосредованного механизма. [40] Смертельные и угрожающие жизни аллергические реакции возникают в 0,1% - 0,4% всех инъекций подкожной иммунотерапии с более высокой частотой при ускоренных или срочных протоколах. Также были описаны реакции на новые биологические лекарственные средства и моноклональные антитела. [41]

Таблица 2. Классификация анафилаксии в зависимости от вызвавшего ее механизма

Механизм	Примеры	Комментарии
Иммунологический-IgE	Пищевые аллергены^a	8 распространенных пищевых аллергенов перечислены ниже
(вторичное НАТК)	Летучие аллергены	Перхоть животных, аэрозолированные продукты питания, пыльца
	Латекс	Перчатки, катетеры, маски, флаконы с лекарственными средствами
	Яд перепончатокрылых	Медоносная пчела, оса, складчатокрылая оса, шершень, огненный муравей
	Лекарственная аллергия	Антибиотики, биологические препараты,^bвакцины, НПВП^b
	Альфа-гал	Мясо млекопитающих (говядина, свинина, оленина, баранина)
	ЗПАФН	Физическая нагрузка + пища (пшеница, орехи, бобовые и т. д.)
	Гормоны	Прогестерон или эстрогены (менструальные)
	Семенная жидкость	Посткоитальная анафилаксия
	Рентгеноконтрастные средства^b	Были зарегистрированы IgE-опосредованные реакции
Иммунологический не-IgE	Иммунные агрегаты	Включает иммунные комплексы / комплемент
	ВВИГ	Из антител IgG или IgE против IgA
	Аспирин и НПВП^b	Лейкотриен-управляемые и другие механизмы
	Диализные мембраны
	Рентгеноконтрастные средства^b	Активация комплемента, генерация кининов
	Декстраны/ВМ железо
	Биологические препараты^b	Ингибиторы цитокинов, омализумаб и др.
	Гепарин	Генерация кининов контаминированным китайским гепарином
Неиммунологический
Прямые эффекты	Опиаты, физические факторы	Холод, жара, физическая нагрузка, солнечный свет
Первичное НАТК	МСАТК и системный	Генетические дефекты влияют на пролиферацию или активацию тучных клеток
САТК^c		Может быть связан с герминативными репликациями гена TPSAB1, кодирующего aльф-триптазу³⁶
Идиопатический		Повышенная чувствительность / дегрануляция тучных клеток
		Поляризация цитокина T-хелперов 2
		Нераспознанные аллергены
Маски	Стридор Мюнхгаузена
	Недифференцированная соматоформная анафилаксия
	Дисфункция голосовых связок

ЗПАФН = зависимая от пищи анафилаксия, вызванная физической нагрузкой; ВМ = высокомолекулярный; ВВИГ = иммуноглобулин, внутривенный; НАТК = нарушение активации тучных клеток; МСАТК = моноклональный синдром активации тучных клеток; САТК = синдром активации тучных клеток; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; TPSAB1 = триптаза альфа / бета 1 (человека).
(a) Описаны как IgE-опосредованные, так и не-IgE-опосредованные реакции.
(b) Обычно молоко, яйца, пшеница, соя, орехи, арахис, моллюски и рыба.
(c) Нарушения со стороны тучных клеток связаны как с IgE-опосредованными аллергическими реакциями, так и со спонтанной дегрануляцией тучных клеток. [36]

Иммунологические не-IgE-опосредованные реакции

Зарегистрированы случаи анафилаксии на в/в иммуноглобулины, [42] НПВП, [40] диализные мембраны, [43] декстраны, железо, [44] биологические препараты и гепарин. В случае анафилаксии, связанной с диализом, большинство реакций гиперчувствительности к компонентам диализного контура обусловлены этиленоксидными или активирующими комплемент биологически несовместимыми мембранами, но также была зарегистрирована анафилаксия на эритропоэтин, латекс, гепарин и лекарственные препараты. [43]

Неиммунологические анафилактические реакции

Неиммунологические триггеры анафилаксии включают физические факторы (например, физическую нагрузку, холод, жару) и ятрогенные вещества (включая рентгеноконтрастные средства и опиаты), которые способны стимулировать прямую дегрануляцию тучных клеток. [45,46] При первичных нарушениях со стороны тучных клеток тучные клетки могут дегранулировать как независимо, так и в ответ на аллергены, например, продукты питания и лекарственные препараты. [47]

Специфические синдромы и расстройства, связанные с анафилаксией

У некоторых лиц физическая нагрузка может сопровождаться анафилаксией различной степени выраженности. [46] Ранняя продрома во время физической нагрузки включает чувство усталости и жара, гиперемию или генерализованный зуд, за которыми последовательно развиваются крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, обструкция дыхательных путей и сосудистый коллапс. [48] Некоторые пациенты страдают зависимой от пищи анафилаксией, вызванной физической нагрузкой, при которой анафилаксия возникает только тогда, когда ей предшествует прием пищи, особенно продуктов, на которые у человека аллергия.

