Детские инфекции. О проблеме антибиотикотерапии
В мире, охваченном страхом перед COVID-19, ущерб в результате неправильного использования антибиотиков и последующего повышения резистентности к противомикробным препаратам, отошел на второй план.
Но это не означает, что потребность в рациональной антибиотикотерапии отпала. Вот несколько важных исследований, опубликованных за последние несколько месяцев и посвященных использованию антибиотиков у детей, которые должны повлиять на принятие нами решений.
Первоначальный выбор антибиотика для лечения ребенка с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей (ИМВП) на основании анамнезе, клинической картины и скрининговых лабораторных исследованиях, является эмпирическим. И иногда этот первый выбор неверен. В конечном счете, пострадают ли дети, которые получают «неправильный» антибиотик (тот, к которому изолят в конечном счете оказался нечувствительным)?
Недавнее исследование проанализировало данные более 300 детей (в основном амбулаторных) с ИМВП с бактериальными изолятами, которые впоследствии были признаны резистентными к цефалоспоринам третьего поколения. Несмотря на то, что более 90% этих детей первоначально получали цефалексин (подход с антибиотиком узкого спектра действия), только 2,2% из них нуждались в усилении терапии. В дополнение к очень низкой частоте неэффективности лечения в целом, подавляющего большинства (85%) отмечено клиническое улучшение. Стоит подчеркнуть, что дети со сложными заболеваниями, кроме урологической патологии, были исключены, и большинство из этих пациентов были достаточно здоровы, чтобы их не госпитализировали. Тем не менее, результаты демонстрируют, что даже когда речь идет о ИМВП, мы все равно можем начать терапию антибиотиками узкого спектра действия, ожидая результатов посева.
В Клинических практических рекомендациях Американской академии педиатрии 2011 года подчеркивается, что у пациентов без недавних ИМВП следует начинать лечение с антибиотиков узкого спектра действия с учетом местных данных о чувствительности. Поскольку большинство ИМВП у детей вызваны Escherichia coli, в практических рекомендациях рекомендуется использовать цефалоспорин, амоксициллин плюс клавулановую кислоту или триметоприм-сульфаметоксазол.
Редакционная статья, опубликованная в связи с этим новым исследованием, напоминает нам не предполагать, что состояние всех этих детей будет улучшаться независимо от начатой эмпирической антибиотикотерапии. Фактически, замена антибиотика для лучшего соответствия чувствительности бактериального изолята может помочь предотвратить рецидив инфекции или ограничить последствия ИМВП.
В другом недавнем исследовании сравнивали результаты у детей, осмотренных в отделении неотложной помощи (ОНП), с подозрением на внебольничную пневмонию, которых отправили домой с назначенной антибиотикотерапией, с результатами у детей, выписанных без антибиотикотерапии. Все эти дети были в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, им был поставлен диагноз ВБП, и в рамках обследования были сделаны рентгенограммы грудной клетки. Дети, получавшие антибиотики, были сопоставимы с группой сравнения пациентов с внебольничной пневмонией, которые были выписаны без антибиотикотерапии. Затем исследователи звонили семьям через 1 и 2 недели после посещения отделения неотложной помощи, чтобы узнать о возможной неэффективности лечения (госпитализация по поводу пневмонии в течение 30 дней после посещения отделения неотложной помощи, любой визит, при котором потребовалась замена антибиотика для лечения ВБП, в течение 30 дней, или сообщение родителей о том, что другой врач изменил антибиотикотерапию).
Неэффективность лечения была зарегистрирована у одинакового количества детей (8,8%) в обеих группах.
Авторы исследования подчеркивают несколько моментов:
Предыдущие исследования показывают, что трудно продемонстрировать различные результаты у получавших лечение детей с внебольничной пневмонией по сравнению с детьми, не получавшими лечения. Это, несомненно, связано с тем, что большинство лихорадочных заболеваний нижних дыхательных путей у детей имеют вирусную этиологию. Однако я думаю, мы можем заключить, что ничто в этом исследовании не предполагает, что антибиотики широкого спектра действия будут лучше, чем антибиотики узкого спектра действия.
