Железодефицит при хронической сердечной недостаточности
Железодефицитные состояния являются частой проблемой у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) независимо от значения фракции выброса.
На ежегодном Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были обнародованы результаты исследования CONFIRM HF, которое показало, что применение препаратов железа у пациентов с сердечной недостаточностью и железодефицитом улучшает функциональные возможности, уменьшает выраженность симптомов и повышает качество жизни больных. Одновременно исследование было опубликовано в журнале European Heart Journal.
В исследование было включено 304 пациента с ХСН II-III функционального класса по NYHA, фракцией выброса левого желудочка <45%, повышенными уровнями натрийуретического пептида и уровнем ферритина в сыворотке крови <100 нг/мл или от 100 до 300 нг/мл при насыщении трансферрина <20%.
Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 на группы, которые в начале исследования и затем через 6, 12, 24 и 36 недель получали внутривенно препарат карбоксимальтозы железа или плацебо.
Через 24 недели оказалось, что у пациентов в группе препарата железа улучшились результаты пробы с шестиминутной ходьбой, что было первичной конечной точкой исследования, при этом дистанция увеличилась по сравнению с группой плацебо в среднем на 33 метра (p=0,002).
Эти различия сохранялись в течение одного года наблюдения и были единообразны во всех проанализированных подгруппах. Также, начиная с 24 недели, отмечались достоверные улучшения в отношении ряда вторичных конечных точек, в том числе класса по NYHA, общей оценки пациентом своего состояния, качества жизни и уровня утомляемости.
Ретроспективный анализ числа повторных госпитализаций в связи с усугублением СН также показал достоверное улучшение у получавших железо пациентов (отношение рисков 0,39, p=0,009).
CONFIRM-HF представляет собой уже второе проведенное в Европе исследование, показавшее, как и более раннее FAIR HF, улучшение функциональных результатов у пациентов с ХСН при коррекции железодефицита.
В настоящее время планируется проведение аналогичного исследования на Американском континенте, которое получит название IRONOUT. Несмотря на то, что все полученные на данным этапе данные по этой проблеме касаются лишь «мягких» конечных точек, а не заболеваемости и смертности пациентов с ХСН, повторное получение сходных результатов в двух различных рандомизированных исследованиях делает их достаточно правдоподобными.
Более того, авторы исследования считают, что полученные ими данные являются достаточным основанием для проведения в ближайшее время более крупного исследования, направленного на изучение эффективности коррекции железодефицита при СН в отношении «твердых» конечных точек.
В то же время уже в действующей в настоящей момент версии рекомендаций ESC по лечению острой и хронической сердечной недостаточности признается роль железодефицита как независимого фактора патогенеза ХСН и описано улучшение ряда функциональных параметров у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения внутривенными препаратами железа.
Их распространенность достигает половины всех пациентов с ХСН, хотя эти нарушения часто остаются нераспознанными.
Информация для пациентов: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Симптомы, лечение, профилактика.
На ежегодном Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были обнародованы результаты исследования CONFIRM HF, которое показало, что применение препаратов железа у пациентов с сердечной недостаточностью и железодефицитом улучшает функциональные возможности, уменьшает выраженность симптомов и повышает качество жизни больных. Одновременно исследование было опубликовано в журнале European Heart Journal.
К сведению: распространенность анемии у пациентов с сердечной недостаточностью находится в пределах от 4 до 55% [1]. В исследовании SOLVD, например, у 26% пациентов выявлен гематокрит менее 40%, у 4% пациентов уровень гематокрита был менее 35% [2]. В другом исследовании из 12065 пациентов с сердечной недостаточностью было выявлено 17% пациентов с анемией [3]. С увеличением тяжести ФК по NYHA на 1 ступень выявляемость анемии увеличивается на 9% и в IV ФК по NYHA ее выявляемость достигает уже 79% [4]. См. список литературы
В исследование было включено 304 пациента с ХСН II-III функционального класса по NYHA, фракцией выброса левого желудочка <45%, повышенными уровнями натрийуретического пептида и уровнем ферритина в сыворотке крови <100 нг/мл или от 100 до 300 нг/мл при насыщении трансферрина <20%.