Недавно были описаны пациенты с тяжелыми нежелательными реакциями на олигосахарид альфа- галактозу, который есть в мясе млекопитающих и в химиотерапевтическом препарате цетуксимабе. Эти пациенты характеризуются развитием крапивницы или отсроченных анафилактических реакций на красное мясо и часто имеют в анамнезе укусы клещей. [37,49,50]

В Соединенных Штатах Америки такие пациенты часто рассказывают о наличии в анамнезе зуда после укусов иксодового клеща (Amblyomma americanum). Для этого нарушения характерно развитие крапивницы и анафилаксии через 3–5 часов после употребления мяса млекопитающих. [51,52] Синдром перекрестной реакции на аллергены кошки и свинину включает сенсибилизацию к альбумину кошки, которая приводит к перекрестной реакции на свиной альбумин и развитию в конечном итоге аллергических реакций и анафилаксии. [53] Синдром ливетиновой аллергии - это перекрестная реакция между белками в яичном желтке и тканевым альбумином, присутствующим в мышечной ткани птиц. [54] Белок альфа-ливетин (также называемый сывороточным альбумином цыплят [Gal d 5]), является аллергенным компонентом яичного желтка, который участвует в анафилактических проявлениях синдрома ливетиновой аллергии.

В 2008 году был инициирован отзыв с всемирного рынка китайского гепарина из-за зарегистрированных в нескольких странах тяжелых анафилактических реакций, вызванных контаминантом - перенасыщенным серой хондроитина сульфатом. [29,55] Вероятным механизмом была признана активация контактной системы, кульминацией которой является активация пути калликреина и последующее образование брадикинина. [56]
Согласно оценкам, от 30% до 60% пациентов, страдающих анафилаксией, могут не иметь явного этиологического фактора, объясняющего заболевание, и, следовательно, описываются как лица, имеющие идиопатическую анафилаксию (ИА) - диагноз исключения. [57-59] Последние достижения в патофизиологии очертили новые этиологические факторы, включая нарушения активации тучных клеток, синдромы гормоночувствительности (включая менструальную анафилаксию) и аллергию на альфа-галактозу.

Нарушения активации тучных клеток могут быть первичными (включая клональные нарушения, например, системный мастоцитоз и моноклональный синдром активации тучных клеток), вторичными (активация тучных клеток за счет IgE-опосредованных аллергических реакций) или идиопатическими (например, идиопатический синдром активации тучных клеток, идиопатическая крапивница и идиопатическая анафилаксия). [47,60] У пациентов с мастоцитозом чаще развиваются анафилактические реакции на укусы перепончатокрылых. [61]

Подтверждение диагноза основано на биопсии костного мозга и/или внекожных тканей. Показания для исследования костного мозга включают взрослых пациентов с пигментной крапивницей, исходным уровнем триптазы > 20 нг/мл, рецидивирующими эпизодами артериальной гипотензии или синкопальными эпизодами независимо от уровней триптазы, анафилаксию на перепончатокрылых с уровнем триптазы >11,4 нг/мл и оценку по шкале Испанской сети по изучению мастоцитоза (Spanish Network on Mastocytosis) ≥2 (учитывается пол пациента, клинические симптомы и уровни триптазы). Лечение нарушений активации тучных клеток аналогично лечению анафилаксии в целом.

Гиперчувствительность к прогестерону может приводить к появлению различных симптомов, от дерматита до циклической анафилаксии во время лютеиновой фазы менструального цикла. [62] Пациентами обычно являются молодые женщины с рецидивирующими перименструальными анафилактическими событиями. [63] Аллергические реакции на семенную жидкость человека были описаны у женщин и проявлялись различными симптомами, от локальной крапивницы и зуда до выраженной анафилаксии и смерти. [64,65]

Клиническая картина анафилаксии

Клинические проявления перечислены в Таблице 3. Может быть затронута практически каждая система организма. Тяжелые проявления анафилаксии, характеризующиеся артериальной гипотензией и/или гипоксемией и указывающие на нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, в одном проспективном исследовании анафилаксии были связаны с более старшим возрастом, уже имеющимся заболеванием легких и приемом антигипертензивных лекарственных препаратов. [30] Несмотря на то, что проявления со стороны кожи и слизистых оболочек (Рис. 2) встречаются у большинства пациентов, у 10–20% пациентов, включая пациентов со смертельной или опасной для жизни анафилаксией, они отсутствуют. [66] Факторы риска анафилаксии перечислены в Таблице 4. [67]

