Железодефицит при хронической сердечной недостаточности
Железодефицит (ЖД) выявляется у 50–60% пациентов с ХСН независимо от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и ассоциируется с ухудшением функционального статуса, качества жизни (КЖ) и прогноза. Несмотря на высокую распространенность, ЖД часто остается недиагностированным.
Железодефицит и ХСН: исследование CONFIRM-HF
CONFIRM-HF (2014) — первое крупное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, подтвердившее эффективность внутривенной терапии препаратами железа у пациентов с ХСН и ЖД.
Дизайн исследования
- Участники: 304 пациента с ХСН II–III ФК (NYHA), ФВЛЖ ≤45%, повышенным уровнем натрийуретических пептидов (BNP >100 пг/мл или NT-proBNP >400 пг/мл) и ЖД:
- Ферритин <100 нг/мл или
- Ферритин 100–300 нг/мл при насыщении трансферрина (TSAT) <20%.
- Схема лечения:
- Группа FCM (феррикарбоксимальтоза): коррекционная доза (500–1000 мг в/в) с последующими инфузиями на 6, 12, 24 и 36 неделях при сохранении ЖД.
- Группа плацебо: физиологический раствор.
К сведению: распространенность анемии у пациентов с сердечной недостаточностью находится в пределах от 4 до 55% [1]. В исследовании SOLVD, например, у 26% пациентов выявлен гематокрит менее 40%, у 4% пациентов уровень гематокрита был менее 35% [2]. В другом исследовании из 12065 пациентов с сердечной недостаточностью было выявлено 17% пациентов с анемией [3]. С увеличением тяжести ФК по NYHA на 1 ступень выявляемость анемии увеличивается на 9% и в IV ФК по NYHA ее выявляемость достигает уже 79% [4].
Основные результаты
1. Улучшение функциональной активности:
1. Улучшение функциональной активности:
- Первичная конечная точка: увеличение дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (6MWT) на 33 м через 24 недели (p=0,002). Эффект сохранялся до 52 недели (+36 м, p<0,001).
- Для сравнения: аналогичное улучшение ранее наблюдалось только при ресинхронизирующей терапии.
2. Симптомы и качество жизни:
- Достоверное улучшение NYHA-класса, снижение утомляемости и повышение КЖ (опросники KCCQ и EQ-5D) с 24-й недели.
3. Снижение госпитализаций:
- Риск госпитализации из-за декомпенсации ХСН снизился на 61% (HR 0.39, p=0.009).
4. Безопасность:
- Частота побочных эффектов и смертность не отличались между группами (12 vs 14 смертей).
У пациентов с ХСН нарушается диагностическая связь между уровнем сывороточного ферритина и железодефицита, т.е. при наличии железодефицита не выявляется снижение ферритина. В исследовании из 37 пациентов с тяжелой ХСН (средняя ФВ 22% класс III по NYHA) низкий ферритин был выявлен у 2 пациентов, в тоже время анализ костного мозга выявил анемию у 27 пациентов [11].
Выводы CONFIRM-HF
Длительная терапия FCM у пациентов с ХСН и ЖД:
Длительная терапия FCM у пациентов с ХСН и ЖД:
- Обеспечивает устойчивое улучшение переносимости нагрузок и КЖ.
- Снижает частоту госпитализаций, что имеет значимое экономическое и клиническое значение.
К сведению: по мнению авторов успешного исследования EFFECT-HF, можно сделать вывод о том, что пероральные препараты железа просто не работают при наличии сердечной недостаточности. Практически у всех этих пациентов имеется резистентность к железу, которая, по-видимому, опосредована гепсидином и, если железо не может проникнуть в организм, довольно сложно ожидать, что оно подействует. Подробнее
Железодефицит и ХСН. Новые данные (2025 г.): FAIR-HF2 и метаанализ
На конгрессе ACC 2025 представлены результаты FAIR-HF2 (n=1105), которые, хотя и не достигли статистической значимости по первичным конечным точкам (снижение смертности/госпитализаций на 20–21%, p>0.05), в комбинации с 5 предыдущими исследованиями (метаанализ, n>7000) показали:
- Снижение комбинированного риска (смертность + госпитализация) на 18% (p=0.003).
- Гендерные различия: эффект был значимым у мужчин, но не у женщин (требует дальнейшего изучения).
Многочисленные исследования [5, 6, 12, 8, 9, 15, 16] продемонстрировали что на фоне внутривенного введения препаратов железа фиксируется существенный регресс симптоматики ХСН как субъективный, так и объективный (например, улучшаются результаты шестиминутного теста). При этом, эффективность препаратов железа на завесила от уровня подъема гемоглобина. Показанием к назначению железа является документированный дефицит. Назначение железа без подтвержденного дефицита не дает каких либо преимуществ у пациентов с ХСН [18]
Практические рекомендации
1. Критерии назначения:
1. Критерии назначения:
- ЖД при ХСН определяется как ферритин <100 нг/мл или 100–300 нг/мл + TSAT <20%.
2. Препараты выбора:
- Внутривенная феррикарбоксимальтоза (феринжект) — единственный препарат с доказанной эффективностью.
3. Мониторинг:
Заключение
- Контроль ферритина и TSAT каждые 3–6 месяцев 9.
ХСН и диагностика анемий. Диагностика анемии при хронической сердечной недостаточности включает следующие диагностические тесты.
- Полный анализ крови, включая эритроцитарные индексы, количество ретикулоцитов и оценку мазка периферической крови
- Исследование обмена железа: сывороточное железо, ОЖСС или ЛЖСС, ферритин)
- Почечная функция: креатинин, СКФ
- C-реактивный белок и СОЭ (эти показатели позволяют оценить вклад воспаления в уровень ферритина)
- сывороточные уровни витамина В12 и фолатов
- CONFIRM-HF остается ключевым исследованием, подтверждающим роль коррекции ЖД в улучшении исходов ХСН.
- Новые данные FAIR-HF2 подчеркивают необходимость дальнейших исследований для оценки влияния на «твердые» конечные точки (смертность) и гендерные различия.
- Рекомендации ESC (2025): внутривенная терапия железом включена в алгоритмы лечения ХСН при подтвержденном ЖД
Для углубленного изучения:
- CONFIRM-HF: [European Heart Journal, 2015]1.
- FAIR-HF2: [JAMA, 2025]
- Список литературы
