СДВГ. Лечение и риск злоупотребления психоактивными веществами
Как показало исследование, опубликованное в журнале American Journal of Psychiatry, прием препаратов для лечения синдрома дефицита внимания-гиперактивности (СДВГ) ассоциируется с более низким риском медицинских событий, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, в период их применения. Согласно комментариям выполнивших эту работу исследователей из Университета штата Индиана (США), эта информация может оказаться полезной для практических врачей и пациентов при принятии решения о целесообразности начала медикаментозной терапии СДВГ. Дело в том, что и некоторые психиатры, и многие представители широкой общественности высказывают опасения, что препараты для лечения СДВГ могут увеличивать риск злоупотреблений психоактивными веществами. Это исследование, которое на сегодняшний день является наиболее крупной работой по данной проблеме, не подтвердило данную гипотезу. Его проведение было спонсировано Национальным институтом психического здоровья США и рядом других североамериканских и европейских организаций.
Для выполнения этого исследования авторы использовали крупную базу данных коммерческого медицинского страхования MarketScan, которая содержит обезличенную информацию по госпитализациям, амбулаторным обращениям и назначенным лекарственным препаратам у миллионов застрахованных лиц на всей территории США. В этой базе данных было идентифицировано почти 3 миллиона человек в возрасте 13 лет и старше, которым в период с 2005 по 2014г. был или поставлен диагноз СДВГ, или назначено медикаментозное лечение СДВГ (как психостимуляторами, так и атомоксетином (Страттера, производитель Lilly). Средний возраст включенной популяции составил около 25 лет. Период наблюдения продолжался порядка 16 месяцев.
Вначале исследователи сравнивали частоту медицинских событий, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, у лиц с диагнозом СДВГ и у людей без этого расстройства. Для идентификации таких событий использовалась информация о запросах на страховое возмещение в связи с обращениями в отделения неотложной помощи, при которых были диагностированы проблемы, связанные с психоактивными веществами. Это делалось потому, что, как известно, сам по себе диагноз СДВГ ассоциируется с целым рядом негативных последствий, и чтобы оценить риски в связи с приемом каких-то медикаментов, необходимо сначала решить, не связаны ли эти риски с самим диагнозом, по поводу которого назначалось лечение. Было показано, что пациенты с СДВГ независимо от пола имели достоверно более высокую вероятность наступления хотя бы одного связанного с психоактивными веществами события, чем у контрольных лиц (для мужчин вероятность увеличивалась на 2,69%; для женщин – на 3,30%).
Затем были проанализированы ассоциации между приемом препаратов для лечения СДВГ и изучаемыми событиями; этот анализ выполнялся раздельно для мужчин и женщин. У представителей обоих полов анализ был выполнен как на популяционном, так и на внутрииндивидуальном уровне (в этих моделях исследователи сравнивали периоды, когда один и тот же пациент принимал или не принимал средства для лечения СДВГ), а также раздельно в категориях с наличием или отсутствием в анамнезе ранее диагностированного злоупотребления психоактивными веществами, у тех пациентов, кто не принимал никаких других психиатрических препаратов, а также у не получавших психотерапию. Кроме того, был выполнен анализ с выделением только первых случаев клинических событий, связанных с психоактивными веществами. Использование внутрииндивидуальных моделей является одним из важных преимуществ данного исследования, поскольку в этом случае каждый пациент служит своим собственным контролем и это устраняет действие целого ряда потенциальных искажающих факторов, которые остаются неизменными в течение всей жизни пациента, например, наследственности или более ранних воздействий окружающей среды. Изучались как совпадающие по времени клинические события (в пределах одного и того же месяца с приемом препаратов от СДВГ), так и более долгосрочные ассоциации – в течение 2-х-летнего наблюдения.
На популяционном уровне в те месяцы, когда пациенты принимали препараты, скорректированная вероятность связанных с психоактивными веществами событий у пациентов мужского пола была ниже на 19% (отношение шансов [ОШ] = 0,81; 95% доверительный интервал [ДИ] = 0,79 – 0,83), а у женщин – ниже на 11% (ОШ, 0,89; 95% ДИ, 0,87 – 0,92) по сравнению с теми месяцами, когда они их не принимали. При проведении внутрииндивидуальных сравнений в скорректированных моделях было показано, что применение препаратов для лечения СДВГ ассоциировалось со снижением вероятности одновременного наступления связанных с психоактивными веществами событий на 35% у мужчин (ОШ, 0,65; 95% ДИ, 0,64 – 0,67) и на 31% у женщин (ОШ, 0,69; 95% ДИ, 0,67 – 0,71).