Таблица 3. Клинические признаки анафилаксии

Система органов	Проявления	Последствия
Кожа / слизистые оболочки (80%-90%)	Крапивница	Гиповолемия
	Ангионевротический отек
	Ротоглотки	Обструкция дыхательных путей
	Гортани	Стридор
		Обструкция дыхательных путей
	Кишечника	Боль в животе
	Приливы крови к лицу	Артериальная гипотензия
	Зуд (ладони / подошвы / полость рта / половые органы)
Бронхолегочная	Отек гортани	Охриплость / стридор
(60%-70%)		Дисфония
	Хрипы в легких/ кашель	Дыхательная недостаточность
		Гипоксемия / цианоз
	Ринит	Заложенность носа
Сердечная	Расширение сосудов / снижение ОПСС	Артериальная гипотензия / шок
(40%-50%)	Вазоконстрикция в миокарде	Снижение СВ
	Угнетение функции миокарда	Ишемия миокарда
		Аритмия
		Остановка сердца
Желудочно-кишечная	Тошнота, рвота	Обезвоживание
(40%-50%)	Диарея	Гиповолемия
	Отек кишечника	Боль в животе
Неврологическая	Головокружение	обморок
(<15%)	Спутанность сознания	Судороги
	Головная боль
	Чувство страха смерти
	Сужение полей зрения
Мочеполовая	Мышечные спазмы матки (♀)	Боль
	Маточное кровотечение (♀)
	Отек мошонки (♂)	Боль
Разное	Недержание мочи / кала

Процентами (%) обозначена распространенность кластера симптомов. СВ = сердечный выброс; ОПСС = общее периферическое сосудистое сопротивление.

Рисунок 2. Клинические проявления анафилаксии. A, Ангионевротический отек языка и ротоглотки. В, Отдельные элементы крапивницы у пациента с острой аллергической реакцией. C, Сливная крапивница и диффузная эритема у пациента с тяжелой системной аллергической реакцией. D, Отсроченная крапивница в ответ на употребление говядины у энтомолога, несколько месяцев назад пострадавшего от многочисленных укусов клещей. Белые пунктирные стрелки показывают клинические изменения.

Таблица 4. Факторы риска анафилаксии и тяжести заболевания

Факторы риска анафилаксии
1. Возраст	Мальчики в возрасте <15 лет и женщины в возрасте > 15 лет
2. Путь введения аллергена	Парентеральный > прием внутрь
3. Прерывание приема лекарственных средств	Пример: прерывание инсулинотерапии после десенсибилизации
4. Наличие атопии в анамнезе	Пример: анафилаксия на латекс, РКС, АФН и ИА
5. Предшествующее воздействие	Пример: использование протамин- цинк- инсулина (NPH) и реакция на протамин, применяемый для купирования действия гепарина
6. Бронхиальная астма	Более тяжелая бронхиальная астма увеличивает риск анафилаксии
7. Географический регион	Более высокая заболеваемость в северных широтах
8. Пол	Реакции на латекс, аспирин и некоторые лекарственные средства чаще встречаются у женщин.
	Реакции на яд животных чаще встречаются у мужчин.
Факторы риска тяжелой анафилаксии
1. Младенцы и пожилые люди
2. Сопутствующие заболевания	Астма, ишемическая дилатационная кардиомиопатия, ИБС
3. Использование лекарственных средств	Антигипертензивные препараты^а
	Ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты
4. Нарушение когнитивных функций	Алкоголь, седативные препараты, психоактивные вещества

ИБС = ишемическая болезнь сердца; АФН = анафилаксия, вызванная физической нагрузкой; ИА = идиопатическая анафилаксия; NPH = нейтральный протамин Хагедорна; РКС = рентгеноконтрастные средства
(a) Бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, прямые ингибиторы ренина.

Дифференциальный диагноз

Многие состояния могут имитировать анафилаксию или сопровождаться системными проявлениями, которые напоминают аллергию, и должны учитываться при дифференциальной диагностике. Важные состояния, требующие рассмотрения, включают синдром повышенной проницаемости капилляров, синдром постуральной ортостатической тахикардии, карциноидный синдром, нейроэндокринные опухоли, искусственную анафилаксию и недифференцированную соматоформную анафилаксию. [68-71] Эти нарушения и их оценка описаны в Таблице 5.

Диагностические исследования: триптаза и гистамин

Общий уровень триптазы в сыворотке крови - это биомаркер, который наиболее широко используется для ретроспективного подтверждения диагноза анафилаксии. [72] Небольшие количества незрелой формы триптазы (бета-протриптаза) постоянно выделяются в системный кровоток. После дегрануляции тучных клеток и базофилов общие уровни триптазы в сыворотке крови значительно возрастают из-за высвобождения зрелой бета-триптазы. В идеале сывороточную триптазу следует измерять в течение 1–2 часов после появления симптомов, поскольку уровни триптазы обычно достигают максимума в течение 60–90 мин после появления симптомов, но могут сохраняться в течение 6 часов. [73]

Уровни гистамина в плазме крови повышаются через 5-10 минут после начала развития анафилаксии и также могут быть измерены. Однако концентрация гистамина в плазме крови увеличивается временно, возвращаясь к норме в течение 60 минут, что делает это биомаркер малопригодным для анализа, если пациента обследуют более чем через 1 час после появления симптомов. Метаболиты гистамина в суточной моче могут быть повышены в течение 24 часов после индексного события анафилаксии.

