Мигрень у детей. Рекомендации AAN и AHS 2019
Впервые с 2004 года Американская академия неврологии (American Academy of Neurology, AAN) и Американское общество по изучению головной боли (American Headache Society, AHS) обновили два руководства по неотложному лечению и профилактике мигрени у детей и подростков.
Новое в рекомендациях 2019 года: данные об использовании определенных комбинаций триптанов-нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования боли; включение недавно одобренных для применения назальных спреев триптанов; и указания, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) плюс амитриптилин может быть полезной для профилактики хронической мигрени.
Рекомендации показывают, что «НПВП работают у детей - ибупрофен и напроксен натрия», - сказал старший автор рекомендаций Эндрю Д. Херши (Andrew D. Hershey), MD, PhD, заведующий кафедрой неврологии и директор Центра головной боли в Медицинском центре детской больницы Цинциннати, штат Огайо, в интервью Medscape Medical News.
Кроме того, «можно добавить триптаны, либо в комбинации, либо в отдельности. В рекомендациях не изучены абсолютно все триптаны, но есть четкие данные того, что изученные препараты этой группы действительно работают», - сказал он.
«В самых общих чертах можно сказать, что рекомендации помогают расширить и подтвердить принципы, используемые для лечения детей и подростков», - добавил Херши.
Рекомендации по неотложной терапии и рекомендации по профилактике мигрени были опубликованы на веб-сайте журнала Neurology 14 августа.
Соавтор Кеннет Дж. Мак (Kenneth J. Mack), MD, PhD, профессор неврологии и педиатрии и заведующий отделением детской и подростковой неврологии, клиника Майо, Рочестер, штат Миннесота, отметил, что новые рекомендации включают дополнительные 15 лет публикаций относительно опыта применения терапии.
«За это время мы наблюдали рост использования триптанов для лечения маленьких детей, и это отражено в новых рекомендациях по неотложной терапии», - сказал Мак.
Подкомиссия из 15 специалистов AAN и AHS выполнила систематический обзор литературы. Они оценивали степень достоверности данных от «очень низкой» до «высокой», а также различные препараты с точки зрения облегчения боли через 30 минут, 1 час и 2 часа после начала мигрени.
«Мы изучили все имеющиеся данные, и хорошие новости заключаются в том, что появились [новые] научно обоснованные препараты для детей и подростков, эффективные для лечения уже развившихся приступов мигрени», - говорит в заявлении ведущий автор рекомендаций Мэриам Оскуи (Maryam Oskoui), MD, Университет Макгилла. Монреаль, Канада, и член AAN.
Например, отмечалась «высокая степень достоверности данных», что по сравнению с плацебо следующие методы купирования боли позволяют подросткам избавиться от боли через 2 часа: суматриптан 10 мг/ напроксен 60 мг; те же комбинации с дозами 30 мг/180 мг и 85 мг/500 мг; и золмитриптан назальный спрей 5 мг.
В рекомендациях по профилактике отмечается, что комбинация КПТ и амитриптилина была более эффективной для уменьшения связанной с мигренью нетрудоспособности и частоты приступов, чем амитриптилин и обучение пациентов принципам лечения головной боли.
Авторы предупреждают, что амитриптилин может увеличивать риск суицидальных мыслей и суицидального поведения, но д–р Херши отметил, что «комбинация КПТ-амитриптилина имеет убедительные доказательства», подтверждающие ее использование при хронической мигрени.
«Это приводит к дополнительной необходимости в профилактической терапии, но КПТ должна быть неотъемлемой частью плана лечения при частых головных болях», - добавил Херши, который также является профессором педиатрии и неврологии Медицинского факультета в Университете Цинциннати.
«Было единодушно решено, что рекомендуется применять многопрофильный подход, включающий неотложные и профилактические методы лечения, в том числе КПТ, и здоровые привычки», - сказал он.
«Я думаю, что рекомендации по профилактике также подчеркивают многопрофильный или, возможно, целостный подход к молодым людям с мигренями», - добавил Мак.
Специалисты также изучили связанные с мигренью симптомы, и не нашли эффективных способов лечения тошноты или рвоты. Тем не менее, они обнаружили, что некоторые триптаны эффективно уменьшают связанные с мигренью звуко- и светобоязнь.
Данные, подтверждающие, что лекарственные средства могут предотвращать эти изнурительные головные боли у детей, менее убедительны, чем данные об эффективности купирования приступов, отчасти из-за выраженного эффекта плацебо, который был описан во многих исследованиях профилактической терапии.
Например, исследование профилактики мигрени у детей и подростков (Childhood and Adolescent Migraine Prevention, CHAMP) «продемонстрировало, что все три препарата эффективны: амитриптилин, топирамат и плацебо», - сказал Херши.
