Подход к терапии острых шейных лимфаденитов у детей

Шейным лимфаденитом называют остро возникшее увеличение шейных лимфатических узлов. Это состояние возникает весьма часто у детей любого возраста. Большинство случаев шейного лимфаденита не требуют никакого медицинского вмешательства и самостоятельно разрешаются в течение четырех-шести недель (уровень доказательности C).  Если за этот срок не наступает регрессии размеров лимфатического узла, или увеличение сопровождается признаками бактериальной инфекции (например, односторонний характер поражения лимфатических узлов, наличие флюктуации, локальная болезненность, лихорадка, размер узла более 3 см в диаметре), следует взять посевы и начать эмпирическую (направленную на наиболее вероятные бактериальные возбудители) терапию, препаратами, активными против золотистого стафилококка и стрептококков группы А (уровень доказательности С). Дополнительное обследование с помощью УЗИ лимфоузла или тонкоигольной биопсии могут оказаться полезными. Хирургическое удаление шейного лимфатического узла - должно быть проведено только в редких случаях, как последнее средство, поскольку такая операция имеет относительно высокий риск осложнений. (уровень доказательности C: на основе серии наблюдений и мнения экспертов). 

Обоснование ответа: Существует довольно небольшое количество исследований на эту тему, поэтому довольно сложно давать конкретные рекомендации с позиций доказательной медицины по лечению детей с шейным лимфаденитом.

Нам удалось обнаружить девять небольших когортных исследований, которые изучали этиологию шейного лимфаденита у детей.  Эти дети наблюдались в специализированных центрах, и попадали туда после неудачи консервативной терапии. 1-5, 7-10 Но даже среди такой выборки, в большинстве случаев (от 87% до 100%) причины были доброкачественными, что указывает на эффективность выжидательной тактики и динамического наблюдения при терапии детского шейного лимфаденита. К признакам, позволяющим выбрать выжидательную тактику при лимфадените, относят: 

• отсутствие локального отека
• двусторонний характер лимфаденопатии 
• размер узла менее 3 см в диаметре
• отсутствие системных симптомов 
• колебания размера узла при динамическом наблюдении.

Два исследования оценивали полезность ультразвуковой диагностики (УЗИ) при обследовании детей с шейным лимфаденитом. Первое исследование, проведенное в Греции, включало 102 ребенка, в возрасте от двух месяцев до 14 лет. Второе исследование, проведенное в Польше, включало данные о 87 детях с шейным лимфаденитом, обследованных с помощью УЗИ. В обоих исследованиях помимо УЗИ проводилась пункционная биопсия, и проводилось сопоставление диагнозов. Авторы этих исследований пришли к выводам, что УЗИ лимфатического узла является безопасным способом дополнительного обследования при поражении лимфатических узлов и обеспечивает врача данными о точных размерах увеличенных лимфатических узлов; однако УЗИ не способно дифференцировать доброкачественные и злокачественные формы шейного лимфаденита, и смогло заподозрить злокачественные причины лишь в 20% всех злокачественных случаев. 

Тонкоигольная биопсия лимфоузла - была самым популярным методом обследования в исследованиях, целью которых было изучение этиологии шейного лимфаденита. Ни в одном из исследований не было описано каких-либо осложнений от этой процедуры. Не было обнаружено исследований, сравнивающих тонкоигольную и эксцизионную биопсию лимфоузла.  

В одном исследовании рассматривались 360 детей, перенесших эксцизионную биопсию шейного лимфоузла. Это исследование показало, что у 24% пациентов возникали осложнения, такие как гипертрофические рубцы, рецидивы лимфаденита, формирование послеоперационной гематомы, вторичной раневой инфекции, а также повреждение и паралич нервов. Все вышеуказанные исследования были проведены в стационарных условиях, поэтому не могут быть в полной мере отнесены к амбулаторной практике и к первичной медицинской помощи в целом. 

 

• Вирусные инфекции: аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирус Эпштейна-Барра 
• Бактериальные инфекции: золотистый стафилококк, стрептококк группы А 

• Бактериальные инфекции: Бартонелла (болезнь кошачьих царапин), атипичные микобактерии, микобактерии туберкулеза 
• Опухолевые заболевания: лимфома 
• Коллагеновые сосудистые заболевания 
• Болезнь Кавасаки 

• Грибковые инфекции 
• Вирусные инфекции: цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, вирус краснухи, эпидемического паротита, вирус ветряной оспы 
• Анаэробные бактерии 
• Токсоплазмоз 
• Лекарственные препараты: фенитоин, изониазид, вакцины 
• Неопластические: лейкоз, опухоли, нейробластомы, другие опухоли мягких тканей 

Учебник Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases рекомендует применять при шейном лимфадените у детей только выжидательную тактику, если: 

• лимфаденит является двусторонним, 
• размер самого крупного лимфоузла не превышает 3 см, 
• лимфоаденопатия не сопровождается локальной гиперемией кожи и выраженным отеком.

Шейный лимфаденит требует эмпирической антибиотикотерапии даже при отсутствии системных симптомов, если: размер узла более 2 - 3 см в диаметре, лимфаденопатия является односторонней, присутствуют локальные признаки бактериальной инфекции (отек, гиперемия, боль). 

Эмпирически назначаемые антибиотики должны быть направлены против золотистого стафилококка и стрептококка группы А, обычно назначают: 10-дневный курс перорального цефалексина, амоксициллин / клавуланата, или клиндамицина. 

К симптомам, которые указывают на злокачественные причины и требуют биопсии лимфатического узла, относят: 

• надключичное расположение узлов, 
• размер узла больше 2 см в диаметре, 
• непрерывное увеличение лимфоузла более 2 недель подряд, о
• тсутствие тенденции к уменьшению лимфоузла более четырех-шести недель динамического наблюдения, 
• отсутствие признаков бактериального воспаления, 
• высокая плотность или "резиновая" консистенция узла, 
• изъязвления кожи над узлом

• полное отсутствие ответа на антибактериальную терапию 
• наличие системных симптомов (например, потеря веса, длительная лихорадка, гепатоспленомегалия) 
• шейный лимфаденит с образованием абсцесса требует тонкоигольной аспирации содержимого, или полного хирургического иссечения пораженного узла. 

Ведение ребенка с шейным лимфаденитом нередко бывает трудной задачей для врача. Сложность состоит в том, что лимфоаденопатия может иметь самые различные причины.  Большинство случаев лимфаденита являются доброкачественными и легко проходят сами или легко отвечают на терапию, однако всегда остается небольшой риск злокачественного процесса. С позиций доказательной медицины этот вопрос изучен весьма слабо, поэтому в настоящее время врачам приходится в основном полагаться на мнение экспертов в этой области. 

Данный обзор описывает общепринятые подходы, критерии выбора выжидательной тактики, критерии назначения эмпирической антибиотикотерапии и биопсии. На данный момент нет убедительных доказательств пользы УЗИ, поскольку оно не помогает врачу отличить доброкачественный лимфаденит от злокачественного, а также потому что абсцесс врач обычно легко выявляет простым физикальным осмотром. Не следует ограничиваться лишь местным осмотром, общая клиническая картина играет огромную роль в установке этиологии лимфаденита. Например, если у ребенка подозревается инфекционный мононуклеоз, то иммуноферментный анализ на антитела к вирусу Эпштейна-Барра должен быть назначен прежде, чем биопсия.