Современные рекомендации по диагностике и лечению ВБП у детей могут многое сказать об эмпирическом выборе антибиотиков.
Для детей младше 5 лет лечение инфекции, вызванной Steptococcus pneumonia, приводит к эмпирическому выбору. Рекомендуется применение амоксициллина в дозе 80-90 мг/кг/сут (то есть "высокая доза"). Дозировка три раза в сутки позволяет достигать более эффективных концентраций амоксициллина в сыворотке крови по сравнению с цефалоспоринами, особенно если они назначаются с большими интервалами.
Для детей в возрасте 5 лет и старше атипичные бактерии играют более важную роль, и эмпирическая терапия должна определяться клинической картиной. Макролиды - препарат выбора для лечения атипичной бактериальной ВБП - не действуют на пневмококки в той же степени, как амоксициллин или цефалоспорины. Следует учитывать возможность расширения спектра действия с учетом пневмококка у амбулаторного пациента с ВБП при неэффективности терапии макролидами.
Окончательный результат этого исследования аналогичен результату исследования при ИМПВ, рассмотренного в этом резюме. Оба исследования поддерживают одну из основных целей антибиотикотерапии: использовать антибиотики с максимально узким спектром действия.
Два других недавних исследования напоминают нам о потенциальном вреде антибиотикотерапии, даже при использовании в рамках показаний. Исследование, в котором использовались данные о педиатрических пациентов из лечебных учреждений Министерства обороны США, оценивало взаимосвязь между повторными курсами антибиотиков и последующим развитием аллергических/ атопических состояний, рассматривая эффекты воздействия антибиотиков в первые 6 месяцев жизни у здоровых детей. Появилась обнадеживающая картина общей предосторожности назначения антибиотиков у этих маленьких детей; Четверо из пяти детей (83,3%) не получали антибиотики.
Как исследование, которое рассматривало развитие аллергических явлений, так и исследование, в котором оценивался более поздний вес и риск ожирения, были наблюдательными когортными исследованиями. Таким образом, следует помнить, что в обоих случаях есть риск, что взаимосвязь - это просто связь между двумя факторами, которые коррелируют с другим (не измерявшимся) фактором, а не то, что антибиотики приводят к аллергическим явлениям или ожирению. Тем не менее, есть теоретические причины для беспокойства по поводу возможной взаимосвязи между воздействием антибиотиков и неблагоприятными последствиями на основе нарушения кишечного микробиома.
Два исследования предполагают, что лечение антибиотиками узкого спектра действия, вероятно, так же хорошо, как антибиотики широкого спектра действия для детей, которые получают амбулаторную терапию ИМВП или ВБП. Обратите внимание, однако, что дети со сложными заболеваниями были исключены из обоих исследований.
Кроме того, недавнее исследование подтверждает другие более ранние публикации, предполагающие, что повторное лечение антибиотиками может повышать риск развития атопического заболевания или ожирения к тому времени, когда ребенок достигнет школьного возраста.
Все эти исследования дают дополнительные основания для разумного назначения антибиотиков. Мы все слышали эти уроки много раз, но они повторяются. Используйте антибиотики не часто, и только при наличии показаний. Выбирайте эмпирические антибиотики с максимально узким спектром действия. Назначайте минимально возможную продолжительность лечения. И объясняйте семьям необходимость завершить курс антибиотикотерапии.
Уильям Т. Баско младший, MD, MS, - профессор педиатрии в Медицинском университете Южной Каролины и директор отделения общей педиатрии. Он является активным исследователем в области здравоохранения и опубликовал более 60 рукописей в рецензируемой литературе.
Но это не означает, что потребность в рациональной антибиотикотерапии отпала. Вот несколько важных исследований, опубликованных за последние несколько месяцев и посвященных использованию антибиотиков у детей, которые должны повлиять на принятие нами решений.
