СИОЗС у пациентов с ХСН и депрессией
Представлены результаты первого относительно крупного рандомизированного контролируемого исследования, оценивавшего долгосрочную эффективность и безопасность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). По его результатам между эсциталопрамом и плацебо не оказалось достоверных различий по клиническим конечным точкам.
Исследование «Смертность, заболеваемость и настроение у пациентов с сердечной недостаточностью и депрессией» (Mortality, Morbidity and Mood in Depressed Heart Failure Patients, MOOD-HF) включало в себя более 300 пациентов. Первичной конечной точкой были случаи незапланированной госпитализации по любой причине или смерти от всех причин; за 24 месяца наблюдения она наступила у 60% участников, которые получали СИОЗН эсциталопрам, и у 61% пациента в группе плацебо. Несмотря на то, что получавшие СИОЗН пациенты продемонстрировали через 12 недель лечения достоверное уменьшение выраженности депрессии, в группе плацебо степень положительной динамики была аналогичной.
Как прокомментировали эти данные авторы исследования, MOOD-HF не может служить обоснованием для применения эсциталопрама у этих пациентов. Тем не менее, его результаты заставляют предположить, что оптимальное ведение сердечной недостаточности, приводящее у облегчении симптомов этого состояния может также способствовать уменьшению сопутствующей депрессии.
Всего в исследование MOOD-HF были включены 372 взрослых пациента (средний возраст 62 года), имевших стабильную клинически выраженную ХСН (фракция выброса левого желудочка <45%) и клинически диагностированную депрессию. Диагноз депрессии опирался на оценку не менее 12 баллов по данным «Опросника здоровья пациента-9» (Patient Health Questionnaire 9, PHQ-9), при этом средняя исходная оценка составляла 15 баллов. Впоследствии диагноз подтверждался психиатром с использованием методики структурированного клинического интервью. В течение 2 недель после диагностического этапа все были случайным образом распределены в группы, которым наряду с лечением сердечной недостаточности назначался эсциталопрам в дозе до 20мг один раз в сутки (n=185, 76% мужчин; средняя суточная доза через 12 недель составляла 13,7мг) или соответствующее ему плацебо (n=187, 75% мужчин). Ни один из участников ранее не принимал СИОЗН или иные антидепрессанты, также ни у кого не было в анамнезе суицидальных попыток и тяжелых депрессивных эпизодов. Планировалось наблюдение в течение 24 месяцев, но в реальности средняя длительность участия в исследовании составила 18,4 месяца в группе эсциталопрама и 18,8 месяцев в группе плацебо.
Как уже говорилось выше, первичной конечной точкой была комбинация незапланированных госпитализаций в связи с любыми причинами или смертей; основной вторичной конечной точкой было снижение числа баллов по Шкале для оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS). Запланированные для анализа вторичные конечные точки также включали отдельные компоненты первичной конечной точки, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализации в связи с ХСН и параметры безопасности.
Результаты показали отсутствие значимых различий между группами лечения при анализе первичной конечной точки: она наступила у 116 человек, которые получали препарат, и у 119 пациентов на плацебо (отношение рисков [ОР] 0,99). Также не было различий ни по одному из отдельных компонентов первичной конечной точки. Оценка депрессии по данным MADRS через 12 недель достоверно снизилась, но в равной степени в обеих группах (в них наблюдалась динамика соответственно с 20,3 до 11,1 балла и с 21,4 до 12,6 баллов, P<0,001 в обоих случаях).
Кроме того, 46% участников, которые получали активный препарат и 48% из группы плацебо испытали связанные с лечением нежелательные явления за исключением госпитализаций и смертей; у соответственно 86% и 80% этих пациентов эти явления имели тяжелую степень.
Таким образом, эсциталопрам по сравнению с плацебо не давал улучшения ни со стороны комбинированной первичной конечной точки, ни со стороны депрессии. Были предложены следующие объяснения этого факта: ситуационная депрессия, например, после инфаркта миокарда, может иметь значительные отличия от эндогенной депрессии и других видов депрессивных расстройств, при которых СИОЗС продемонстрировали свою эффективность; точно также может различаться депрессия у пациентов мужского и женского пола. Кроме того, следует иметь в виду, что влияние депрессии на смертность имеет довольно сложный механизм. Определенное влияние на результаты мог также оказать тот факт, что в рамках исследования пациентам не проводилась психотерапия.
.