У пациентов с ХСН нарушается диагностическая связь между уровнем сывороточного ферритина и железодефицита, т.е. при наличии железодефицита не выявляется снижение ферритина. В исследовании из 37 пациентов с тяжелой ХСН (средняя ФВ 22% класс III по NYHA) низкий ферритин был выявлен у 2 пациентов, в тоже время анализ костного мозга выявил анемию у 27 пациентов [11].
Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 на группы, которые в начале исследования и затем через 6, 12, 24 и 36 недель получали внутривенно препарат карбоксимальтозы железа или плацебо.
К сведению: по мнению авторов успешного исследования EFFECT-HF, можно сделать вывод о том, что пероральные препараты железа просто не работают при наличии сердечной недостаточности. Практически у всех этих пациентов имеется резистентность к железу, которая, по-видимому, опосредована гепсидином и, если железо не может проникнуть в организм, довольно сложно ожидать, что оно подействует. Подробнее
Через 24 недели оказалось, что у пациентов в группе препарата железа улучшились результаты пробы с шестиминутной ходьбой, что было первичной конечной точкой исследования, при этом дистанция увеличилась по сравнению с группой плацебо в среднем на 33 метра (p=0,002).
Эти различия сохранялись в течение одного года наблюдения и были единообразны во всех проанализированных подгруппах. Также, начиная с 24 недели, отмечались достоверные улучшения в отношении ряда вторичных конечных точек, в том числе класса по NYHA, общей оценки пациентом своего состояния, качества жизни и уровня утомляемости.
Многочисленные исследования [5, 6, 12, 8, 9, 15, 16] продемонстрировали что на фоне внутривенного введения препаратов железа фиксируется существенный регресс симптоматики ХСН как субъективный, так и объективный (например, улучшаются результаты шестиминутного теста). При этом, эффективность препаратов железа на завесила от уровня подъема гемоглобина. Показанием к назначению железа является документированный дефицит. Назначение железа без подтвержденного дефицита не дает каких либо преимуществ у пациентов с ХСН [18]
Ретроспективный анализ числа повторных госпитализаций в связи с усугублением СН также показал достоверное улучшение у получавших железо пациентов (отношение рисков 0,39, p=0,009).
CONFIRM-HF представляет собой уже второе проведенное в Европе исследование, показавшее, как и более раннее FAIR HF, улучшение функциональных результатов у пациентов с ХСН при коррекции железодефицита.
В настоящее время планируется проведение аналогичного исследования на Американском континенте, которое получит название IRONOUT. Несмотря на то, что все полученные на данным этапе данные по этой проблеме касаются лишь «мягких» конечных точек, а не заболеваемости и смертности пациентов с ХСН, повторное получение сходных результатов в двух различных рандомизированных исследованиях делает их достаточно правдоподобными.
Более того, авторы исследования считают, что полученные ими данные являются достаточным основанием для проведения в ближайшее время более крупного исследования, направленного на изучение эффективности коррекции железодефицита при СН в отношении «твердых» конечных точек.
ХСН и диагностика анемий. Диагностика анемии при хронической сердечной недостаточности включает следующие диагностические тесты
Полный анализ крови, включая эритроцитарные индексы, количество ретикулоцитов и оценку мазка периферической крови
Исследование обмена железа: сывороточное железо, ОЖСС или ЛЖСС, ферритин)
Почечная функция: креатинин, СКФ
C-реактивный белок и СОЭ (эти показатели позволяют оценить вклад воспаления в уровень ферритина)
сывороточные уровни витамина В12 и фолатов
В то же время уже в действующей в настоящей момент версии рекомендаций ESC по лечению острой и хронической сердечной недостаточности признается роль железодефицита как независимого фактора патогенеза ХСН и описано улучшение ряда функциональных параметров у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения внутривенными препаратами железа.