Лечение ИМВП
Первоначальный выбор антибиотика для лечения ребенка с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей (ИМВП) на основании анамнезе, клинической картины и скрининговых лабораторных исследованиях, является эмпирическим. И иногда этот первый выбор неверен. В конечном счете, пострадают ли дети, которые получают «неправильный» антибиотик (тот, к которому изолят в конечном счете оказался нечувствительным)?
Недавнее исследование проанализировало данные более 300 детей (в основном амбулаторных) с ИМВП с бактериальными изолятами, которые впоследствии были признаны резистентными к цефалоспоринам третьего поколения. Несмотря на то, что более 90% этих детей первоначально получали цефалексин (подход с антибиотиком узкого спектра действия), только 2,2% из них нуждались в усилении терапии. В дополнение к очень низкой частоте неэффективности лечения в целом, подавляющего большинства (85%) отмечено клиническое улучшение. Стоит подчеркнуть, что дети со сложными заболеваниями, кроме урологической патологии, были исключены, и большинство из этих пациентов были достаточно здоровы, чтобы их не госпитализировали. Тем не менее, результаты демонстрируют, что даже когда речь идет о ИМВП, мы все равно можем начать терапию антибиотиками узкого спектра действия, ожидая результатов посева.
В Клинических практических рекомендациях Американской академии педиатрии 2011 года подчеркивается, что у пациентов без недавних ИМВП следует начинать лечение с антибиотиков узкого спектра действия с учетом местных данных о чувствительности. Поскольку большинство ИМВП у детей вызваны Escherichia coli, в практических рекомендациях рекомендуется использовать цефалоспорин, амоксициллин плюс клавулановую кислоту или триметоприм-сульфаметоксазол.
Редакционная статья, опубликованная в связи с этим новым исследованием, напоминает нам не предполагать, что состояние всех этих детей будет улучшаться независимо от начатой эмпирической антибиотикотерапии. Фактически, замена антибиотика для лучшего соответствия чувствительности бактериального изолята может помочь предотвратить рецидив инфекции или ограничить последствия ИМВП.
К СВЕДЕНИЮ: Согласно недавнему исследованию, лечение детей с пиелонефритом антибиотиками в течение шести-девяти дней может быть столь же эффективным, как и лечение в течение 10 или более дней. Подробнее: ИМВП У ДЕТЕЙ. О ДЛИТЕЛЬНОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Лечение детей с внебольничной пневмонией (ВБП)
В другом недавнем исследовании сравнивали результаты у детей, осмотренных в отделении неотложной помощи (ОНП), с подозрением на внебольничную пневмонию, которых отправили домой с назначенной антибиотикотерапией, с результатами у детей, выписанных без антибиотикотерапии. Все эти дети были в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, им был поставлен диагноз ВБП, и в рамках обследования были сделаны рентгенограммы грудной клетки. Дети, получавшие антибиотики, были сопоставимы с группой сравнения пациентов с внебольничной пневмонией, которые были выписаны без антибиотикотерапии. Затем исследователи звонили семьям через 1 и 2 недели после посещения отделения неотложной помощи, чтобы узнать о возможной неэффективности лечения (госпитализация по поводу пневмонии в течение 30 дней после посещения отделения неотложной помощи, любой визит, при котором потребовалась замена антибиотика для лечения ВБП, в течение 30 дней, или сообщение родителей о том, что другой врач изменил антибиотикотерапию).
Неэффективность лечения была зарегистрирована у одинакового количества детей (8,8%) в обеих группах.
Авторы исследования подчеркивают несколько моментов:
- Это было нерандомизированное исследование.
- Средний возраст пациентов в группе был очень маленьким (в среднем 3,4 года).
- Они не могли полностью учесть различия между двумя группами.
- И самое главное, они не говорят, что дети с подозрением на ВБП не должны получать лечение.
Предыдущие исследования показывают, что трудно продемонстрировать различные результаты у получавших лечение детей с внебольничной пневмонией по сравнению с детьми, не получавшими лечения. Это, несомненно, связано с тем, что большинство лихорадочных заболеваний нижних дыхательных путей у детей имеют вирусную этиологию. Однако я думаю, мы можем заключить, что ничто в этом исследовании не предполагает, что антибиотики широкого спектра действия будут лучше, чем антибиотики узкого спектра действия.