Vadas и соавторы [31] показали, что уровни гистамина и триптазы в сыворотке крови повышаются не всегда, даже у пациентов с тяжелыми проявлениями анафилаксии, включающими нарушения со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта и дыхательной или сердечно-сосудистой системы. Кроме того, уровни триптазы в сыворотке крови не всегда повышаются во время вызванной пищевыми продуктами анафилаксии. [66] В результате ученые проявляют все больше интереса к идентификации альтернативных сывороточных биомаркеров, таких как фактор активации тромбоцитов или карбоксипептидаза A3, которые более точно подтверждают диагноз анафилаксии и коррелируют с ее тяжестью, но их клиническое использование еще не было разработано. [31]

Другие возможные диагностические тесты включают исследования, помогающие оценить состояния, которые имитируют анафилаксию (Таблица 5). [8] Если в анамнезе есть подозрение на IgE-опосредованную анафилаксию, то для выявления триггера назначают аллергическую пробу (сывороточную или кожную), которая часто требует направления к сертифицированному аллергологу-иммунологу. [38] Это обследование может быть выполнено немедленно в отделении интенсивной терапии или амбулаторно после выписки.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика анафилаксии

Неврологическая / вегетативная дисрегуляция	Возможные исследования
1. Вазовагальные и вазодепрессорные реакции	Клиническая картина/ ЭКГ / АД
2. Синдром постуральной ортостатической тахикардии	Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест)
3. Судороги	ЭЭГ
4. ОНМК	КТ или МРТ головного мозга
Сердечно-сосудистая система
1. Кардиогенный шок	ТТЭхоКГ или КПОС
2. Геморрагический шок	Клиническое кровотечение/ ОАК^a
3. Вазодилататорный / перераспределительный / эндотоксический шок	Микробиологическое исследование
4. Синдром повышенной проницаемости капилляров (гиповолемический шок)	Парапротеинемия
Эндокринная система / приливы крови к лицу
1. Карциноид	5-HIAA в моче
2. Феохромоцитома	Катехоламины в моче/сыворотке крови
3. VIP-секретирующие опухоли	Уровень VIP
4. Медуллярный рак щитовидной железы	Кальцитонин в сыворотке крови
5. Менопауза (приливы, чувство жара)	ЛГ, ФСГ, уровень эстрогена
6. Гипогликемия	Уровень сахара в крови
Ятрогенные состояния/ лекарственные препараты
1. Ванкомицин («синдром индейца»)	Анамнез/ клиническая картина
2. Ниацин (приливы крови к лицу)	Анамнез/ клиническая картина
3. Общие анестетики (артериальная гипотензия)	Анамнез/ клиническая картина
Токсические
1. «Синдромы ресторана»
a. Гистаминовое отравление	Анамнез /триптаза/ гистамин
b. ГН	Токсикология
2. Алкоголь	Уровень EtOH / осмолярный разрыв^b
3. Сульфиты	Клиническая картина /токсикология
Гематологические / злокачественные новообразования^c
1. Системный мастоцитоз	Триптаза, костный мозг
2. Крапивница пигментная	Биопсия кожи, триптаза
3. Базофильный лейкоз	Костный мозг
4. Острый промиелоцитарный лейкоз с лечением третиноином	Костный мозг
Иммунологические
1. Брадикинин-опосредованный ангионевротический отек	Уровни ингибитора C4, C1
Инфекция
1. Эхинококковая киста (Echinococcus granulosus)	Клиническая картина, серология, рентгенологические исследования
2. Сепсис / септический шок	Микробиологическое исследование крови
Психосоматические / функциональные расстройства
1. Паническая атака	Консультация психиатра
2. Искусственная анафилаксия
а. Стридор Мюнхгаузена	Консультация психиатра
3. Недифференцированная соматоформная анафилаксия	Консультация психиатра
4. Дисфункция голосовых связок	Спирометрия/ петля «поток-объём»

C1 = С1 компонент комплемента; C4 = С4 компонент комплемента; ОАК = общий анализ крови; ОНМК = острое нарушение мозгового кровообращения; EtOH = этиловый спирт; ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; 5-HIAA = 5- гидроксииндолуксусная кислота в моче; ЛГ = лютеинизирующий гормон; ГН = глутамат натрия; КПОС = катетеризация правых отделов сердца; ТТЭхоКГ = трансторакальная эхокардиограмма; VIP = вазоактивный кишечный пептид.
(a) Может быть в норме при острой потере цельной крови.
(b) Осмолярный разрыв позволяет проводить оценку других токсичных спиртов.
(с) Клональные и злокачественные заболевания тучных клеток часто характеризуются мутациями рецептора фактора стволовых клеток, c-kit.

