Тромболизис у пациентов после хирургических вмешательств
Тромболитическая терапия может в значительной степени улучшить клинические исходы при остром ишемическом инсульте, но ее проведение противопоказано при наличии в анамнезе хирургических вмешательств в течение последних трех месяцев. До последнего времени существовало очень мало данных о тромболизисе у подобных пациентов, и вся информация ограничивалась описанием отдельных случаев.
У пациентов, которым в течение последних 90 дней было выполнено хирургическое вмешательство, и у которых впоследствии была проведена тромболитическая терапия по поводу острого инсульта, оказалась низкой общая частота кровотечений в зоне операции. Такие данные были получены в новом анализе регистровых данных, который был представлен на проходившей 17-19 апреля в г.Глазго (Шотландия) конференции Европейской организации по изучению инсульта (ESO). Это исследование стало фактически первой работой, в которой изучалось применение тромболитиков в пери- и послеоперационном периоде. Полученные результаты показывают, что тканевой активатор плазминогена (ТАП) может с достаточной степенью безопасности вводиться пациентам, которые недавно перенесли хирургические операции. Особенно обнадеживающими оказались результаты после малых оперативных вмешательств с низким риском кровотечений, а также у тех пациентов, которых оперировали более чем за 7 суток до тромболизиса.
Для своей работы коллектив исследователей использовал данные регистра проведения тромболизиса TEMPiS, в который вошли около 5000 пациентов с инсультом из юго-восточной Баварии, которым был проведен тромболизис с 2003г. Из этих пациентов 136 человек перенесли в общей сложности 138 хирургических вмешательств в пределах 90 дней перед введением тромболитика. Большинство вмешательств были проведены по ортопедическим и травматологическим показаниям (43 случая), еще 25 случаев касались абдоминальной хирургии и в 10 случаях имели место кардиохирургические вмешательства.
Что касалось сроков развития инсульта и, соответственно, введения ТАП, в 39 случаях операции проводились в пределах 7 дней до тромболизиса, а в остальных 99 случаях речь шла об интервале 8-90 дней. Среди операций 81 соответствовали критериям большого хирургического вмешательства с высоким риском кровотечений, а 57 были малыми операциями с низким геморрагическим риском.
При анализе результатов по безопасности оказалось, что было только 8 случаев (6%) образования гематом в зоне вмешательства. Кровотечения были более вероятны у пациентов после вмешательств в течение последних 7 дней (4 из 39 пациентов) по сравнению с операциями в более отдаленные сроки (4 из 99), а также после больших операций (6 из 81) по сравнению с малыми хирургическими вмешательствами (2 из 57).
В 5 из этих случаев оказалось достаточным компрессии области гематомы и пристального наблюдения. В остальных 3 случаях гематома была серьезной; все они произошли у пациентов после больших хирургических вмешательств. Одному пациенту потребовалась эвакуация подкожной гематомы через 4 дня после эмболэктомии из плечевой артерии. Второму пациенту потребовалась колоноскопия с клипированием источника кровотечения после резекции аденомы в этой области. Третьему пациенту потребовалась трансфузия эритроцитарной массы в связи с большим кровотечением через 9 дней после вертебропластики в поясничном отделе. Ни один из случаев гематомы в области операции не закончился смертью пациента, однако одна пациентка умерла от желудочного кровотечения. 72 днями ранее ей была выполнена эмболизация средней мозговой артерии, после чего у нее развилось субарахноидальное кровотечение, по поводу которого проводилось переливание эритроцитарной массы, и многочисленные другие осложнения. Смерть наступила через 6 дней после тромболизиса.
Что касается кровотечений за пределами области вмешательства, имели место 13 случаев внутримозговых кровоизлияний (все они были бессимптомными), в одном случае имело место снижение уровня гемоглобина, и еще 8 гематом образовались в не связанных с вмешательством зонах. Госпитальная летальность составила 8,2%, что в целом не отличалось от данных других регистров тромболизиса при остром ишемическом инсульте.
В целом, авторы работы отметили, что их удивила настолько низкая частота кровотечений: так, геморрагических осложнений не было в таких рискованных ситуациях, как через неделю после родов, через 3 дня после аппендэктомии и через 20 дней после аорто-коронарного шунтирования. Поэтому, в частности, они не считают, что при тромболизисе у хирургических пациентов целесообразно использовать уменьшенную дозу препарата.
Комментаторы исследования выразили озабоченность возможными проблемами с законом, поскольку на данный момент проведение тромболизиса у этой категории больных противопоказано. Тем не менее, авторы полагают, что этот метод может обсуждаться с пациентом или его родственниками, а также, возможно, с оперировавшим хирургом, в результате чего будет принято объединенное решение. При этом они согласны с тем, что, даже если в будущем рекомендации будут изменены, все равно останутся категории пациентов, у которых тромболизис будет противопоказан, например, вскоре после кардиохирургических вмешательств.
.