К СВЕДЕНИЮ: было проведено исследование на базе четырех отдельно расположенных детских больниц в Соединенных Штатах Америки. Исследователи оценивали результаты для детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, которые были госпитализированы в 2010 году с диагнозом внебольничная пневмония. Подробнее: ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ. О ВЫБОРЕ АНТИБИОТИКОВ
Современные рекомендации по диагностике и лечению ВБП у детей могут многое сказать об эмпирическом выборе антибиотиков.
Для детей младше 5 лет лечение инфекции, вызванной Steptococcus pneumonia, приводит к эмпирическому выбору. Рекомендуется применение амоксициллина в дозе 80-90 мг/кг/сут (то есть "высокая доза"). Дозировка три раза в сутки позволяет достигать более эффективных концентраций амоксициллина в сыворотке крови по сравнению с цефалоспоринами, особенно если они назначаются с большими интервалами.
Для детей в возрасте 5 лет и старше атипичные бактерии играют более важную роль, и эмпирическая терапия должна определяться клинической картиной. Макролиды - препарат выбора для лечения атипичной бактериальной ВБП - не действуют на пневмококки в той же степени, как амоксициллин или цефалоспорины. Следует учитывать возможность расширения спектра действия с учетом пневмококка у амбулаторного пациента с ВБП при неэффективности терапии макролидами.
Окончательный результат этого исследования аналогичен результату исследования при ИМПВ, рассмотренного в этом резюме. Оба исследования поддерживают одну из основных целей антибиотикотерапии: использовать антибиотики с максимально узким спектром действия.
К СВЕДЕНИЮ: Вирусная этиология пневмоний встречается у детей гораздо чаще, нежели бактериальная, и чаще всего причиной пневмонии является респираторно-синцитиальный вирус - к таким выводам пришли авторы нового исследования, которые изучали структуру детских пневмоний в штатах Юта и Тенесси. Подробнее: ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ. ВИРУСНАЯ ИЛИ БАКТЕРИАЛЬНАЯ?
Другой потенциальный вред антибиотиков
Два других недавних исследования напоминают нам о потенциальном вреде антибиотикотерапии, даже при использовании в рамках показаний. Исследование, в котором использовались данные о педиатрических пациентов из лечебных учреждений Министерства обороны США, оценивало взаимосвязь между повторными курсами антибиотиков и последующим развитием аллергических/ атопических состояний, рассматривая эффекты воздействия антибиотиков в первые 6 месяцев жизни у здоровых детей. Появилась обнадеживающая картина общей предосторожности назначения антибиотиков у этих маленьких детей; Четверо из пяти детей (83,3%) не получали антибиотики.
Однако любое воздействие антибиотиков, даже один эпизод лечения, в первые 6 месяцев жизни приводило к повышению скорректированного отношения рисков (в диапазоне 1,06-1,30) для развития аллергического состояния. Фактически, воздействие антибиотиков было связано с более высоким риском развития всех изучавшихся аллергических состояний, включая пищевые аллергии, анафилаксию, бронхиальную астму и атопический дерматит. Воздействие более чем одного класса антибиотиков в течение этих первых 6 месяцев жизни еще более увеличивало риск развития аллергического состояния.
В другом исследовании, в котором использовались полные данные о состоянии здоровья детей из Новой Зеландии, рассматривалось влияние воздействия антибиотиков в первые 4 года жизни на индекс массы тела. В сходном исследовании, использующем ту же базу данных, изучалось влияние применения антибиотиков матерью во время беременности. В целом в этом исследовании выявилась менее обнадеживающая картина использования антибиотиков: на основании данных о рецептах более трети женщин получили, по крайней мере, один курс антибиотикотерапии во время беременности. И огромный процент их детей, 82,3%, получили, по крайней мере, один курс антибиотикотерапии в первые 2 года жизни.
