Рекомендации ASCO по кастрационно-резистентному раку предстательной железы 2017
Американское общество клинической онкологии (ASCO) выпустило документ с изложением своего предварительного мнения в отношении подходов к второй линии гормональной терапии у не получавших химиотерапию мужчин с раком простаты, который прогрессирует несмотря на достижение кастрационного уровня тестостерона, то есть, с кастрационно-резистентным раком предстательной железы (КРРПЖ). Лечение этой категории пациентов может представлять значительную проблему, особенно у пациентов без предшествующего опыта химиотерапии и без рентгенологических признаков метастазирования. В основу новых рекомендаций, которые были опубликованы онлайн 25 апреля 2017г. в журнале Journal of Clinical Oncology, легли как данные клинических исследований, так и формализованные способы достижения консенсуса между экспертами.
В этом документе речь идет, главным образом, о двух группах пациентов: о мужчинах, которые не получали химиотерапию, не имеют клинических симптомов и у которых существуют только биохимические доказательства наличия КРРПЖ (M0 КРРПЖ), и о пациентах с документально подтвержденными метастазами, но минимально выраженными симптомами (M1a КРРПЖ). По мнению экспертов ASCO, первая рекомендация для мужчин с прогрессированием рака несмотря на кастрационные уровни тестостерона, заключается в неопределенно долгом поддержании кастрационного состояния. Это должно быть сделано или хирургическим путем (то есть, посредством орхиэктомии), или фармакологически – с помощью агонистов или антагонистов рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона или антиандрогенных препаратов.
Гормональные препараты второй линии не показаны мужчинам без предшествующего опыта химиотерапии, имеющим низкие уровни простатического специфического антигена (ПСА) и низкую скорость его удвоения, что обусловливает низкий риск появления метастазов. Напротив, применение гормональной терапии второй линии, которая снижает уровни ПСА или скорость удвоения ПСА, может быть рассмотрено у ранее не получавших химиотерапию пациентов с высоким риском развития метастазов исходя из быстрого удвоения уровней ПСА. В качестве альтернативы у этой группы пациентов может быть выбрано динамическое наблюдение – однако только при условии, что у них сохраняется кастрационное состояние. Химиотерапия или иммунотерапия у таких пациентов могут рассматриваться только в рамках клинических исследований.
Мужчины из категории M1a/M1s КРРПЖ (то есть, не получавшие химиотерапию ранее, имеющие радиологически подтвержденное метастатическое поражение и минимально выраженные симптомы) могут получать либо абиратерона ацетат (Зитига, производитель Janssen) в комбинации с преднизоном, либо энзалутамид (Кстанди, производитель Medivation/Astellas). Оба этих препарата считаются гормональными, для обоих была показана способность удлинять выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость, а также неплохая переносимость. Альтернативой у таких пациентов может быть иммунотерапия препаратом сипулейцел-Т (Провендж, производитель Dendreon), или химиотерапия доцетакселом и преднизоном, или лучевая терапия радием-223 (Ксофиго, производитель Bayer). Антиандрогенные препараты преднизон или кетоконазол в комбинации с гидрокортизоном имеют довольно ограниченную полезность в этой клинической ситуации и должны рассматриваться только при недоступности или непереносимости остальных видов лечения. Кроме того, эксперты ASCO указывают, что всем ранее не получавшим химиотерапию пациентам с M1 КРРПЖ должна быть предложена паллиативная помощь, особенно в тех ситуациях, когда имеются клиническим симптомы или сниженное качество жизни.
Члены рабочей группы отмечают, что существующей доказательной базы недостаточно, чтобы определить оптимальный порядок использования гормональных препаратов второй линии у пациентов с M0 или M1 КРРПЖ.
Что касается конкретных алгоритмов наблюдения, ASCO рекомендует исследовать уровни ПСА каждые 4-6 месяцев у мужчин без радиологического подтверждения наличия метастазов и у лиц с медленным удвоением ПСА. У пациентов с быстрым удвоением РСА (определяющимся по времени или скорости его удвоения) и при наличии радиологически подтвержденных метастазов ПСА следует оценивать каждые 3 месяца. Если перед лечением или во время лечения пациенту необходимо проведение визуализирующих исследований, рационально использовать сцинтиграфию скелета и компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и таза. Напротив, следует помнить, что позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой не была разрешена к применению по этому показанию в Соединенных Штатах, и ее проведение у пациентов с КРРПЖ не рекомендуется. Также надо иметь в виду, что таким пациентам в большинстве случаев не рекомендуется рутинное использование радиологических методов с целью рестадирования, за исключением тех ситуаций, когда уровни ПСА у пациента не являются надежным маркером имеющегося поражения. Радиологические методы визуализации также не показаны пациентам с растущими уровнями ПСА, за исключением тех случаев, когда ожидается, что результаты исследования могут привести к изменению лечения, или если появляются или усиливаются связанные с заболеванием симптомы (например, боль в костях).
Эксперты ASCO также касаются вопросов стоимости различных вариантов лечения, однако количество данных в отношении этого аспекта выбора между ними ограничено. Доступные данные указывают на то, что в целом абиратерона ацетат обходится дешевле, чем энзалутамид, но при этом ни абиратерона ацетат, ни сипулейцел-Т не обладают доказанной экономической эффективностью в популяции бессимптомных пациентов без опыта предшествующей химиотерапии по сравнению с преднизоном, во всяком случае при использовании обычной расчетной стоимости порядка 150 000 долларов США на год жизни с учетом ее качества. ASCO призывает обсуждать с пациентами при принятии решения о лечении и финансовые вопросы, в том числе возможный объем их собственных расходов и ожидаемое изменение их качества жизни у согласившегося на эти расходы человека.
.