Лечение

Анафилаксия считается неотложной медицинской ситуацией с немедленным началом (от нескольких секунд до нескольких минут) и быстрым прогрессированием до сердечно-сосудистого и/или дыхательного коллапса, приводящего к смерти в течение нескольких минут после появления симптомов. Первоначальные принципы ведения пациента одинаковы, независимо от того, проводится ли лечение в амбулаторных условиях, в отделении неотложной терапии, в операционной или в больнице, поскольку анафилаксия может возникнуть в любом из этих мест (Таблица 6).

Пациентов с более тяжелыми кардиореспираторными осложнениями лучше всего лечить в отделении интенсивной терапии. В Таблицах 6 и 7 представлены схемы лечения и дозировки лекарственных препаратов соответственно. На Рисунке 3 показаны лекарственные препараты, обычно используемые для лечения анафилаксии, которые должны быть в наличии и легко доступны во всех медицинских учреждениях и отделениях интенсивной терапии.

Немедленные меры (первая линия терапии)

1. Самое необходимое вмешательство - немедленное введение 0,3-0,5 мг адреналина (1: 1000) в наружную поверхность средней трети бедра (переднебоковая часть латеральной широкой мышцы бедра, середина мышечного брюшка [ЛШМ]) (Рис. 3). Его может потребоваться повторять каждые 5-15 минут. [1, 7, 8, 74] Исследования показывают, что всасывание происходит быстрее, а уровни в тканях и плазме крови выше при инъекции в переднебоковую часть латеральной широкой мышцы бедра по сравнению с другими мышцами или после подкожного введения. [1, 7, 8, 74] В чрезвычайных ситуациях можно использовать автоинжектор с адреналином, учитывая при этом, что доза является фиксированной (0,3 мг для взрослых и 0,15 мг для детей с массой тела <15 кг). У людей с ожирением длина иглы автоинжектора может быть недостаточной для внутримышечного введения адреналина. [75]

2. Критическое значение имеет удаление потенциального антигена-триггера, размещение пациента в положении лежа на спине и быстрое обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержки дыхания и кровообращения. Положение пациента с анафилаксией может иметь важное значение. При анафилаксии преобладают вазодилатация и гиповолемия. Таким образом, пациенты чрезвычайно чувствительны к смещению объема жидкости, и внезапные изменения положения могут привести к остановке сердца с летальным исходом. [76] Несмотря на отсутствие проспективных данных, существует единодушное мнение о том, что пациенты должны находиться в положении лежа на спине, если это не противопоказано вследствие активной рвоты, дыхательной недостаточности или беременности; в этом случае более подходит положение лёжа на левом боку. [3,8,76,77] Возвышенное положение ног (или положение Тренделенбурга с использованием поворотного стола) остается спорным аспектом. Это положение может изначально помочь, когда пациенту проводят жизненно необходимую инфузионную терапию в отсутствие вазопрессоров. [78] Важно отметить, что это положение редко используется в отделении интенсивной терапии (кроме как во время процедур), так как вазопрессоры и внутривенные жидкости более эффективны и легко доступны. [8]

3. При дыхательной недостаточности пациент должен находиться в удобном положении, а стесняющую одежду следует снять или расстегнуть. Бронходилататор - короткодействующий β2 -агонист (альбутерол) - назначают в дозе 2,5 или 5 мг в 3 мл в виде раствора для небулайзера или два вдоха через дозированный аэрозольный ингалятор каждые 2-4 часа, пока не будет достигнуто симптоматическое облегчение или пациент не будет переведен в специализированное учреждение.

4. Необходимо обеспечить внутривенный доступ с использованием катетеров большого диаметра и как можно быстрее проводить инфузионную терапию. Допустимой альтернативой является внутрикостный (в/к) доступ.

Дополнительные методы лечения

Антигистаминные препараты (антагонисты H1- и H2-рецепторов), а также кортикостероиды считаются дополнительными методами лечения; некоторые рекомендации рассматривают их как «необязательную» терапию. Применение этих методов лечения никогда не должно задерживать введение адреналина. [3, 7, 8, 10] К сожалению, одна из наиболее распространенных причин задержки введения адреналина - то, что лица, оказывающие помощь, «ждут, чтобы сработал антигистаминный препарат».

