Рекомендации по лечению ожирения у детей 2017
Совместная рабочая группа Европейского эндокринологического общества и Педиатрического эндокринологического общества выпустила новые объединенные рекомендации по диагностике, лечению и, самое главное, профилактике ожирения у детей и подростков. Текст документа будет опубликован в выпуске журнала Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism за март 2017г.
Ожирение в педиатрической практике остается серьезной международной медицинской проблемой, например, в США оно присутствует у примерно 17% детей и подростков, что ставит под угрозу их здоровье во взрослом возрасте и грядущее долголетие. С момента выхода предыдущей версии рекомендаций прошло уже 8 лет, за это время база данных PubMed пополнилась дополнительными 1778 публикациями по ожирению у педиатрических пациентов, так что теперь настало время внести в текст наиболее важную новую информацию.
Несомненно хорошие новости, которые появились за истекшее время, заключаются в том, что частота детского ожирения в целом в США стабилизировалась. Тем не мене, не может не тревожить, что экспертам пришлось добавлять новое определение «экстремального ожирения», поскольку распространенность таких пациентов продолжает расти. Дети старше 2 лет теперь считаются имеющими экстремальное ожирение, если их индекс массы тела (ИМТ) составляет ≥120% от 95-ой процентили или ≥35 кг/м2, в зависимости от этнической принадлежности. Ребенок или подросток, чей ИМТ находится в диапазоне от ≥85-ой процентили до <95-ой процентили, считается имеющим избыточную массу тела, а дети и подростки с ИМТ ≥95-ой процентили для возраста и пола относятся в категорию имеющих ожирение. Дети младше 2 лет считаются имеющими ожирение, если по разработанной Всемирной организацией здравоохранения таблице соответствия длины тела (лежа) и массы для соответствующего пола их масса для данной длины тела составляет ≥97,7-ой процентили.
В документе говорится о том, что врачам следует в рутинном порядке обследовать детей и подростков, чей индекс массы тела достигает или превышает 85-ую процентиль, на предмет таких часто сопутствующих ожирению состояний, как сахарный диабет или преддиабетические состояния, дислипидемия и артериальная гипертензия. С другой стороны, в новом руководстве не рекомендуется рутинное лабораторное обследование, направленное на выявление редких эндокринных причин педиатрического ожирения, если, конечно, нет явных клинических признаков, сигнализирующих об этой необходимости. Аналогичным образом, обследование для поиска генетических причин ожирения у детей и подростков следует начинать только в тех случаях, когда ожирение появилось в раннем возрасте, имеется семейный анамнез экстремально выраженного ожирения или гиперфагия (то есть патологически повышенный аппетит).
Как и в предыдущей версии руководства, значительное внимание уделяется профилактике ожирения, поскольку достичь эффективных и стойких результатов с помощью изменения образа жизни, когда ожирение уже существует, затруднительно. При этом образ жизни ребенка считается ключом и к лечению, и к профилактике ожирения. Стратегия коррекции образа жизни должна быть комплексной и направляться не только на самого ребенка или подростка, но и на его семью, а также на его образовательное и социальное окружение. Например, практикующие врачи должны рекомендовать и затем поддерживать здоровые пищевые привычки, большинство из которых вполне очевидны: например, детям нужно избегать продуктов питания и напитков с высокой энергетической плотностью, но низким содержанием питательных веществ. Еще пациентам не рекомендуется постоянно кусочничать, особенно после школы или ужина, а родителям следует вместо этого планировать на это время полноценные приемы пищи.
Также критически важное значение для контроля массы тела в детском и подростковом возрасте имеет повышение физической активности. Минимальный необходимый уровень физической активности в этих возрастных группах составляет 20 минут (а в идеале – 60 минут) интенсивной нагрузки не менее 5 дней в неделю.
Менее очевидные аспекты здорового образа жизни включают в себя здоровый паттерн сна. Кроме того, родителям рекомендуется ограничить время, которое ребенок проводит за экраном телевизора, компьютера и с другими электронными устройствами не более чем 2 часами в сутки (имеется в виду то время, которое не связано с выполнением школьных заданий), а также не поощрять другие сидячие виды деятельности.
Наконец, эксперты пишут о том, что ожирению часто сопутствуют психологические проблемы, так что детей и подростков следует обследовать на предмет подобного рода трудностей, если возникают такие подозрения. Членам медицинской команды, оказывающей помощь таким детям, следует также учитывать внутрисемейную динамику и стараться выявлять неадаптивные воспитательные паттерны, которые могут вносить свой вклад в ожирение у ребенка.
В отличие от более ранних рекомендаций, члены рабочей группы больше не рекомендуют грудное вскармливание в качестве профилактики ожирения, поскольку доказательная база у этой рекомендации была признана слабой.
В отношении тех случаев, когда только нормализации образа жизни недостаточно, следует иметь в виду, что почти все фармакологические препараты для лечения ожирения, за исключением одного, не разрешены к применению до достижения 16-летнего возраста. Тем не менее, если врач убеждается в том, что поведенческие меры не работают, он может использовать фармакотерапию, если у него достаточный опыт применения этих препаратов.
В последнее время появилось довольно много информации о преимуществах и рисках бариатрической хирургии у подростков, так что в новом документе достаточно подробно обсуждаются различные варианты таких операций. Тем не менее, если такая перспектива рассматривается в принципе, оперировать следует только достаточно сформировавшихся, достигших полового созревания подростков с тяжелыми осложнениями ожирения. Эксперты подчеркивают, что пациент и члены его семьи должны иметь высокую мотивацию к снижению массы тела и серьезно осознавать необходимость соблюдения долгосрочных ограничений, связанных с бариатрической хирургией.
Несмотря на значительную активизацию научного поиска в области детского ожирения за те 8 лет, которые прошли с момента выхода предыдущих рекомендаций, на данном этапе необходимы дополнительные исследования в области генетических и биологических факторов, которые повышают риск увеличения массы тела и влияют на ответ на терапевтические вмешательства. Исключительно важно также изучение способов воздействия на системные изменения пищевого окружения и общего уровня подвижности, а также методов поддержания позитивных изменений ИМТ.
.
