Педиатрия. О гипердиагностике и избыточном лечении

Как говорится в обзоре литературы, который был опубликован в журнале Pediatrics, избыточное использование возможностей медицины остается слишком частой проблемой в педиатрической практике. 

Как говорит д-р Эрик Р. Кун из медицинской школы Университета штата Юта, эта проблема приводит не только к нерациональному расходованию ресурсов, такая практика может нанести вред маленькому пациенту.

Д-р Кун и его соавторы пишут, что избыточная медицинская помощь последнее время привлекает к себе значительное внимание исследователей, однако предметом большей части исследований и обсуждений были взрослые пациенты. Чтобы оценить значимость проблемы для педиатрии, авторы идентифицировали 10 наиболее важных статей среди 1445 публикаций по этой теме, которые увидели свет в 2015г. Далее они разделили найденные статьи на категории гипердиагностики, избыточного применения и избыточного лечения. Ниже приведены примеры этих категорий, имеющие наиболее высокие уровни доказательности.

Хотя врачи все чаще используют пульсоксиметрию для оценки сатурации кислорода у младенцев с бронхиолитом, на данный момент не существует данных, с помощью которых можно было бы обосновать конкретные пороговые значения. 

Напротив, авторы обнаружили доказательства 1B уровня (то есть, полученные в единичном рандомизированном контролируемом исследовании с узкими доверительными интервалами) того, что для госпитализированных детей грудного возраста с бронхиолитом целевой уровень сатурации 90% безопасен и ассоциируется с меньшими расходами кислорода и более короткой госпитализацией. 

В этом исследовании сопоставлялось пороговое значение гипоксемии 90%, которое рекомендуется Американской педиатрической академией, с пороговым значением 94%, которое рекомендуется Комиссией по повышению качества Национальной службы здравоохранения Шотландии (NHS Scotland Quality Improvement). Было показано, что при использовании более низкого порогового значения время, в течение которого дети получали кислород, было на 22 часа меньше, и их можно было выписать на 10 часов раньше. При этом использование более низкого целевого уровня не приводило к каким-либо нежелательным явлениям.

Комментируя эти результаты, д-р Кун и его коллеги говорят о том, что гипердиагностика – это проблема, значение которой недооценивается и в медицине в целом, и в особенно в педиатрии, при этом недооценивается и самими врачами, и родителями маленьких пациентов. Хотя обнаружение патологии совершенно не обязательно идет на пользу пациенту, и его родным, и медикам бывает сложно принять это. По мнению авторов обзора, после получения результатов работы о безопасности разных уровней сатурации целесообразны дальнейшие исследования, чтобы, во-первых, узнать, будут ли столь же безопасны даже более низкие пороговые значения, и, во-вторых, чтобы понять, а нужно ли выделять какие-либо пороговые значения в принципе.

Д-р Кун и его коллеги также обнаружили убедительные доказательства необходимости пересмотра принятой частоты скринингового измерения окружности головы у младенцев, и говорят, что эти рутинные измерения могут приводить к ненужному наблюдению за детьми и стрессу для родителей. Несмотря на то, что это измерение практически обязательно входит в рутинный осмотр здорового ребенка, по мнению авторов анализа, его частое повторение может приводить к обнаружению отклонений, которые не будут в конечном итоге иметь каких-либо значимых последствий для ребенка, но станут поводом к дополнительным обследованиям. На данный момент Американская педиатрическая академия рекомендует повторять скрининг окружности головки в период от рождения до достижения ребенком 2-хлетнего возраста восемь раз, в то время как по мнению Всемирной организации здравоохранения вполне достаточно 2 раз – при рождении и в 8-недельном возрасте.

Авторы анализа обнаружили информацию 2b уровня доказательности (полученную в одном когортном исследовании) о том, что скрининг окружности головы не является ни чувствительным, ни специфичным методом выявления нейрокогнитивных нарушений, определяемых как появление в дальнейшем диагноза нарушения нервно-поведенческого развития, необходимости коррекционного обучения в 11-летнем возрасте или низкой оценки интеллекта по данным теста Векслера в 8 лет.

В обсуждаемый анализ вошли данные 2015г. о том, что два часто применяемых у подростков антидепрессанта оказались не лучше плацебо, и при этом были связаны с потенциальными рисками, о которых не сообщалось на момент исходной публикации исследования. Опубликованный в журнале BMJ повторный анализ крупного исследования от 2001 года, проведение которого спонсировалось компанией SmithKline Beecham, показал, что ни пароксетин, ни имипрамин не превосходили плацебо по эффективности как по первичной конечной точке (оценка по шкале депрессии Гамильтона), так и по вторичным конечным точкам, что разительно отличалось от выводов исходной публикации. 

Д-р Кун и соавторы пишут, что нынешняя широкая распространенность применения у подростков антидепрессантов могула быть отчасти обусловлена вводящими в заблуждения результатами исходной публикации этого исследования в 2001 году. При этом в повторном анализе в BMJ были также обнаружены новые риски при применении антидепрессантов, в том числе их ассоциации с суицидальными мыслями и поведением. Авторы обзора подчеркивают, что эта крайне провокативная информация указывает на важность максимальной прозрачности при публикации данных, а также может служить яркой демонстрацией того, насколько мощным может оказаться влияние спонсирующего работу производителя. Они говорят, что у них складывается ощущение, что «первую статью вместо авторов писали привидения».

Еще один пример избыточного лечения, который рассматривается в обзоре, касается лечения госпитализированных детей с бронхиолитом – а именно, информации о том, что ингаляции небулизированного 3% гипертонического раствора хлорида натрия ничем не лучше, чем использование обычного 0,9% физиологического раствора. Более ранние данные по этому вопросу были противоречивыми, и дизайны соответствующих исследований делали невозможной экстраполяцию полученных данных на популяцию детей в США. Тем не менее, на данный момент мы располагаем данными рандомизированного двойного-слепого контролируемого исследования, показавшего, что у детей младше 1 года между двумя концентрациями хлорида натрия не было никаких различий с точки зрения продолжительности госпитализации (первичная конечная точка). Также между группами не было различий по частоте клинического ухудшения (появления бронхоспазма или необходимости перевода в отделение интенсивной терапии) или повторной госпитализации в течение 7 дней после выписки. 

Как пишут авторы обзора, это исследование еще раз показывает нам, насколько важно консервативно оценивать ранние результаты терапевтических вмешательств. Несмотря на то, что появление многообещающих результатов всегда выглядит очень притягательным для врачей, в условиях ограниченной информации нередко бывает более безопасным сделать меньше, а не больше. Д-р Кун и его коллеги также говорят о том, что существующие клинические рекомендации часто фокусируются на тех практиках, которым необходимо следовать. Необходимо добиваться того, чтобы в этих документах были в равной степени представлены те мероприятия, которых, наоборот, следует избегать, а также разрабатывать механизмы, которые позволят быстро реагировать, если появляется новая информация, указывающая на нецелесообразность какой-то общепринятой практики.

Источник.