Это может стать смертельно опасной ошибкой при лечении пациента. [8] Во время анафилаксии антигистаминные препараты эффективны только при лечении кожных симптомов, таких как зуд и крапивница. [7] Недавнее ретроспективное исследование в Канаде показало, что использование антагонистов H1-рецепторов в отделении неотложной терапии у пациентов с аллергической реакцией без признаков анафилаксии снижает вероятность того, что состояние этих пациентов будет прогрессировать до развития анафилаксии. Следует учитывать ограничения этого исследования, и адреналин по-прежнему является первым и единственным эффективным фармакологическим средством лечения анафилаксии. [10,79]

Таблица 6. Общие подходы к лечению системной анафилаксии

Первоначальное лечение (в кабинете врача/ отделении неотложной терапии /больнице)	Уровень доказательности
Диагноз основан на клинической оценке	C
Рекомендуется раннее вмешательство
Оценить риск серьезных / смертельных реакций (см. Таблицу 7)	C
Немедленные общие мероприятия (первая линия терапии)
Разместить пациента в положении лежа на спине	C
Удалить потенциальный антиген-триггер	C
Обеспечить проходимость дыхательных путей, поддержку дыхания и кровообращения	C
Введение адреналина (переднебоковая часть ЛШМ, в/м)	B
(1 мл/кг 1:1000 адреналина или 0,3-0,5 мг)
1. Повторить до 3 инъекций каждые 5-15 минут
2. Если адреналин в/м неэффективен, обеспечьте мониторинг и попробуйте адреналин в/в	C
3. Если в/в доступ затруднен, обеспечьте в/к доступ и введите адреналин	D
Обеспечение проходимости дыхательных путей	C
Кислород (до 100% через маску)	D
Ввести альбутерол через небулайзер для лечения бронхоспазма	B
Подготовьтесь к интубации при наличии стридора или нарушения проходимости дыхательных путей
Быстро вводите в/в жидкости / кристаллоиды	B
30 мл/кг через катетеры большого диаметра в первый час для лечения артериальной гипотензии; если объем циркулирующей жидкости увеличивается, продолжайте инфузионную терапию
Дополнительные методы лечения (после введения адреналина)
Введите H1 антигистаминный препарат^а	B
Введите H2 антигистаминный препарат^b	B
Введите кортикостероиды
Метилпреднизолон (1-2 мг/кг) в/в	B
Дополнительные мероприятия (в больнице/ отделении интенсивной терапии)
Рефрактерная артериальная гипотензия
После бета-блокады
Глюкагон (3-10 мг в/в медленно у взрослых) с последующей в/в инфузией со скоростью 0,05-0,1 мг/кг/час (соблюдать осторожность из-за рвоты)	B

После нескольких доз адреналина внутримышечно
Непрерывная в/в инфузия адреналина	C
(Смешайте 1 мл адреналина 1: 1000 с 1000 мл 5% декстрозы или 0,9 физиологического раствора; инфузия со скоростью 5-15 мкг/мин, максимально 10 мкг/мин)
Болюсное введение адреналина: при угрожающем сердечно-сосудистом коллапсе (50 мкг / 0,5 мл 1: 10000 медленно внутривенно струйно)
Рассмотрите другие вазопрессоры, в том числе допамин или вазопрессин
Асфиксия / нарушение дыхания / остановка дыхания
Оксигенация
Оценка степени отека дыхательных путей
Адреналин через небулайзер / рацемический адреналин (0,5 мл, 2,25% каждые 20 минут для лечения стридора)
Интубация / постинтубационное управление искусственной вентиляцией легких	C
Избегайте лекарственных средств, которые снижают АД
Избегайте применения миорелаксантов для интубации, если это возможно
Рекомендуется фиброоптическая интубация при сохранном уровне сознания пациента, если это возможно
(если есть подозрение на поражение гортани)
Седатировать и дождаться адекватного времени выдоха
Минимизировать задержку дыхания и баротравму
Использование кетамина связано с бронходилатацией
(с осторожностью рекомендуется применять кетамин у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями)
При нарушении проходимости дыхательных путей рассмотреть крикотиреоидотомию
Экстракорпоральная мембранная оксигенация	D
Рассмотреть при недостаточном эффекте
Рассмотреть на раннем этапе и часто в случаях, когда пациент имеет ограниченную чувствительность к вазопрессорам
Ведение пациента после выписки
Обучение
Определение и избегание триггеров
План действий при анафилаксии
Назначение автоинжектора адреналина

Классы рекомендаций основаны на уровнях доказательности: A = рандомизированные исследования; B = контролируемое исследование без рандомизации; C = исследование типа «случай-контроль», сравнительные или корреляционные исследования; D = мнение / отчеты экспертов или основано на опыте органов власти): сильная рекомендация (класс А), умеренная рекомендация (классы В и С) и слабая рекомендация (класс D). С изменениями по: Campbell RL и соавт.3 переднебоковая часть ЛШМ = переднебоковая часть латеральной широкой мышцы бедра; в/к = внутрикостный.
(a) Например, дифенгидрамин 1-2 мг/кг.
(b) Например, ранитидин 1-2 мг/кг.