«Этот эффект плацебо, вероятно, обусловлен тем, что исследования с участием детей и подростков проводятся уже после того, как была продемонстрирована эффективность в исследованиях у взрослых», - добавил он. «Это создает более высокую степень «ожидания эффекта», - сказал он.
Таким образом, «после одобрения препарата, вероятно, потребуется новый дизайн для исследований, которые будут проведены позже, например, у детей и подростков, чтобы изменить кривую ожидания», - сказал он.
Новые препараты, которые не были включены в рекомендации - это антитела к кальцитониноподобному пептиду (CGRP); они продолжают вызывать значительный интерес при лечении мигрени у взрослых.
«В настоящее время исследования применения антител к CGRP у подростков и детей находятся в стадии разработки, но пройдет несколько лет, прежде чем исследования эффективности будут завершены», - сказал Херши. «Таким образом, они не могли быть включены в эти рекомендации».
Инъекции ботулинического токсина, которые также были эффективными во многих исследованиях для взрослых, не показали такой же эффективности у детей и подростков.
«Есть надежда на новые препараты, но есть также и скептическое отношение к ним: хотя эти лекарства могут работать, но эффект ожидания/ плацебо резко уменьшит наблюдаемые различия», - сказал Мак. «Это, вероятно, объясняет исследования ботулинического токсина, который, как было установлено, не работает у подростков», добавил он.
Клинические рекомендации были разработаны при финансовой поддержке AAN. Оскуи сообщил об отсутствии значимых финансовых взаимоотношений. Мак работал консультантом для AMGEN, получает выплаты за публикации от UpToDate, выполняет инъекции ботулинического токсина для лечения головной боли, что составляет 5% его клинической работы, и является членом редакционной коллегии журнала Neurology. Херши работал в научно-консультативном совете Allergan, XOC Pharma и Amgen; работал редактором журналов Headache, Cephalalgia и Journal of Headache and Pain; получал компенсации от Allergan и MAP Pharma; в настоящее время получает компенсации от Alder, Amgen, Avanir, Curelator, Depomed, Impax, Lilly, Supernus и Upsher-Smith за работу в лектории и в качестве медицинского консультанта; получил научный грант от GlaxoSmithKline, Фонда исследований мигрени, Curelator, Inc. и Национального фонда по изучению головной боли; получал гранты на проведение исследований от Национального института здравоохранения / Национального института неврологических расстройств и инсульта (National Institutes of Health/National Institute of Neurologic Disorders and Stroke); и является членом правления AHS.
Новое в рекомендациях 2019 года: данные об использовании определенных комбинаций триптанов-нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования боли; включение недавно одобренных для применения назальных спреев триптанов; и указания, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) плюс амитриптилин может быть полезной для профилактики хронической мигрени.
Это интересно: Младенческие колики. Так что же болит у ребенка?
Рекомендации показывают, что «НПВП работают у детей - ибупрофен и напроксен натрия», - сказал старший автор рекомендаций Эндрю Д. Херши (Andrew D. Hershey), MD, PhD, заведующий кафедрой неврологии и директор Центра головной боли в Медицинском центре детской больницы Цинциннати, штат Огайо, в интервью Medscape Medical News.
Кроме того, «можно добавить триптаны, либо в комбинации, либо в отдельности. В рекомендациях не изучены абсолютно все триптаны, но есть четкие данные того, что изученные препараты этой группы действительно работают», - сказал он.
«В самых общих чертах можно сказать, что рекомендации помогают расширить и подтвердить принципы, используемые для лечения детей и подростков», - добавил Херши.
Рекомендации по неотложной терапии и рекомендации по профилактике мигрени были опубликованы на веб-сайте журнала Neurology 14 августа.
Научно обоснованные виды лечения мигрени у детей
Соавтор Кеннет Дж. Мак (Kenneth J. Mack), MD, PhD, профессор неврологии и педиатрии и заведующий отделением детской и подростковой неврологии, клиника Майо, Рочестер, штат Миннесота, отметил, что новые рекомендации включают дополнительные 15 лет публикаций относительно опыта применения терапии.
«За это время мы наблюдали рост использования триптанов для лечения маленьких детей, и это отражено в новых рекомендациях по неотложной терапии», - сказал Мак.
Подкомиссия из 15 специалистов AAN и AHS выполнила систематический обзор литературы. Они оценивали степень достоверности данных от «очень низкой» до «высокой», а также различные препараты с точки зрения облегчения боли через 30 минут, 1 час и 2 часа после начала мигрени.
«Мы изучили все имеющиеся данные, и хорошие новости заключаются в том, что появились [новые] научно обоснованные препараты для детей и подростков, эффективные для лечения уже развившихся приступов мигрени», - говорит в заявлении ведущий автор рекомендаций Мэриам Оскуи (Maryam Oskoui), MD, Университет Макгилла. Монреаль, Канада, и член AAN.