Корреляция между использованием антибиотиков и массой тела была выраженной: четыре или более курса антибиотиков до достижения возраста 4 лет коррелировали с индексом массы тела (ИМТ) в диапазоне ожирения. Удивительно, однако, что это не коррелировало с ИМТ, который указывал на избыточную массу тела. Риск воздействия представлялся наиболее концентрированным в первые 12 месяцев жизни; воздействие до 1 года, но не после, коррелировало с z-показателем ИМТ для возраста. Следует отметить, что, хотя применение матерью антибиотиков во время беременности увеличивало риск повышения z-показателя ИМТ, оно не коррелировало с ожирением или избыточной массой тела.
В другом исследовании, в котором использовались полные данные о состоянии здоровья детей из Новой Зеландии, рассматривалось влияние воздействия антибиотиков в первые 4 года жизни на индекс массы тела. В сходном исследовании, использующем ту же базу данных, изучалось влияние применения антибиотиков матерью во время беременности. В целом в этом исследовании выявилась менее обнадеживающая картина использования антибиотиков: на основании данных о рецептах более трети женщин получили, по крайней мере, один курс антибиотикотерапии во время беременности. И огромный процент их детей, 82,3%, получили, по крайней мере, один курс антибиотикотерапии в первые 2 года жизни.
Корреляция между использованием антибиотиков и массой тела была выраженной: четыре или более курса антибиотиков до достижения возраста 4 лет коррелировали с индексом массы тела (ИМТ) в диапазоне ожирения. Удивительно, однако, что это не коррелировало с ИМТ, который указывал на избыточную массу тела. Риск воздействия представлялся наиболее концентрированным в первые 12 месяцев жизни; воздействие до 1 года, но не после, коррелировало с z-показателем ИМТ для возраста. Следует отметить, что, хотя применение матерью антибиотиков во время беременности увеличивало риск повышения z-показателя ИМТ, оно не коррелировало с ожирением или избыточной массой тела.
К СВЕДЕНИЮ: Многократное использование антибиотиков в раннем детском возрасте может привести к избытку веса, увеличению роста костей и изменению спектра кишечных бактерий - к таким выводам пришли авторы нового исследования, опубликованного в журнале Nature Communications. Подробнее: АНТИБИОТИКИ В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Как исследование, которое рассматривало развитие аллергических явлений, так и исследование, в котором оценивался более поздний вес и риск ожирения, были наблюдательными когортными исследованиями. Таким образом, следует помнить, что в обоих случаях есть риск, что взаимосвязь - это просто связь между двумя факторами, которые коррелируют с другим (не измерявшимся) фактором, а не то, что антибиотики приводят к аллергическим явлениям или ожирению. Тем не менее, есть теоретические причины для беспокойства по поводу возможной взаимосвязи между воздействием антибиотиков и неблагоприятными последствиями на основе нарушения кишечного микробиома.
Резюме
Два исследования предполагают, что лечение антибиотиками узкого спектра действия, вероятно, так же хорошо, как антибиотики широкого спектра действия для детей, которые получают амбулаторную терапию ИМВП или ВБП. Обратите внимание, однако, что дети со сложными заболеваниями были исключены из обоих исследований.
Кроме того, недавнее исследование подтверждает другие более ранние публикации, предполагающие, что повторное лечение антибиотиками может повышать риск развития атопического заболевания или ожирения к тому времени, когда ребенок достигнет школьного возраста.
Все эти исследования дают дополнительные основания для разумного назначения антибиотиков. Мы все слышали эти уроки много раз, но они повторяются. Используйте антибиотики не часто, и только при наличии показаний. Выбирайте эмпирические антибиотики с максимально узким спектром действия. Назначайте минимально возможную продолжительность лечения. И объясняйте семьям необходимость завершить курс антибиотикотерапии.
Уильям Т. Баско младший, MD, MS, - профессор педиатрии в Медицинском университете Южной Каролины и директор отделения общей педиатрии. Он является активным исследователем в области здравоохранения и опубликовал более 60 рукописей в рецензируемой литературе.