Проведенные анализы чувствительности подтвердили достоверность обнаруженных ассоциаций. В частности, при выделении подгруппы пациентов с уже выставленным ранее диагнозом расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, эти ассоциации были несколько ослаблены, но остались статистически достоверными. При этом важно, что начало или прекращение приема антидепрессантов не ассоциировалось со снижением риска клинических событий, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, то есть, это защитное действие, по-видимому, является специфическим для препаратов для лечения СДВГ.
При анализе отсроченных событий скорректированные популяционные модели показали незначительное увеличение риска связанных с употреблением психоактивных веществ событий у пациентов женского пола. Тем не менее, в скорректированных внутрииндивидуальных моделях прием препаратов для лечения СДВГ являлся предиктором снижения вероятности таких событий через 2 года на 19% у пациентов мужского пола (ОШ, 0,81; 95% ДИ, 0,78 – 0,85) и на 14% у пациентов женского пола (ОШ, 0,86; 95% ДИ, 0,82 – 0,91). По результатам анализов чувствительности даже в тех моделях, в которых не наблюдалось снижения риска рассматриваемых клинических событий, не было признаков того, что после медикаментозного лечения СДВГ этот риск увеличивается, в том числе и у лиц с уже имеющимся диагнозом расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
В рамках данного исследования не было возможности провести раздельный анализ вариантов медикаментозной терапии СДВГ (психостимуляторов или атомоксетина), поскольку подавляющему большинству пациентов назначались стимуляторы. Кроме того, следует иметь в виду, что, несмотря на колоссальный объем включенной выборки, она не была национальной репрезентативной, и необходимо соблюдать осторожность при экстраполяции полученных данных на другие категории пациентов. Здесь следует оговорить еще одну особенность включенной популяции: женщины с СДВГ в этом исследовании существенно чаще получали также и другие психиатрические препараты и психотерапию, чем мужчины. Этот факт мог быть результатом того, что в исследование было включено больше взрослых женщин, которые самостоятельно обращаются за психиатрической помощью.
Обсуждая полученные данные, следует оговориться, что использованные модели не позволяли исключить влияние таких искажающих факторов, которые могли изменяться с течением времени. Так, результаты в отношении снижения риска употребления психоактивных веществ непосредственно во время приема препаратов от СДВГ, теоретически, могут объясняться гипотезой о том, что определенные жизненные события могут заставлять пациентов одновременно отказываться от употребления психоактивных веществ и обращаться за психиатрической помощью. Тем не менее, существует несколько аргументов против этой гипотезы. Во-первых, таким образом нельзя объяснить обнаруженные долгосрочные ассоциации. Во-вторых, при анализе чувствительности не было обнаружено какого-либо снижения риска на фоне других психиатрических препаратов, в частности, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Наконец, авторы проанализировали ассоциации между препаратами для лечения СДВГ и широким спектром негативных жизненных событий, и обнаружили, что прием этих лекарств снижает риск травм, автомобильных аварий, совершения преступлений, депрессии и самоубийства.
Говоря о возможных ограничениях данной работы, необходимо отметить, несмотря на использование крупной лонгитюдной базы данных и значительные усилия авторов по проверке альтернативных гипотез, она все же является обсервационным исследованием, и на его основе нельзя делать окончательных выводов о причинно-следственных связях. Соответственно, полученные данные нельзя использовать для обоснования применения медикаментозной терапии СДВГ для лечения лекарственной зависимости. Кроме того, необходимо понимать, что наличие в базе данных информации о назначении или получении препарата из аптеки не означает, что пациент его принимал, и принимал именно в это время. Люди с СДВГ часто самостоятельно отменяют лечение и потом возобновляют его, или экономят лекарство, чтобы обеспечить себе запас на какие-то ответственные жизненные периоды, например, на время экзаменов. Наконец, в контексте рисков злоупотребления психоактивными веществами следует иметь в виду, что, поскольку старшеклассники и студенты нередко принимают психостимуляторы во время подготовки к экзаменам, существуют незаконный оборот этих лекарств. Препараты для лечения с СДВГ могут вороваться, продаваться или просто отдаваться – и в результате попадать к тем подросткам, у которых есть проблемы с употреблением психоактивных веществ.
В настоящее время авторы данного исследования продолжают работу над этой же базой данных, пытаясь понять, не существует ли каких-то подгрупп пациентов, у которых защитное действие медикаментозной терапии СДВГ будет более выраженным, чем у других, а также анализируют другие возможные ассоциации с этими препаратами, в частности риск возникновения психотических эпизодов.
.