Например, отмечалась «высокая степень достоверности данных», что по сравнению с плацебо следующие методы купирования боли позволяют подросткам избавиться от боли через 2 часа: суматриптан 10 мг/ напроксен 60 мг; те же комбинации с дозами 30 мг/180 мг и 85 мг/500 мг; и золмитриптан назальный спрей 5 мг.
В рекомендациях по профилактике отмечается, что комбинация КПТ и амитриптилина была более эффективной для уменьшения связанной с мигренью нетрудоспособности и частоты приступов, чем амитриптилин и обучение пациентов принципам лечения головной боли.
Авторы предупреждают, что амитриптилин может увеличивать риск суицидальных мыслей и суицидального поведения, но д–р Херши отметил, что «комбинация КПТ-амитриптилина имеет убедительные доказательства», подтверждающие ее использование при хронической мигрени.
«Это приводит к дополнительной необходимости в профилактической терапии, но КПТ должна быть неотъемлемой частью плана лечения при частых головных болях», - добавил Херши, который также является профессором педиатрии и неврологии Медицинского факультета в Университете Цинциннати.
«Было единодушно решено, что рекомендуется применять многопрофильный подход, включающий неотложные и профилактические методы лечения, в том числе КПТ, и здоровые привычки», - сказал он.
«Я думаю, что рекомендации по профилактике также подчеркивают многопрофильный или, возможно, целостный подход к молодым людям с мигренями», - добавил Мак.
Специалисты также изучили связанные с мигренью симптомы, и не нашли эффективных способов лечения тошноты или рвоты. Тем не менее, они обнаружили, что некоторые триптаны эффективно уменьшают связанные с мигренью звуко- и светобоязнь.
Спорный эффект плацебо
Данные, подтверждающие, что лекарственные средства могут предотвращать эти изнурительные головные боли у детей, менее убедительны, чем данные об эффективности купирования приступов, отчасти из-за выраженного эффекта плацебо, который был описан во многих исследованиях профилактической терапии.
Например, исследование профилактики мигрени у детей и подростков (Childhood and Adolescent Migraine Prevention, CHAMP) «продемонстрировало, что все три препарата эффективны: амитриптилин, топирамат и плацебо», - сказал Херши.
«Этот эффект плацебо, вероятно, обусловлен тем, что исследования с участием детей и подростков проводятся уже после того, как была продемонстрирована эффективность в исследованиях у взрослых», - добавил он. «Это создает более высокую степень «ожидания эффекта», - сказал он.
Таким образом, «после одобрения препарата, вероятно, потребуется новый дизайн для исследований, которые будут проведены позже, например, у детей и подростков, чтобы изменить кривую ожидания», - сказал он.
Новые препараты, которые не были включены в рекомендации - это антитела к кальцитониноподобному пептиду (CGRP); они продолжают вызывать значительный интерес при лечении мигрени у взрослых.
«В настоящее время исследования применения антител к CGRP у подростков и детей находятся в стадии разработки, но пройдет несколько лет, прежде чем исследования эффективности будут завершены», - сказал Херши. «Таким образом, они не могли быть включены в эти рекомендации».
Инъекции ботулинического токсина, которые также были эффективными во многих исследованиях для взрослых, не показали такой же эффективности у детей и подростков.
«Есть надежда на новые препараты, но есть также и скептическое отношение к ним: хотя эти лекарства могут работать, но эффект ожидания/ плацебо резко уменьшит наблюдаемые различия», - сказал Мак. «Это, вероятно, объясняет исследования ботулинического токсина, который, как было установлено, не работает у подростков», добавил он.
Клинические рекомендации были разработаны при финансовой поддержке AAN. Оскуи сообщил об отсутствии значимых финансовых взаимоотношений. Мак работал консультантом для AMGEN, получает выплаты за публикации от UpToDate, выполняет инъекции ботулинического токсина для лечения головной боли, что составляет 5% его клинической работы, и является членом редакционной коллегии журнала Neurology. Херши работал в научно-консультативном совете Allergan, XOC Pharma и Amgen; работал редактором журналов Headache, Cephalalgia и Journal of Headache and Pain; получал компенсации от Allergan и MAP Pharma; в настоящее время получает компенсации от Alder, Amgen, Avanir, Curelator, Depomed, Impax, Lilly, Supernus и Upsher-Smith за работу в лектории и в качестве медицинского консультанта; получил научный грант от GlaxoSmithKline, Фонда исследований мигрени, Curelator, Inc. и Национального фонда по изучению головной боли; получал гранты на проведение исследований от Национального института здравоохранения / Национального института неврологических расстройств и инсульта (National Institutes of Health/National Institute of Neurologic Disorders and Stroke); и является членом правления AHS.