Дополнительные мероприятия (в больнице/ отделении интенсивной терапии)

Лечение дыхательных осложнений: асфиксия / дыхательная недостаточность

Любому пациенту с угрожающей дыхательной недостаточностью, признаками обструкции ротоглотки или отека гортани необходимо быстро выполнить эндотрахеальную интубацию с использованием самых современных инструментов для дыхательных путей. Интубацию должен проводить наиболее опытный обученный специалист (в идеале без миорелаксантов, чтобы пациент продолжал дышать самостоятельно). [2]

В опубликованных сообщениях эта практика официально не подтверждается, но мы настоятельно рекомендуем фиброоптическую интубацию при сохранном уровне сознания пациента, если есть подозрение на отек гортани. Фиброоптическая интубация требует специального оборудования и наличия обученного ее проведению специалиста. Хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей, такое как крикотиреодотомия или трахеостомия, должно быть последним средством, но не должно откладываться, если оно необходимо, например, в случаях значительной обструкции верхних дыхательных путей.

Мы рекомендуем не использовать неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением или оксигенотерапию с доставкой через устройства, расположенные над голосовой щелью, такие как ларингеальная маска, кроме случаев, когда ангионевротический отек гортани и голосовых складок исключен при помощи ларингоскопии (или нет других вариантов обеспечения проходимости дыхательных путей). Эти устройства не позволят обойти обструкцию верхних дыхательных путей, и местная травма может усугубить ангионевротический отек гортани (при его наличии), усугубляя блокаду и вызывая остановку дыхания. [2]
Можно вводить рацемический адреналин с помощью небулайзера для уменьшения отека гортани и для облегчения интубации. В некоторых сообщениях адреналин вводили эндотрахеально или сублингвально, если происходила задержка в получении внутривенного доступа. [3] Во время интубации и искусственной вентиляции легких следует стараться избегать использования седативных препаратов или лекарственных препаратов, снижающих АД. Минимизация задержки дыхания и избегание баротравмы также необходимы для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния. Использование кетамина при анафилаксии было связано с бронходилатацией.

Рефрактерная артериальная гипотензия

Восполнение объёма циркулирующей жидкости (30 мл/кг) следует начинать немедленно с введения изотонического кристаллоидного раствора через несколько внутрисосудистых катетеров большого диаметра (калибр ≥20), после чего предлагается добавлять коллоидные растворы. [1, 3, 7, 8, 10] При рефрактерном шоке у пациентов, использующих бета-блокаторы, можно вводить глюкагон. Глюкагон обходит бета2-адренергический рецептор, непосредственно активируя аденилциклазу и вызывая положительный инотропный эффект, бронходилатацию и вазоконстрикцию. Глюкагон можно вводить медленно внутривенно струйно в дозах от 3 до 10 мг у взрослого человека с последующей в/в инфузией со скоростью 0,05 до 0,1 мг/кг/ч. [80] Глюкагон может вызывать тошноту, рвоту и гипогликемию.

Таблица 7. Лекарственные средства, используемые при лечении анафилаксии

Эффектылекарственного средства	Концентрация	Доза	Путь введения	Кратность введения	Нежелательные эффекты
Адреналин	1:1,000 (1 мг/мл)	0,01 мг/кг 0,3 - 0,5 мг	в/м	Каждые 5-15 минут	Тахикардия, учащенное сердцебиение, тахиаритмии, тревога, учащенное сердцебиение, приливы крови к лицу
	1:10000 (0,1 мг/мл)	0,01 мг/кг 0,5-1,0 мг (5-10 мл)	в/в	Каждые 5-15 минут Струйно	См. выше
Вазопрессин	NA	0,04 Ед	в/в	В минуту	Ишемия
Дофамин	NA	1-50 мкг/кг	в/в	В минуту	Тахикардия, тахиаритмии
Норадреналин	NA	0,02-1 мкг/кг	в/в	В минуту	Тахикардия, тахиаритмии
Альбутерол
ДАИ	2,5 мг в одном вдохе	1-2 вдоха (2,5-5 мг)	ИНГ	Каждые 2-4 ч	Тахикардия, учащенное сердцебиение, тревога
Через небулайзер	2,5 мг/3 мл	3 мл	ИНГ	Каждые 2-4 ч	См. выше
	5 мг/3 мл	3 мл	ИНГ	Непрерывно	См. выше
Глюкагон		3-10 мг^a 0,05-0,1 мг/кг/ч	в/в в/в	Однократно Непрерывно	Тошнота, рвота, тахикардия
Дифенгидрамин
Лечение	NA	25-50 мг	в/в, п/о^b	Однократно	Сонливость, седация
Профилактика	NA	25-50 мг		Однократно ^c
Кортикостероиды
Гидрокортизон	NA	100 мг	в/в	Каждые 8 ч	Гипергликемия
Преднизон^d
Лечение	NA	1-2 мг/кг	п/о^b	Однократно	Возбуждение, тревога, психоз
Профилактика	NA	50 мг	п/о^b	За 13 ч, затем за 7 ч, затем за 1 ч	См. выше

ИНГ = ингаляционно; ДАИ = дозированный аэрозольный ингалятор; NA = нет данных.
(a) Медленная инфузия в течение 2-5 минут, чтобы свести к минимуму тошноту и рвоту.
(b) Избегайте применения пероральных лекарственных препаратов у пациентов с тошнотой, рвотой или невозможностью защитить дыхательные пути (если нет интубации и желудочного зонда).
(с) За 1 ч до процедуры.
dв/в альтернативы следует дозировать в расчете на эквиваленты преднизона.

Рисунок 3 - Примеры лекарственных препаратов, обычно используемых при лечении анафилаксии (любезно предоставлено Майклом Кинсом, PharmD и Джонни Перри, RPh, Медицинский центр Поминовения Крестителя (Michael Keens, PharmD, Johnny Perry, RPh, Wake Baptist Medical Center)). А, Адреналин 1 мг/мл (1: 1000). B, Автоинжектор ЭпиПен 0,3 мг. C, Правильное место для самостоятельной в/м инъекции в середине наружной поверхности бедра (переднебоковая часть латеральной широкой мышцы бедра, середина мышечного брюшка). D, Вазопрессин 20 Ед/мл. Е, Дифенгидрамин 50 мг/мл. F, Фамотидин 20 мг в 50 мл. G, Метиленовый синий, концентрация 1 мг/мл. H, Метилпреднизолон, флакон 1 г.

Примеры лекарственных препаратов, обычно используемых при лечении анафилаксии

Пациентам, у которых сохраняется артериальная гипотензия наблюдаются рецидивы симптомов, несмотря на введение более чем двух болюсных доз адреналина и адекватное восполнение объёма циркулирующей жидкости, следует начинать инфузию адреналина, с осторожным введением при адекватном мониторинге. Адреналин является агонистом α1-, β1- и β2-адренергических рецепторов, который увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление, оказывает положительный хронотропный эффект на сердце, а также положительный инотропный эффект (увеличивает сердечный выброс) и вызывает бронходилатацию. [3,74] Адреналин следует вводить через центральный венозный катетер или в/к иглу, если это возможно. [1,7,8,77,81] В аптеке должен быть приготовлен инфузионный раствор 1: 1000000 за счет разведения 1 мл адреналина концентрации 1: 1000 в 1000 мл 5% декстрозы (избегайте, если используется глюкагон) или физиологического раствора, что обеспечивает концентрацию 1 мкг/мл. Этот раствор можно вводить со скоростью от 5 до 15 мкг/мин, с подбором дозы до достижения среднего артериального давления > 65 мм рт. ст.

В редких случаях, когда происходит быстрое ухудшение состояния, адреналин можно вводить с помощью болюсной инъекции (от 0,5 до 1,0 мг или от 5 до 10 мл в разведении 1: 10000 с помощью медленного в/в или в/к струйного введения) или 1 мл в разведении 1: 10000 с помощью в/в или в/к болюсного введения в случае угрожающей или наступившей остановки сердца. Нежелательные эффекты адреналина включают тревогу, приливы крови к лицу, тахикардию, предсердную или желудочковую аритмию, нарушение мозгового кровообращения и артериальную гипертензию. Могут быть доступны специальные лекарственные формы для немногочисленных пациентов с аллергией на сульфиты. Иногда у пациентов можно добиться эффекта от дополнительной инфузии вазопрессора помимо адреналина при рефрактерном анафилактическом шоке. Вазопрессин и/или фенилэфрин могут использоваться для повышения общего периферического сосудистого сопротивления, не вызывая чрезмерной тахикардии. Если у пациента относительная брадикардия, то можно добавить норадреналин или допамин. Был опубликован примечательный успешный случай лечения рефрактерной анафилаксии с помощью метиленового синего, в котором была описана синергия с адреналином; следует учитывать, однако, что в редких случаях метиленовый синий сам по себе способен вызывать анафилаксию. [35,82]

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Анафилактический шок, рефрактерный к многочисленным вариантам лечения, или в ситуациях катастрофического снижения сердечной функции, можно эффективно лечить с помощью веноартериального искусственного кровообращения (экстракорпоральной мембранной оксигенации), которое обеспечивает наилучший сердечный кровоток, давление в аорте и перфузию миокарда. [3] Проспективных данных или данных исследований, подтверждающих использование экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с анафилаксией, нет. [83] Основным ограничением этого метода является то, что для него требуется современное оборудование и персонал, обученный правильному его использованию, что может быть доступно только в специализированных медицинских центрах. Экстракорпоральная мембранная оксигенация также требует использования гепарина и, возможно, протамина, которые также способны вызывать тяжелую анафилаксию. [7]

Заключение

Анафилаксия представляет собой быстро прогрессирующее и опасное для жизни состояние. Она часто остается нераспознанной, что приводит к назначению недостаточного лечения. Раннее распознавание, высокая настороженность, своевременное устранение потенциальных триггеров и введение адреналина могут спасти жизнь пациента. Пациенту с осложненной, длительной или тяжелой анафилаксией может потребоваться сложное лечение в отделении интенсивной терапии.

Список литературы